膀胱陰道瘺診療的臨床分析(附87例報(bào)告)

唐松喜， 曹林升， 周輝良， 高銳， 呂夷松， 陳沁

關(guān)鍵詞:膀胱陰道瘺； 診療； 分析

作者單位: 福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院泌尿男科，福州350005

膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula, VVF)是泌尿外科最常見的獲得性尿瘺，給患者精神和心理帶來極大的痛苦，近年來發(fā)生率有上升的趨勢。筆者科室于1995年5月-2014年9月共收治VVF患者87例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1對象87例中，年齡中位數(shù)52歲(15~81歲)；病程中位數(shù)45月(3 d~46年)。病因分別為醫(yī)源性損傷63例，宮頸癌放療9例，骨盆骨折所致10例，分娩產(chǎn)傷5例。瘺的情況：位于兩側(cè)輸尿管開口周圍29例，膀胱三角區(qū)30例，膀胱頸部28例。瘺孔直徑0.3~4.3 cm。單發(fā)瘺口82例，≥2個(gè)瘺口5例。單純VVF 78例，伴輸尿管陰道瘺9例。所有患者均行尿道膀胱鏡檢查、膀胱灌注美蘭實(shí)驗(yàn)，經(jīng)陰道瘺口插管證實(shí)，并行靜脈尿路造影(intravenousurography，IVU)評價(jià)上尿路情況，發(fā)現(xiàn)8例患側(cè)腎積水、近端輸尿管擴(kuò)張，與膀胱連續(xù)性中斷，陰道內(nèi)見造影劑；行逆行尿路造影，輸尿管插管2~2.5 cm受阻，造影劑外溢至輸尿管外，1例術(shù)后證實(shí)為伴輸尿管陰道瘺者，術(shù)前IVU上尿路無梗阻征象，輸尿管與膀胱連續(xù)性存在。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備行尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，控制泌尿系統(tǒng)感染；術(shù)前3 d以1∶4碘伏溶液擦洗陰道，每日2次。

1.2.2治療方法

1.2.2.1保守治療對術(shù)后即時(shí)發(fā)現(xiàn)的瘺口≤2 mm的單純性VVF可留置導(dǎo)尿管3～4 周，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2.2手術(shù)治療(1)經(jīng)腹腔途徑：連續(xù)硬膜外或氣管內(nèi)插管麻醉，膀胱截石位，取下腹正中切口，逐層切開進(jìn)入腹腔和膀胱，暴露VVF口，經(jīng)腹分離膀胱三角區(qū)后方與陰道黏膜之間間隙，切除瘺口邊緣瘢痕至柔軟的組織為止。伴輸尿管瘺者，游離輸尿管，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端備輸尿管膀胱再植，用4-0可吸收線連續(xù)交錯(cuò)縫合膀胱肌層、黏膜和黏膜下肌層，取帶蒂網(wǎng)膜置于陰道黏膜下與膀胱瘺修補(bǔ)處并固定。術(shù)畢作膀胱造瘺，恥骨后引流，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，1∶4碘伏溶液低壓沖洗陰道，每日2次，3 d拔除引流管，2周拔除膀胱造瘺管。(2)恥骨上經(jīng)膀胱途徑：麻醉同前，膀胱截石位，取下腹正中切口，逐層切開進(jìn)入膀胱，經(jīng)陰道托起膀胱三角區(qū)，環(huán)形切除瘺孔，4-0可吸收線分別作陰道黏膜、膀胱肌層及其黏膜和黏膜下肌層連續(xù)交錯(cuò)縫合。行膀胱造瘺，術(shù)后處理同前。(3)經(jīng)陰道途徑：麻醉同前，俯臥位，下腹墊軟枕，臀高頭低，雙足下垂分開，呈蛙式，牽開大陰唇，暴露陰道，插入氣囊導(dǎo)尿管并往外牽拉以利暴露瘺口，切除瘺口邊緣瘢痕，4-0可吸收線作膀胱黏膜及肌層、陰道肌層及黏膜連續(xù)交錯(cuò)縫合。作膀胱造瘺，術(shù)后處理同前。

