陸曉

（司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海 200063）

小腸部分切除術(shù)后法醫(yī)學傷殘評定2例

陸曉

（司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海 200063）

法醫(yī)學；創(chuàng)傷和損傷；小腸；切除術(shù)；傷殘評定

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情及病史摘要

劉某，男，57歲，某年12月7日因糾紛被人用鈍器打傷腹部，急診住院。現(xiàn)病史：入院前6h與他人發(fā)生爭執(zhí)，左下腹部被踢后，下腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛。腹部立臥位片示：兩側(cè)膈下游離氣體影。急診行腹腔鏡檢查+小腸（部分）切除吻合+腹腔沖洗術(shù)等治療，術(shù)中見小腸一破裂口，破口占腸管周徑1/2圈，切除破裂及血供較差小腸腸段15cm，吻合器行小腸吻合。12月25日出院，出院診斷：急性彌漫性腹膜炎，腹部閉合性外傷后，小腸破裂。某市公安局損傷傷殘鑒定中心鑒定其外傷致小腸破裂穿孔，行小腸（部分）切除吻合術(shù)，構(gòu)成重傷。

1.1.2 法醫(yī)學檢驗

查體：身高172 cm，體質(zhì)量67.5 kg，較前稍減輕,體型一般。腹部下方有一條手術(shù)瘢痕和引流口瘢痕，愈合可。腹軟，無明顯壓痛及反跳痛。

鑒定意見：被鑒定人劉某因故被他人外力作用致腹部損傷，入院后急診行腹腔鏡檢查等，術(shù)中切除破

裂及血供較差小腸腸段15cm，吻合器行小腸吻合等。目前本中心鑒定時，劉某訴體質(zhì)量較前稍減輕，經(jīng)計算其身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）指數(shù)在正常范圍。比照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（以下稱《道標》）中第4.9.6a）條之規(guī)定，其小腸部分切除的后遺癥相當于道路交通事故九級傷殘。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情及病史摘要

魯某，男，36歲，某年10月26日晚因交通事故致腹部受傷。外傷后腹部疼痛不適1h入院。入院后急診行小腸切除+腸系膜多處挫裂傷修補術(shù)，術(shù)中切除破裂和挫傷嚴重的小腸腸段約50cm，術(shù)后行對癥治療，治療期間再次出現(xiàn)腹痛和反跳痛，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)部分小腸缺血壞死，再次切除小腸腸段約80cm。術(shù)后給予對癥營養(yǎng)支持等治療。11月9日出院，出院診斷：小腸多處挫裂傷，小腸系膜多處挫裂傷。

1.2.2 法醫(yī)學檢驗

查體：身高179cm，體質(zhì)量58kg。自訴傷后至今9個月余，大便較稀薄，每天4～6次，體質(zhì)量明顯下降。腹部有一條長11.5cm縱行手術(shù)瘢痕，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛。大便常規(guī)檢查可見脂肪小滴。

鑒定意見：被鑒定人魯某因交通事故致腹部損傷，臨床診斷為“小腸多處挫裂傷，小腸系膜多處挫裂傷”，先后行小腸切除+腸系膜多處挫裂傷修補術(shù)和部分小腸缺血壞死手術(shù)切除術(shù)等治療，兩次手術(shù)累計切除小腸130cm。被鑒定人傷后至今9個月余，自訴大便較稀薄，每天4～6次，體質(zhì)量明顯下降。目前其大便常規(guī)可見脂肪小滴，說明其小腸吸收功能下降；目前其BMI為18.10，低于正常，故認為其小腸部分切除后已影響消化吸收功能。依照《道標》第4.8.6a）條之規(guī)定，其小腸部分切除的后遺癥已構(gòu)成道路交通事故八級傷殘。

2 討論

在涉及腹部外傷的交通事故和人身損害刑事案件中，小腸損傷常占較大的比例。小腸及其系膜在腹腔內(nèi)所占體積較大，分布較廣，又缺乏堅固的保護，約占腹部損傷的1/4[1]，且可合并見于腹部任何類型的損傷。

