邱　宇， 林李嵩， 施　斌， 朱小峰， 黃　立， 黃　躍， 廖云陽

分葉股前外側(cè)皮瓣在口腔頜面部缺損中的修復(fù)應(yīng)用

邱宇， 林李嵩， 施斌， 朱小峰， 黃立， 黃躍， 廖云陽

摘要:目的評價一蒂多島的分葉股前外側(cè)皮瓣在頭頸部惡性腫瘤術(shù)后復(fù)雜缺損修復(fù)中的應(yīng)用價值。方法2009年8月-2015年6月，應(yīng)用以旋股外側(cè)動脈降支為蒂部的一蒂多島的分葉股前外側(cè)皮瓣一期修復(fù)頭頸部惡性腫瘤術(shù)后復(fù)雜缺損44例，分析分葉股前外側(cè)皮瓣在復(fù)雜缺損修復(fù)中的優(yōu)勢及手術(shù)難點。結(jié)果42例患者皮瓣成活，術(shù)后缺損重建區(qū)的形態(tài)及其功能均令人滿意；供區(qū)無明顯后遺癥。結(jié)論股前外側(cè)皮瓣因其組織結(jié)構(gòu)的多樣性和豐富的旋股外側(cè)血管穿支，在復(fù)雜的頭頸部軟組織缺損重建中較其他單一的皮瓣具有較明顯的優(yōu)勢，是一種可靠的、多能的修復(fù)皮瓣。

關(guān)鍵詞:外科皮瓣； 頭頸部腫瘤； 修復(fù)外科手術(shù)； 手術(shù)后期間

作者單位: 福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科，福建醫(yī)科大學(xué) 面部整復(fù)與重建研究室，福州350005

頭頸部中晚期惡性腫瘤切除后，臨床醫(yī)師常面臨復(fù)雜、大范圍的缺損，缺損常涉及口腔、面部、顱底、皮膚等多部位、多組織的復(fù)合缺損。傳統(tǒng)的修復(fù)方式常應(yīng)用單一皮瓣如鄰近軟組織瓣、前臂皮瓣或胸大肌肌皮瓣等，但此類涉及不同部位、不同組織的復(fù)合缺損，常需制備不同皮瓣以滿足充填及外形的需要，這樣就大大增加了手術(shù)難度及失敗風(fēng)險。臨床醫(yī)師迫切需要一種更加靈活且多用途的修復(fù)手段。穿支皮瓣的出現(xiàn)給修復(fù)重建外科醫(yī)師帶來了新的希望。Fujino于1967年首次提出了穿支皮瓣的概念，國內(nèi)徐達(dá)傳于1984年報道了股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)研究，1993年日本學(xué)者Koshima等首次介紹了股前外側(cè)皮瓣在頭頸腫瘤缺損修復(fù)中的應(yīng)用，隨后該皮瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用越來越廣泛[1-2]。2009年8月-2015年6月，筆者科室利用股前外側(cè)皮瓣多樣的組織結(jié)構(gòu)和豐富的旋股外血管穿支，修復(fù)頭頸部惡性腫瘤術(shù)后的復(fù)雜缺損44例，在恢復(fù)組織的外形和功能上均取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象口腔頜面部惡性腫瘤患者44例，男性30例，女性14例，年齡(46±2)歲(21～75歲)。所有病例根據(jù)UICC2002臨床分期均為T4以上，均涉及2個以上解剖單位，其中舌口底惡性腫瘤25例，頰部及口咽惡性腫瘤4例，腭部及咽旁惡性腫瘤6例，上頜惡性腫瘤累及眶底、顱底5例，面部復(fù)發(fā)性惡性腫瘤4例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備與設(shè)計術(shù)前使用彩色多普勒超聲探測并標(biāo)記皮瓣穿支位置，檢查時患者采取仰臥位，取皮瓣側(cè)臀部墊折疊中單，以保持和術(shù)中相同體位，同時將標(biāo)準(zhǔn)的A、B及C點也予以體表標(biāo)記，作為術(shù)中參考。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)分上下組同時進(jìn)行，一組手術(shù)人員行頭頸部腫瘤術(shù)區(qū)手術(shù)，另一組手術(shù)人員于患者左下肢股部制備股前外側(cè)皮瓣。腫瘤手術(shù)組常規(guī)保留頜外動脈或甲狀腺上動脈，頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈分支備血管吻合。皮瓣制備組待腫瘤手術(shù)組確定大致缺損范圍后即可開始手術(shù)，首先根據(jù)常規(guī)股前外側(cè)皮瓣體表定位標(biāo)志，結(jié)合術(shù)前彩色多普勒超聲定位點確定大致供區(qū)，設(shè)計大“S”形切口(圖1)。切口的下半部分設(shè)計于股直肌表面，弧度向內(nèi)側(cè)，切開皮膚及皮下組織，在闊筋膜深面、肌膜淺面由內(nèi)向外直視下解剖探查穿支血管，重點注意標(biāo)準(zhǔn)穿支區(qū)域及B超定位區(qū)域，首先確定皮膚穿支，根據(jù)皮膚穿支的實際位置重新調(diào)整復(fù)合皮瓣設(shè)計，然后根據(jù)術(shù)區(qū)皮膚缺損大小，設(shè)計切取一葉股前外側(cè)皮瓣，如有多條穿支，則可根據(jù)術(shù)區(qū)重建需要，利用多條穿支設(shè)計多塊皮瓣。如另需一葉肌肉瓣充填缺損，可根據(jù)缺損大小及部位設(shè)計此葉肌肉組織瓣的大致位置，在此位置探查尋及相應(yīng)支配穿支血管，隨后逆行解剖前述皮瓣血管，注意肌肉內(nèi)穿支血管的走行方向，尋及一支朝向所需肌肉瓣之穿支血管，即可順此穿支解剖，切取此葉肌肉瓣，此時即制備完成雙葉肌皮瓣，可依此法制備三葉或四葉肌皮瓣(圖2)。爾后循各穿支血管自遠(yuǎn)中向近中逆行解剖，直至蒂部血管完全暴露(圖3)，分離蒂部至足夠長度，予斷蒂后移至術(shù)區(qū)，與受區(qū)血管吻合后，將分葉皮瓣擺放至恰當(dāng)位置重建頭頸部缺損，腿部切口予減張后縫合。