1.3隨訪術(shù)后隨訪包括有無尿瘺、尿失禁、排尿困難等，作尿常規(guī)、尿流率測定、CT尿路造影和膀胱尿道造影等。

1.4結(jié)果87例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3 d~124月，平均35.6月。77例一次手術(shù)成功，其中42例采用恥骨上經(jīng)膀胱途徑，修補(bǔ)成功37例；26采用經(jīng)陰道途徑，成功24例；19例采用經(jīng)腹腔途徑，成功16例。恥骨上經(jīng)膀胱途徑、經(jīng)陰道途徑及經(jīng)腹腔途徑的第1次手術(shù)成功率為88%，92%及84%(37/42，24/26，16/19)。10例術(shù)后仍有漏尿，其中8例為修復(fù)失敗，6例經(jīng)再次手術(shù)后成功，1例留置尿管3周后治愈，1例仍需手術(shù)；2例為術(shù)中遺漏，其中1例為VVF伴輸尿管陰道瘺，1例膀胱多發(fā)微小瘺，行二次修補(bǔ)均成功。5例術(shù)后雖無漏尿，但排尿困難，尿流率9～12 mL/s，平均10.7 mL/s，經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)后排尿通暢。一期修復(fù)8例，延期修復(fù)79例?！?次手術(shù)修復(fù)23例，19例曾在外院行經(jīng)陰道或腹腔修補(bǔ)手術(shù)。9例行輸尿管膀胱再植術(shù)，9例采用帶蒂大網(wǎng)膜為植入瓣，2例修復(fù)失敗者采用聯(lián)合經(jīng)腹和陰道途徑。

2討論

VVF的病因在不同國家并不相同。在發(fā)達(dá)國家，其主要原因是婦產(chǎn)科、泌尿外科或其他盆腔手術(shù)損傷膀胱所致，此外還包括腫瘤、盆腔放療、產(chǎn)科創(chuàng)傷等。在我國，隨著產(chǎn)科技術(shù)逐步提高，因分娩損傷所致逐漸減少，而婦科手術(shù)損傷有增加的趨勢，主要是因?yàn)殛幍罃喽烁浇l(fā)生膀胱損傷時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，由于膀胱和陰道壁組織電灼和縫扎導(dǎo)致組織壞死、感染、尿外滲，最終發(fā)展為尿瘺。

VVF常見主訴是持續(xù)陰道漏尿，漏尿量與瘺口大小及部位有關(guān)，位于膀胱頸部的微小瘺漏尿量較少。子宮切除術(shù)或其他手術(shù)造成的瘺，在拔除尿管時(shí)或1～3周后出現(xiàn)陰道漏尿，應(yīng)排除急迫性尿失禁或陰道分泌物等，行尿動(dòng)力學(xué)檢查或分泌物尿素和肌酐檢測等可鑒別。當(dāng)懷疑VVF時(shí)首先行尿道膀胱鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)大部分的瘺口，并可同時(shí)評估其大小、位置及與輸尿管口關(guān)系等，對擬定手術(shù)徑路具有重要意義，如既往有盆腔惡性腫瘤史，應(yīng)行活檢以評估腫瘤復(fù)發(fā)的可能。陳舊性瘺口邊緣光滑、凹陷似憩室，而非陳舊性則表現(xiàn)為局部水腫，難以窺見。故膀胱鏡下未發(fā)現(xiàn)瘺口，并不能排除瘺的可能，應(yīng)進(jìn)一步行經(jīng)陰道膀胱鏡檢查，并將柔軟導(dǎo)絲插入可疑瘺口，若在膀胱內(nèi)看到導(dǎo)絲就能證實(shí)瘺的確切位置。若仍無法確診，可行膀胱灌注美蘭實(shí)驗(yàn)觀察陰道紗布是否染色，該法是診斷VVF的重要手段。