2.1 小腸損傷術(shù)后的傷殘等級評定標準

目前，交通事故造成小腸損傷的傷殘程度，完全依照《道標》進行傷殘評定。具體條款有：第4.5.6a）條，胃、腸、消化腺等部分切除，嚴重影響消化吸收功能；第4.8.6a）條，胃、腸、消化腺等部分切除，影響消化吸收功能；第4.9.6a）條，胃、腸、消化腺等部分切除；第4.10.6a）條，胃、腸、消化腺等破裂修補。鑒于上述條款的規(guī)定，對于腸損傷切除術(shù)者進行傷殘評定，首先應當篩選出實驗室檢查方法，然后評價有無營養(yǎng)不良并進行分級，再根據(jù)營養(yǎng)狀況進行傷殘評定。

2.2 小腸功能及檢查

小腸位于腹腔中下部，后面是堅硬的脊柱，前面及兩側(cè)缺乏堅固的組織保護。成年人的小腸全長5～ 7m。小腸損傷后果相對嚴重，部分小腸切除是治療小腸損傷的主要方法之一。當切除長度達小腸全長的50%，或保留的腸管短于150cm時，易發(fā)生短腸綜合征，出現(xiàn)營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)[2]。鑒于脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物是人體營養(yǎng)的主要物質(zhì)，可針對以上三大類物質(zhì)的吸收狀況進行檢查，從而評定傷殘等級。

對于小腸吸收功能，《道路交通事故受傷人員傷殘評定宣貫材料》[3]中提供了3種檢測方法：糞脂定性檢查、72h糞脂含量測定和D-木糖吸收試驗。以上3種檢測方法僅僅是檢測脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)的常用方法，對于蛋白質(zhì)的吸收功能檢查，還可采用蛋白吸收試驗。

糞脂定性檢查是脂肪吸收試驗中最簡便、常用的定性檢測方法，常被作為臨床糞脂測定的初篩試驗。72h糞脂含量測定是檢測脂肪吸收功能的定量檢查方法，能顯示脂肪吸收不良的嚴重程度。D-木糖吸收試驗可以測定尿中的木糖排出量，間接反應小腸吸收功能。另外，13CO2呼氣試驗、糞碳水化合物定量試驗和平衡試驗能較準確地反映糞便中殘留碳水化合物的量。對于短腸綜合征者，較宜用木糖吸收試驗。如需確定吸收不良的程度，則可選用糞碳水化合物定量試驗和平衡試驗。蛋白質(zhì)吸收試驗可測定蛋白質(zhì)吸收情況、蛋白質(zhì)合成與分解速度等。有大量蛋白質(zhì)在糞便中丟失的情況常見于胰蛋白分解酶分泌障礙或蛋白質(zhì)丟失性腸病，一般用蛋白質(zhì)平衡法予以測定。同位素示蹤法主要用于蛋白質(zhì)代謝方面的實驗研究[4]。

2.3 營養(yǎng)不良的評價和實驗室檢查

小腸切除后，輕者可以不出現(xiàn)吸收功能下降的臨床表現(xiàn)，而大量腸管切除后，可出現(xiàn)短腸綜合征。短腸綜合征系小腸吸收面積不足導致的消化、吸收功能不良的臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為早期的腹瀉和后期的嚴重營養(yǎng)障礙。

目前評價營養(yǎng)不良有兩種方法：一種是體組成評價法（body composition assessment，BCA），需要測定病人的身高、體質(zhì)量、三頭肌皮褶厚度、血漿蛋白、氮平衡等客觀資料；另一種是主觀全面評價法（subjective global assessment，SGA），主要依靠詳盡的病史和體格

檢查等資料。根據(jù)具體情況，還可進行實驗室檢查：（1）血常規(guī)檢查缺鐵性貧血或巨幼細胞性貧血；（2）血液生化檢查，包括電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、負氮平衡、血漿蛋白及脂類等；（3）小腸對糖、蛋白質(zhì)、脂肪的吸收試驗；（4）X線鋇餐檢查、四肢長骨攝片及骨密度測定等。

