吳　東， 鄒耿森， 肖妍君， 楊　進， 黃文秀

經牙槽嵴頂上頜竇底骨塊內嵌提升術的臨床應用

吳東， 鄒耿森， 肖妍君， 楊進， 黃文秀

摘要:目的評價經牙槽嵴頂行上頜竇骨塊內嵌技術在上頜后牙區(qū)垂直骨高度不足時種植治療的應用及臨床療效。方法上頜后牙缺失患者34例，經牙槽嵴頂采用環(huán)形骨刀定位并制備窩洞，鉆至距上頜竇底約1～2 mm時，將內提升工具放入種植窩內輕輕敲擊預備窩洞后的柱狀骨塊，造成竇底皮質骨骨折。將骨塊內嵌，連同上頜竇底黏膜向上提升至所需要的高度，術中同期植入種植體，共49枚。術后4～6月后行種植體上部冠修復。術后、修復后定期復診，檢查上頜竇情況、種植體穩(wěn)定性、種植體周圍牙齦組織健康狀況，拍攝X線片評價骨高度。結果34例均未發(fā)生術后炎癥及種植體松動、脫落等，種植體周圍牙齦組織均無炎癥，術后4～6月影像資料示種植體與周圍組織已形成良好的骨性結合。缺牙區(qū)術前余留牙槽骨高度為5.2 mm(3.7～7.1 mm)，術后上頜竇竇底垂直骨增量為3.8 mm(2.0～6.9 mm)。隨訪觀察12月(3～24月)，臨床效果良好。對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論對于上頜后牙區(qū)垂直骨高度不足的病例，采用上頜竇骨塊內嵌提升技術，并同期植入種植體，可以有效提高上頜后牙區(qū)垂直骨高度，方法可靠，具有良好的短期療效，但長期療效尚需進一步觀察。

關鍵詞:上頜竇； 牙槽突； 牙種植； 牙種植體； 骨結合

作者單位: 福建醫(yī)科大學 附屬口腔醫(yī)院種植科，福州350002

在口腔種植外科手術中，上頜后牙區(qū)常常因牙槽骨萎縮、上頜竇氣化等原因導致余留牙槽骨高度(residual bone height，RBH)不足而無法進行常規(guī)的種植治療。Kopecka等研究發(fā)現(xiàn)，上頜第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙區(qū)的平均余留牙槽骨高度(mean residual bone height，mRBH)分別為(5.9±2.5)，(3.3±2.2)，(4.5±2.4)mm，其中RBH不足5 mm者所占比例分別為31.6%，73.1%和54.2%[1]。RBH不足、上頜竇后牙區(qū)的解剖學因素等，都增加了上頜后牙區(qū)種植修復的難度。研究表明，上頜竇底提升術是解決這一問題的有效方法之一，其成功率較高[2-3]。

目前臨床上使用最廣泛的經牙槽嵴頂上頜竇底提升法主要為沖頂式上頜竇底提升技術[4]。但隨著種植技術的不斷發(fā)展，已有越來越多的新器械、新方法應用于上頜竇底提升術[5-9]。上頜竇骨塊內嵌提升術也是經牙槽嵴頂上頜竇底提升術常見的手術方式之一。此手術方式是利用環(huán)形骨刀制備窩洞，鉆至距上頜竇底約1～2 mm時，使用內提升器械輕輕敲擊預備種植窩后的柱狀骨塊，造成竇底皮質骨骨折，連同上頜竇底黏膜向上提升至所需的高度，然后植入種植體[10]。2013-2014年，筆者對上頜后牙區(qū)RBH不足的合適患者，采用經牙槽嵴頂行上頜竇骨塊內嵌提升術，同期植入種植體，經短期臨床觀察，其效果確切，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1對象上頜后牙區(qū)缺失患者34例，男性22例，女性12例，年齡中位數(shù)49.8歲(20～73歲)。納入標準：(1)無系統(tǒng)性疾病以及其他種植手術禁忌證者;(2)上頜第二前磨牙或磨牙缺失或牙列缺失;(3)上頜竇無明顯炎癥;(4)頜齦距離>4 mm;(5)無不良口腔衛(wèi)生習慣;(6)術前均已簽署種植手術知情同意書。排除標準：(1)有系統(tǒng)性疾病或其他種植手術禁忌證者;(2)上頜后牙區(qū)竇嵴距<2 mm；(3)牙槽嵴寬度<5 mm；(4)中重度牙周炎未得到良好控制，局部存在炎癥者；(5)嚴重磨牙癥者；(6)煙酒嗜好者，吸煙量超過20支/天;(7)嚴重口腔衛(wèi)生不良者;(8)有口腔頜面部放療、化療史。