本組遺漏2例，其中1例為膀胱多發(fā)微小瘺，另1例VVF伴輸尿管陰道瘺。分析其原因，其一是膀胱多發(fā)瘺特別是微小瘺時(shí)由于陰道內(nèi)液體不斷溢出，難以確認(rèn)瘺口具體數(shù)目及部位；其二是合并少見類型的輸尿管陰道瘺如輸尿管壁內(nèi)段受到損傷但連續(xù)性存在，由于抗返流機(jī)制障礙，尿液可經(jīng)輸尿管末段返流到陰道造成染色，而IVU示上尿路無積水時(shí)易被忽略。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)源VVF中>12%可能合并輸尿管損傷或輸尿管陰道瘺[1]。本組伴輸尿管陰道瘺9例(10.3%)，故美蘭實(shí)驗(yàn)陽性時(shí)不能只滿足于VVF的診斷，亦應(yīng)考慮合并輸尿管瘺的可能。筆者認(rèn)為，除了術(shù)前行IVU、逆行尿路造影或CT尿路造影排除外，術(shù)中在瘺修補(bǔ)后，應(yīng)靜脈注射利尿劑，若輸尿管口無噴尿，陰道溢液應(yīng)考慮輸尿管陰道瘺，經(jīng)陰道瘺口插管或探查該側(cè)輸尿管下段可證實(shí)。其次，可作注水美蘭試驗(yàn)，經(jīng)陰道觀察有無染色，如發(fā)現(xiàn)微小瘺口應(yīng)插入纖細(xì)軟導(dǎo)絲入膀胱以利尋找。

VVF確診后應(yīng)立即進(jìn)行治療，包括控制尿液外漏，修補(bǔ)瘺口，恢復(fù)泌尿、生殖道連續(xù)性。對于非陳舊性≤2 mm的單純VVF留置導(dǎo)尿管3~4 周可望治愈，本組1例為膀胱巨大瘺術(shù)后小瘺，留置尿管保守治療成功。Morita等報(bào)道用凝膠特性的纖維素制劑封堵瘺口成功[2]。這些保守方法適用于直徑≤2 mm或3 mm小瘺。保守治療失敗或瘺孔較大者應(yīng)行手術(shù)治療。為提高手術(shù)成功率，須考慮以下問題：手術(shù)時(shí)機(jī)、徑路、瘺口的處理、輔助性轉(zhuǎn)移瓣或移植物的應(yīng)用等。VVF的修補(bǔ)時(shí)機(jī)仍有爭議，主流觀點(diǎn)認(rèn)為修補(bǔ)待3~6月后進(jìn)行，可減輕局部組織炎癥水腫，易于分辨層次，縫合張力小。放療引起的瘺須6～12月后手術(shù)，這與放療所致的嚴(yán)重閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎以及血管減少有關(guān)。Cohen等認(rèn)為簡單、清潔的VVF可早期修補(bǔ)，其成功率>90%，與延期手術(shù)效果相當(dāng)[3]。本組8例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口并采用一期修補(bǔ)成功。筆者認(rèn)為一期修補(bǔ)術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，需充分考慮到其病因、瘺口狀況等，若術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的VVF，可立即手術(shù)，而對于一期及延期的手術(shù)效果比較還需今后進(jìn)一步的研究。