2.4 傷殘評定及鑒定要點

《道標》中關(guān)于部分小腸切除術(shù)后的傷殘等級評定，自重至輕依次為五級、八級和九級，分別為腸部分切除后對消化吸收功能有嚴重影響、影響和無影響。而十級僅為腸破裂修補，并未切除。傷殘評定主要根據(jù)被鑒定人消化吸收功能和營養(yǎng)不良的狀況進行，腸切除后即可評定為九級傷殘，而不必考慮腸吸收功能及營養(yǎng)狀況；八級傷殘是腸切除術(shù)后，影響消化吸收功能；五級傷殘是腸切除術(shù)后，嚴重影響消化吸收功能。在交通事故及意外傷害案例中，小腸損傷絕大多數(shù)為鈍性損傷，由于鈍性外力往往造成小腸的嚴重損傷，臨床多行部分切除術(shù)，術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的消化吸收功能障礙，因此評定的傷殘可存在不同等級。銳器穿通傷造成的小腸損傷則范圍較局限、較輕，常需修補術(shù)即可，因此評定的傷殘主要集中于十級，若行部分切除術(shù)且無消化吸收障礙和營養(yǎng)不良可評定為九級傷殘。

小腸切除術(shù)者的傷殘評定時機，原則上是臨床治療終結(jié)。小腸部分切除后，腸管吸收功能的恢復可分以下三個階段：急性期，術(shù)后1～3個月，因大量腹瀉導致液體和電解質(zhì)丟失，平衡紊亂，嚴重者可危及生命；適應期，初步經(jīng)口攝取并逐步增加攝入量的適應階段，常延續(xù)數(shù)月，該期腹瀉明顯減輕，水及電解質(zhì)失衡有所緩解，最突出的臨床表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、消瘦，嚴重者出現(xiàn)低蛋白血癥；穩(wěn)定期，一般術(shù)后1年左右才呈現(xiàn)穩(wěn)定狀態(tài)，由于殘留的腸管已能最大程度地代償，病情逐漸穩(wěn)定。因此，對于部分小腸切除術(shù)后的傷殘評定，建議在手術(shù)半年至1年之后進行。

兩種評價方法對于營養(yǎng)狀況的等級劃分類似，但主要評判標準有一定區(qū)別，BCA主要以實驗室檢查和體格檢查數(shù)據(jù)為主，該方法比較客觀，易于掌握，而SGA主觀性比較大，實際操作中難以把握。當然，實踐中可將以上兩種營養(yǎng)評價方法結(jié)合使用，亦有利于傷殘評定。鑒于BCA的可操作性和客觀性，筆者建議法醫(yī)臨床鑒定實踐中主要參考該法。案例1中，根據(jù)BCA，被鑒定人小腸部分切除術(shù)后，體質(zhì)量、BMI等指標均在正常范圍，評定為九級傷殘。案例2中，根據(jù)BCA，被鑒定人小腸部分切除術(shù)后，出現(xiàn)輕中度營養(yǎng)不良，故評定為八級傷殘。若小腸部分切除術(shù)后達到BCA中重度營養(yǎng)不良，則可評定為五級傷殘。

同時，為保持鑒定意見的一致性，筆者認為可考慮將BCA營養(yǎng)狀況分級和傷殘等級直接對應。例如，BCA分級尚屬正常范圍者，可以認為腸切除對于傷者并未造成消化吸收功能影響，直接評定為九級傷殘，而BCA分級達中度甚至重度營養(yǎng)不良者，傷者的各項指標較正常值均明顯下降，應認為對于消化吸收功能造成嚴重影響，可評定為五級傷殘。筆者希望，今后若對《道標》進一步修訂，可于傷殘六級或七級再增設一個相關(guān)條款，如“胃、腸、消化腺等部分切除，中度影響消化吸收功能”，而該等級對應BCA中度營養(yǎng)不良。原第4.8.6a）條可修訂為“胃、腸、消化腺等部分切除，輕度影響消化吸收功能”，與BCA輕度營養(yǎng)不良相對應。參考文獻：

[1]李開宗，竇科峰.腹部創(chuàng)傷診治思考[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：344-345.

[2]全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試委員會.營養(yǎng)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：93-96.

[3]趙新才.道路交通事故受傷人員傷殘評定宣貫材料[M].成都：四川辭書出版社，2002：77-78.

[4]劉堅，吳肇漢.腸吸收脂肪、糖及蛋白質(zhì)功能測定的進展[J].浙江醫(yī)學，2002，24（1）：62-64.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.06.022

1004-5619（2015）06-0489-03

2015-05-19）

（本文編輯：高東）

陸曉（1959—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學研究；E-mail：luxiao_shvip@126.com