圖1　設(shè)計“S”形切口Fig 1　Design of the anterolateral thigh flap

圖2　一蒂雙島的股前外側(cè)肌皮瓣Fig 2　Harvesting the flap based on different perforators which were from the same vascular source

圖3　解剖分離血管蒂Fig 3　Intraoperative photo to demonstrate the descending branch of the lateral circumflex femoral artery

2結(jié)果

44例中，42例皮瓣均存活，2例皮瓣血管危象，后改其他救治性皮瓣修復(fù)?；颊邔πg(shù)后術(shù)區(qū)外觀基本滿意，涉及舌口底復(fù)合性缺損重建者，術(shù)后受區(qū)外觀基本對稱，舌形態(tài)豐滿，舌尖形態(tài)及舌緣外形圓滑，術(shù)后長時間隨訪，皮瓣未出現(xiàn)明顯萎縮，舌體上抬輕度受限，左右向運動稍偏患側(cè)，語音較為清晰，吞咽功能基本正常，患者對外形及功能均感滿意(圖4A)；涉及軟腭、咽旁及頰部等復(fù)合缺損重建者，面部外形和張口度均令患者滿意，皮瓣不顯臃腫，與相鄰組織過渡平緩，張口度無明顯受限，患者飲食基本正常，無口鼻瘺或吞咽困難表現(xiàn)(圖4B)；設(shè)計上頜骨顱底患者重建術(shù)后面部外形基本對稱，無復(fù)視等表現(xiàn)(圖4C)，但由于重力牽拉影響，部分上頜骨區(qū)重建患者出現(xiàn)下瞼外翻表現(xiàn)，還有部分男性患者，重建皮瓣上可見體毛生長，患者可自行清理，對生活無明顯影響。

A：舌口底癌術(shù)后，舌形態(tài)豐滿；B：軟腭口咽癌；C：上頜惡性腫瘤.圖4　患者術(shù)后2周外觀Fig 4　The appearance of the face at 2 weeks after operation of patients

3討論

隨著生活水平的日益提高，口腔頜面部惡性腫瘤患者已不僅僅滿足于術(shù)區(qū)的簡單修補(bǔ)，對術(shù)后生活質(zhì)量(包括外形、功能等)的要求越來越高，這給臨床醫(yī)師帶來了更多的挑戰(zhàn)。目前對于舌、頰等單一解剖單位的缺損，傳統(tǒng)修復(fù)手段(如局部組織瓣、前臂皮瓣或胸大肌皮瓣)已很成熟，但對于涉及不同部位、不同組織結(jié)構(gòu)的口腔頜面部復(fù)雜缺損，上述的修復(fù)手段卻無法實現(xiàn)，無論在皮瓣供區(qū)還是受區(qū)，其術(shù)后的外形和功能都存在缺陷[3-5]。