VVF的修復(fù)可經(jīng)腹腔、經(jīng)恥骨上膀胱和經(jīng)陰道等多種途徑進(jìn)行。采用何種途徑的決定因素不僅是瘺的大小、位置，而且取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。恥骨上經(jīng)膀胱途徑在直視下操作且暴露滿意，手術(shù)成功率高，但直徑>2 cm瘺口由于周圍瘢痕組織多，縫合張力高易造成修補(bǔ)失敗，本組5例失敗，其中4例為早期經(jīng)驗(yàn)不足，未行多層交錯(cuò)縫合，1例為術(shù)中遺漏；經(jīng)腹腔途徑優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野暴露充分，同時(shí)處理膀胱和輸尿管病變，并可取大網(wǎng)膜作為填充物，適用于瘺口大(>2 cm)、多次修補(bǔ)失敗及伴輸尿管瘺者，缺點(diǎn)是對腹腔臟器干擾較大，本組失敗3例，其中1例為膀胱巨大瘺，1例為化療致周圍組織條件較差患者，另1例為術(shù)中遺漏；經(jīng)陰道途徑適用于簡單、低位瘺，術(shù)中通過牽拉宮頸或氣囊導(dǎo)尿管使瘺口暴露直視下以利修補(bǔ)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，本組2例失敗，為曾行經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗患者，因伴有陰道狹窄，造成修補(bǔ)未成功。本組2例術(shù)后復(fù)發(fā)采用聯(lián)合經(jīng)腹腔及陰道途徑修補(bǔ)成功。采用聯(lián)合途徑修補(bǔ)視野暴露更為清楚，但創(chuàng)傷大，適合于復(fù)雜性、復(fù)發(fā)性瘺。徐月敏等闡述了不同的轉(zhuǎn)移瓣或移植物在泌尿生殖瘺的重要作用[4-5]，使用不同的輔助性轉(zhuǎn)移瓣或移植物可提高瘺修補(bǔ)的成功率，特別是在放射性瘺、產(chǎn)科瘺道、復(fù)雜性瘺等。本組9例采用帶蒂大網(wǎng)膜為植入瓣獲成功，縫合時(shí)采用多層交錯(cuò)縫合。合理使用不同的填充物實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療對于成功修補(bǔ)瘺道至關(guān)重要。茅夏娃等報(bào)道腹腔鏡修復(fù)VVF[6]，Miklos等系統(tǒng)回顧腹腔鏡及機(jī)器人輔助手術(shù)修補(bǔ)[7]，認(rèn)為該法具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快而且修補(bǔ)成功率與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)膬?yōu)點(diǎn)。隨著腹腔鏡及機(jī)器人輔助技術(shù)的發(fā)展，可為VVF的手術(shù)治療提供新的途徑。

本研究不足之處在于為單中心、回顧性研究，在病例選取上暫無法做到隨機(jī)、雙盲，而對療效的觀察今后仍需多中心、長時(shí)間、前瞻性的研究。本研究的意義在于診斷上必須重視VVF合并輸尿管陰道瘺、多發(fā)瘺的可能，并選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及時(shí)機(jī)，才能提高手術(shù)效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]Akman R Y,Sargin S,Ozdemir G,etal. Vesicovaginal and ureterovaginal fistulas: a review of 39 cases[J].IntUrolNephrol,1999,31(3):321-326.

[2]Morita T,Tokue A. Successful endoscopic closure of radiation induced vesicovaginal fistula with fibrin glue and bovine collagen[J].JUrol,1999,162(5):1689.

[3]Cohen B L,Gousse A E. Current techniques for vesicovaginal fistula repair: surgical pearls to optimize cure rate[J].CurrUrolRep,2007,8(5):413-418.

[4]Eilber K S,Kavaler E,Rodr guez L V. Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition[J].JUrol,2003,169(3):1033-1036.

[5]徐月敏,撒應(yīng)龍,傅強(qiáng), 等. 女性下尿路陰道瘺治療術(shù)式的選擇[J]. 中華泌尿外科雜志,2013,34(10):760-766.

[6]茅夏娃, 張大宏, 劉鋒, 等. 腹腔鏡下大網(wǎng)膜移位修補(bǔ)膀胱陰道瘺16例報(bào)告[J]. 中華泌尿外科雜志,2012,33(10):611-613.

[7]Miklos J R, Moore R D, Chinthakanan O. Laparoscopic and robotic assisted vesicovaginal fistula repair: a systematic review of the literature[J].JMinimInvasiveGynecol, 2015, 22(5):727-736.

(編輯:張慧茹)

通訊作者:曹林升. Email：113760147@qq.com

作者簡介:唐松喜(1979-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

收稿日期:2015-07-06

中圖分類號:R322.62； R322.63； R694.13； R713

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號:1672-4194(2015)05-0336-03