1.2方法

1.2.1主要材料種植系統(tǒng)(瑞士Straumann；德國Bego；美國Bicon)，Bio-Oss人工骨粉(瑞士蓋氏制藥有限公司)。

1.2.2影像學檢查術前拍攝數(shù)字化曲面斷層片或錐形束CT(CBCT)，測量并計算缺牙區(qū)上頜竇底距牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x。34例中，15例19個植入位點的RBH為3.7～5.0 mm,19例30個植入位點的RBH為5.1～7.1 mm。術后當天進行相應的影像學檢查，測量并計算上頜竇竇底垂直骨增量。對術前后的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)進行配對t檢驗。在完成上部修復后隨訪觀察3～24月，并進行相應的影像學檢查，測量并計算種植體周圍牙槽骨垂直吸收量。

1.2.3手術方法常規(guī)消毒、鋪巾，術區(qū)局部浸潤麻醉下，沿牙槽嵴頂切開，翻瓣，充分暴露牙槽嵴。先使用與待植入的種植體直徑相匹配的環(huán)形骨刀定位并制備窩洞，骨質疏松時可配合使用骨擠壓。然后根據(jù)術前竇嵴距測量數(shù)據(jù)，鉆至距上頜竇底約1～2 mm時，將內提升工具放入種植窩內，輕輕敲擊預備窩洞后的柱狀骨塊，造成竇底皮質骨骨折，使其連同上頜竇底黏膜向上提升至所需要的高度。最后在確認鼻通氣實驗為陰性后，植入其相應尺寸的種植體，必要時連接竇提升基臺，防止種植體進入上頜竇內。修整牙齦后，黏骨膜瓣拉攏對位縫合。

1.2.4修復過程術后4～6月后行影像學檢查，在種植體與牙槽骨之間已形成良好骨結合的情況下，行種植二期手術后進行種植義齒永久修復。在完成修復后3，6，12，24月定期復診，繼續(xù)進行追蹤觀察。

1.2.5觀察內容主要觀察內容參考Cochran等的種植體存留率使用標準[11]，包括：(1)患者的主觀感覺，如疼痛、不適感及使用情況等；(2)臨床檢查種植體有無動度；(3)種植體周圍軟組織有無紅腫、異常分泌物、瘺管等，種植體周有無持續(xù)感染；(4)X線檢查種植體周圍有無連續(xù)的透射陰影。

2結果

2.1一般情況34例患者缺牙區(qū)mRBH為6.5 mm(3.7～8.1 mm)，采用上頜竇骨塊內嵌技術同期植入種植體共49枚。所有患者術中均未發(fā)生上頜竇黏膜穿孔，術后影像資料示上頜竇竇底垂直骨增量為3.8 mm(2～6.9 mm)。對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。7～10 d后拆線，患者口腔衛(wèi)生狀況良好，未發(fā)現(xiàn)明顯的上頜竇感染癥狀，種植體無松動、初期穩(wěn)定性良好，種植體周圍軟組織健康無紅腫，切口一期愈合。

34例均在種植術后4～6月完成種植義齒修復。修復前檢查種植體穩(wěn)定無松動，種植體周圍軟組織情況良好，影像資料示種植體均與牙槽骨形成了良好的骨性結合，上頜竇無炎癥，周圍牙槽骨無陰影。在完成上部修復后的3～24月隨訪觀察期內，發(fā)現(xiàn)種植義齒穩(wěn)定無松動，能行使正常的咀嚼功能，影像資料示種植體周圍牙槽骨垂直吸收(1±0.3)mm，未發(fā)生上頜竇炎癥。觀察期內種植體存留率為100%。