股前外側(cè)皮瓣屬于穿支皮瓣，可根據(jù)需要制備成肌皮瓣、筋膜皮瓣、皮下瓣、脂肪筋膜瓣及薄形皮瓣，由于其組織結(jié)構(gòu)的多樣性，有學(xué)者認(rèn)為其在頭面部缺損的修復(fù)中幾乎是“萬能”的[6-8]。在臨床中，筆者利用股前外側(cè)皮瓣的這種特性，針對不同的組織缺損設(shè)計皮瓣。對于軟腭、口咽或頰部等單一結(jié)構(gòu)的缺損，予股前外側(cè)皮瓣修復(fù)時，在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)皮瓣太厚，可修去部分皮下脂肪，制備成薄型皮瓣修復(fù)缺損；對于復(fù)雜的口內(nèi)外洞穿性缺損，傳統(tǒng)的修復(fù)手段，無論是單塊或是2塊皮瓣修復(fù)，手術(shù)時間都較長，術(shù)后外形也過于臃腫，筆者利用股前外側(cè)皮瓣的闊筋膜重建口內(nèi)黏膜，皮瓣重建皮膚，在外形和功能上都取得良好效果。同樣，在軟腭癌術(shù)后洞穿缺損的修復(fù)中，傳統(tǒng)的前臂皮瓣折疊修復(fù)術(shù)后效果不盡理想，筆者采用薄型股前外側(cè)皮瓣，利用闊筋膜作為鼻腔側(cè)面修復(fù)，皮瓣重建軟腭面，患者術(shù)后的局部外形和功能均獲得很好的效果。還有學(xué)者報道，利用股前外側(cè)皮瓣的闊筋膜部分修補(bǔ)顱底區(qū)的硬腦膜組織，也取得令人滿意的效果[9-10]。

在臨床實踐中，股前外側(cè)皮瓣不僅組織結(jié)構(gòu)多樣，而且具有豐富的穿支血管，可設(shè)計為一套血管帶多塊組織的一蒂多島分葉皮瓣，進(jìn)行復(fù)雜的大型缺損的重建，靈活性優(yōu)于其他皮瓣，解決了傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)此類缺損后局部結(jié)構(gòu)臃腫的問題，可做到立體修復(fù)。如晚期舌癌術(shù)后的舌口底缺損，利用皮島重建舌口底黏膜，而口底區(qū)缺損則用股外側(cè)皮瓣修復(fù)。在上頜惡性腫瘤向上累及眶底及顱底的病例中，可制備一蒂多島皮瓣，用肌肉部分填塞上頜及顱底的缺損區(qū)，皮瓣則用于重建腭部黏膜，術(shù)后無論是外形還是功能均滿意?；谝陨辖Y(jié)構(gòu)和血管的特點，股前外側(cè)皮瓣能夠滿足不同組織和不同部位缺損重建的需要，臨床運用較其他皮瓣靈活，基本上滿足了頭面部受區(qū)復(fù)雜缺損修復(fù)上外形和功能兼顧的需要。

分葉型股前外側(cè)皮瓣重建頭面部復(fù)雜缺損時，也存在一些不足。首先，分葉型股前外側(cè)皮瓣由于提供大量的組織重建缺損，皮瓣組織量較大，移植后患者坐位或直立位時其受重力影響較為明顯，影響術(shù)后外觀，如下瞼外翻等，還易在不同的組織間形成腔隙，若引流不暢，易造成術(shù)后感染。筆者的經(jīng)驗是，在此類皮瓣重建中，要特別注意肌肉或筋膜組織的附著懸吊，盡可能減少重力導(dǎo)致的術(shù)后組織下垂。其次，在涉及口咽部或磨牙后區(qū)等復(fù)雜結(jié)構(gòu)的缺損重建中，術(shù)后由于局部過于臃腫，可能影響外形及呼吸吞咽功能，可在保護(hù)血管穿支的前提下，修薄皮瓣，將多余的皮下組織修去。但也有學(xué)者認(rèn)為，將皮瓣修薄可能破壞皮下血管網(wǎng)，容易造成皮瓣的壞死，主張二期修薄皮瓣[11]。筆者認(rèn)為，在保護(hù)穿支周圍至少2 cm組織的情況下，術(shù)后發(fā)生皮瓣血管危象的可能性就會減少。此外，股前外側(cè)皮瓣穿支血管存在變異的可能[12]，特別是復(fù)雜缺損修復(fù)中，需要制備多個穿支肌皮島。盡管術(shù)前有彩色多普勒超聲定位，準(zhǔn)確性較高[13]，但也有研究表明，不同設(shè)備和皮下脂肪厚度都可能使彩超定位的結(jié)果和臨床實際存在差距，有時甚至可能產(chǎn)生誤導(dǎo)，對術(shù)者的手術(shù)技巧和心理素質(zhì)有著更高的要求，對于反復(fù)探查仍未在常規(guī)部位發(fā)現(xiàn)穿支者，可將皮瓣內(nèi)側(cè)切口向上延長，于上方及切口內(nèi)側(cè)探查是否為高位肌皮、橫支或內(nèi)側(cè)支血管供血，其中股前內(nèi)側(cè)支血管較為恒定且不涉及新的切口，為理想的補(bǔ)救皮瓣[14-16]。如果術(shù)前能采用CT血管成像技術(shù)，三維立體重建穿支血管走行并于體表定位，則更為準(zhǔn)確[7]，有利于年輕醫(yī)師操作。在制備一蒂多島的分葉股前外側(cè)皮瓣時，有時可發(fā)現(xiàn)各分葉瓣穿支血管蒂相對細(xì)小，容易因牽拉扭曲而發(fā)生血管痙攣，進(jìn)而出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的血管栓塞。因此，在設(shè)計分葉皮瓣之初，應(yīng)根據(jù)不同的缺損部位預(yù)先設(shè)計血管蒂位置，在制備好皮瓣從供區(qū)轉(zhuǎn)移至術(shù)區(qū)以及在擺放肌皮瓣時，也都應(yīng)注意血管蒂擺放及扭轉(zhuǎn)的問題。本組2例失敗病例均發(fā)生在開展股前外側(cè)皮瓣的初期，對血管走行及細(xì)小的血管穿支考慮不足，分別在術(shù)后56，96 h出現(xiàn)靜脈危象，導(dǎo)致皮瓣壞死，局部探查證實，均可能與血管蒂不同程度的扭轉(zhuǎn)有關(guān)。為此，筆者采取以下措施：(1)制備血管蒂時多帶些周圍組織，以辨別血管是否扭轉(zhuǎn)；(2)將皮瓣由供區(qū)轉(zhuǎn)移至術(shù)區(qū)前，宜將濕潤的明膠海綿置于血管蒂及穿支的背側(cè)，以防止血管蒂部扭轉(zhuǎn)。在頭面部缺損重建的應(yīng)用中，股前外側(cè)皮瓣供區(qū)大部分情況下可以直接拉攏縫合，少部分需要植皮。在臨床中，部分患者出現(xiàn)術(shù)后皮瓣供區(qū)活動疼痛等不適，可能與術(shù)中解剖血管蒂部時損傷股外側(cè)肌有關(guān)；部分患者出現(xiàn)供區(qū)皮膚感覺異常，可能與術(shù)中損傷和血管蒂伴行的股外側(cè)皮神經(jīng)有關(guān)，提示術(shù)中解剖血管蒂時，應(yīng)注意保護(hù)周圍組織，盡量減少對周圍組織的損傷。