2.2典型病例患者，男性，52歲，27牙缺失8月，CBCT示27牙RBH約為4.4 mm，可用骨寬度約為12.1 mm，上頜竇無炎癥。于27牙位采用上頜竇骨塊內嵌技術進行上頜竇底提升，術中上頜竇底未穿孔，予同期植入Bicon種植體6.0 mm×8 mm 1枚。手術當天行CBCT檢查，示27牙位上頜竇底提升高度約為4.3 mm。7 d后拆線，患者口腔衛(wèi)生良好，未發(fā)現(xiàn)明顯的上頜竇感染癥狀，臨床檢查種植體無松動，種植體周圍軟組織健康無紅腫，切口一期愈合。術后6月復診，種植體穩(wěn)定無松動，種植體周圍軟組織情況良好，影像資料示種植體與牙槽骨已形成良好的骨結合，上頜竇無炎癥，周圍牙槽骨無陰影。予行27牙種植體上部冠修復，完成后的3，6，12，24月隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)種植義齒穩(wěn)定無松動，能行使正常的咀嚼功能，影像資料示種植體周圍牙槽骨無陰影，未發(fā)生上頜竇炎癥，患者滿意(圖1)。

A：術前；B：術后當天；C：修復后24月.圖1　患者術前、術后及修復后24月曲面斷層片F(xiàn)ig 1　The panoramic radiograph of patients with preoperative and postoperative and restoration after 24 months

3討論

3.1經牙槽嵴頂上頜竇底提升技術臨床應用中，上頜竇側壁開窗法與經牙槽嵴頂上頜竇底提升法，2種手術方法各有其自身的優(yōu)缺點及適應證。上頜竇側壁開窗法可在直視下進行操作，提升的高度和范圍充分、準確，可靠性高，但其創(chuàng)傷也較大，術后疼痛腫脹明顯，增加了患者的不適；經牙槽嵴頂上頜竇底提升法雖然是在盲探下操作，提升范圍和高度也有限，但其創(chuàng)傷小，手術時間短，操作較簡單，且術后反應小、恢復快，所以更容易為醫(yī)師和患者所接受。

3.2上頜竇骨塊內嵌提升術及其優(yōu)點上頜竇骨塊內嵌提升術是在上頜后牙術區(qū)利用環(huán)形骨刀制備種植窩洞，鉆至距離上頜竇底約1～2 mm時，使用內提升器械手動輕輕敲擊預備種植窩后的柱狀骨塊，造成竇底皮質骨骨折，骨塊連同上頜竇底黏膜向上提升至所需的高度，然后植入種植體。

上頜竇骨塊內嵌提升術與傳統(tǒng)的沖頂式上頜竇內提升術相比，具有以下優(yōu)點：(1)手術創(chuàng)傷小，操作簡便，且能避免骨擠壓時的反復敲擊給患者造成的恐懼感與不適感；(2)術后患者恢復更快；(3)最大限度地保留了種植位點處的自體骨，減少了骨替代材料的使用，節(jié)約了患者的手術費用；(4)種植體根方的骨塊尚未與上頜竇底黏膜剝離，保證了良好的血供，有利于新骨的形成和改建；(5)內嵌的骨塊形成了帳篷效應，為新骨的形成提供了空間，有利于骨結合的形成[12-15]。

3.3上頜竇骨塊內嵌提升術的解剖生理學基礎及注意事項上頜竇骨塊內嵌提升術的解剖生理學基礎主要有以下幾點：(1)內嵌的骨塊位于種植體根尖處，形成了帳篷效應，為新骨的形成提供了空間，并提供成骨來源，促進了骨整合的形成，具有一定的骨引導作用空間；(2)上頜竇頰側壁與舌側壁間的距離大約為6～10 mm，若竇腔的頰舌側寬度較窄，種植體就可與骨壁充分接觸，增加了種植體的初期穩(wěn)定性；若竇腔的頰舌側寬度較大，則種植體與骨壁間隙較大，此時可植入的骨替代材料，以促進成骨。這同樣適用于近遠中方向；(3)上頜竇竇腔解剖形態(tài)的差異是影響種植體初期穩(wěn)定性大小的關鍵因素之一，這些變異可能會增加上頜竇側壁開窗法的難度，但卻為該骨塊內嵌技術創(chuàng)造了優(yōu)勢。狹窄的內外壁間間隙、竇間隔的存在等都可增加骨塊內嵌的穩(wěn)定性，利于骨整合的形成，提高種植修復的成功率[12-13]。