綜上所述，在口腔頜面部復(fù)雜缺損的修復(fù)重建中，分葉型股前外側(cè)皮瓣較其他皮瓣的運用更為靈活，在術(shù)者熟悉局部解剖、熟練掌握皮瓣制備技術(shù)后，其優(yōu)勢就能充分發(fā)揮。一蒂多島的分葉型股前外側(cè)皮瓣可被設(shè)計成各種類型組織瓣，滿足不同軟組織缺損重建的需要，同時修復(fù)不同部位的缺損，在功能及美學(xué)效果上都明顯優(yōu)于其他皮瓣，能更好地恢復(fù)口腔結(jié)構(gòu)的形態(tài)及其生理功能，符合當(dāng)前患者對功能和美觀越來越高的要求。股前外側(cè)皮瓣可以作為口腔頜面部復(fù)雜缺損修復(fù)的首選皮瓣，應(yīng)用前景廣泛。

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(編輯：何佳鳳)

The Ramified Musculocutaneous Flaps of Anterolateral Thigh Flap

for Reconstruction of Complicated Oral and Maxillofacial Defects

QIU Yu, LIN Lisong, SHI Bin, ZHU Xiaofeng, HUANG Li, HUANG Yue, LIAO Yunyang

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,

Laboratory of Facial Plastic and Reconstructive Surgery of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the free polyfoliate perforator flaps of anterolateral thigh for reconstruction in complicated oral and maxillofacial defects.MethodsFrom August 2009 to June 2015, the ramified musculocutaneous flaps pedicled with the descending branch of lateral circumflex femoral artery were used to repair oral and maxillofacial defects after radical tumor resection in 44 cases.The advantages and disadvantages of the free polyfoliate perforator flaps were analyzed.ResultsThere were 42 out of 44 flaps survived completely.The appearance and function of the operation region were satisfactory in postoperative follow-up.No obvious complications were observed at the donor sites.ConclusionBecause of the diversity of tissues and rich perforator vessels, anterolateral thigh flap is reliable and versatile in repairing complicated oral and maxillofacial defects.This type of flap shows obvious advantages as compared with other types of flaps.

KEY WORDS:surgical flaps; head and neck neoplasms; reconstructive surgical procedures; postoperative period

通訊作者:林李嵩. Email:dr_lls@163.com

作者簡介:邱宇(1978-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

基金項目:福建省衛(wèi)生計生委青年科研課題(2013-2-46)

收稿日期:2015-07-13

中圖分類號:R619； R619.5； R622.1； R739.6； R739.91

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-4194(2015)05-0326-04