上頜竇骨塊內嵌提升術操作雖然簡便，但對醫(yī)師的操作技術要求較高，術者手法應盡量輕柔，并注意以下事項：(1)術中動作要輕且慢，保證竇底黏膜不被破壞；(2)用于預備種植窩的環(huán)形骨刀的直徑必須與待植入的種植體直徑相匹配，且要精確控制環(huán)形骨刀的預備深度，與上頜竇底的距離不能小于1 mm，防止上頜竇底黏膜的破裂以及骨塊內嵌的剝離脫落，保證其血供；(3)內嵌的骨塊表面應盡可能平整，以利于敲擊力量的集中，必要時也可用成形鉆進行修整；(4)在進行提升時只需將骨塊輕輕往上敲擊即可，不一定要敲擊至種植深度，術中也可用小器械分離竇底黏膜，使種植體植入時到達所需的深度；(5)條件較好時也可不植入骨替代材料，若需植骨，則可采用備洞過程中收集的自體骨屑或細顆粒骨粉[12-13]。

本組資料中，34例患者均無上頜竇穿孔、炎癥及種植體松動、脫落等發(fā)生，種植體周圍軟組織均無炎癥，影像資料示種植體與周圍牙槽骨均已形成良好的骨性結合。術后上頜竇竇底垂直骨增量為3.8 mm(2～6.9 mm)，經過12月(3～24月)的隨訪觀察，其臨床效果良好。

綜上所述，對于上頜后牙區(qū)垂直骨高度不足的病例，采用上頜竇骨塊內嵌提升技術，并同期植入種植體的方法可靠，具有良好的短期療效，但長期療效尚需進一步觀察。

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(編輯：何佳鳳)

The Clinical Effect of the Inlay Osteotome Sinus Augmentation

Technique for Sinus Floor Elevation

WU Dong, ZOU Gengsen, XIAO Yanjun, YANG Jin, HUANG Wenxiu

Department of Implant Dentistry, The Affiliated Stomatological Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350002, China

ABSTRACT:ObjectiveTo study the Inlay Osteotome Sinus Augmentation Technique of floor elevation combined with simultaneous implant placement in treatment of posterior maxilla subject to insufficient bone height, as well as to evaluate the technique’s clinical effect．MethodsForty-nine implants were installed in 34 patients in the severely atrophic posterior maxilla immediately after sinus floor elevation.The Inlay Osteotome Sinus Augmentation Technique using a trephine was applied in the operation.With the purpose of bite training and soft tissue reforming, the final prostheses were fixed after 4～6 months.The stability and osseointegration of the implants were clinically evaluated, also the bone height gain around the implants was measured by X-rays.ResultsThe survival rate was 100% during the study period with this procedure.Each of the implants, loaded without pain or any subjective sensation, was clinically stable.No implants had detectable sinus membrane perforation during operation.The mean residual bone height adjacent to or beneath the sinus was 5.2 mm, ranging from 3.7 to 7.1 mm.The radiographic results demonstrated that the bone height gain was 3.8 mm(2.0～6.9 mm)after the surgery.Statistical analysis was carried out on the measurements, and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionBased on the results and within the limits of the present study, implant placement in conjunction with the Inlay Osteotome Sinus Augmentation Technique may yield predictable short-term clinical results for edentulous posterior maxillary region.Besides, from the clinical point of view, these techniques may simplify treatment in the posterior.However, long-term clinical results is needed from further observation.

KEY WORDS:maxillary sinus; alveolar process; dental implantation; dental implants; synostosis

通訊作者:黃文秀． Email:hwx706@yahoo.com.cn

作者簡介:吳東(1966-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士

基金項目:福建省科技廳重點項目(2013Y0039)

收稿日期:2015-08-06

中圖分類號:R322.31；R322.41；R619；R782.1；R782.12

文獻標志碼:A

文章編號:1672-4194(2015)05-0322-04