蔡遜 葉家欣 馬丹丹 金煒東 張建新

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·論 著·(胃腸道腫瘤專題)

反穿刺器技術在腹腔鏡食管胃交界部腺癌中的應用

蔡遜 葉家欣 馬丹丹 金煒東 張建新

目的 探討反穿刺器(reverse puncture device, RPD)在腹腔鏡食管-空腸吻合中的應用，探討其可行性、安全性及臨床效果。方法 回顧性分析2011年3月至2012年12月接受腹腔鏡下經膈肌裂孔全胃切除術治療20例食管胃交界部腺癌病人的臨床資料。所有病人均在腹腔鏡下切開食管前壁，置入RPD，完成食管-空腸吻合。結果 本組20例病人均在腹腔鏡下順利完成手術，手術時間為(189.8±44.1) min，抵釘座放置時間為(15.6±3.5) min，吻合耗時(58.7±9.3) min，術中出血量為(275.6±36.1) ml，排氣時間為(2.9±0.7) d，下床時間為(3.8±0.8) d，術后引流量為(252.8±31.0) ml，住院時間為(10.3±1.6) d。食管切緣距腫瘤近端(4.2±1.0) cm，殘端均無癌殘留。圍手術期無死亡病例，未發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄、腹腔感染等并發(fā)癥。20例病人均獲隨訪，隨訪時間12～15個月。術后1個月和3個月反流性疾病問卷表(reflux diagnostic questionnaire,RDQ)評分分別為(9.8±3.6)分和(9.1±2.9)分。隨訪期間發(fā)現1例病人吻合口狹窄，經擴張后緩解。結論 抵釘座逆向置入食管能簡單而安全地在下后縱隔完成食管-空腸吻合，可能成為食管胃交界部腺癌行全胃切除術后的一種較理想的吻合方式。

反穿刺器技術；腹腔鏡手術；食管胃交界部腺癌；食管-空腸吻合術

由于食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)的發(fā)病機制、流行病學、腫瘤生物學及預后等多方面與食管癌和胃中下部癌存在顯著差異，AEG作為一種獨立疾病的觀點正逐步被學者們所接受[1]。1987年德國學者Siewert等[2]率先提出AEG的概念和分型方法，將食管胃交界近側和遠側各5 cm內的腺癌均稱為AEG，并按腫瘤發(fā)生的局部解剖學部位分為3型，Ⅰ型即遠端食管癌：位于食管和胃交界部(esophagogastric junction,EGJ)上1～5 cm處；Ⅱ型即賁門癌：位于EGJ上1 cm至下2 cm范圍；Ⅲ型即賁門下癌：位于EGJ下2～5 cm范圍，即近端胃癌。近年來，盡管食管癌和胃癌的發(fā)病率都有所下降，但AEG的發(fā)病率卻明顯增加[3]。手術是治療AEG的主要手段。由于該部位腫瘤跨越胸腹交界區(qū)，關于手術方式、手術路徑一直存在較大爭議，但越來越多的學者主張將經腹經縱隔的擴大胃切除術作為SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的主流術式[4-5]。

自2011年3月至2012年12月，我們共對20例AEG病人施行腹腔鏡下食管-空腸吻合術，采用了新型裝置反穿刺器(reverse puncture device,RPD)進行抵釘座的放置，此裝置主體為Ethicon公司的25號管狀吻合器抵釘座(ECS 25)，用2-0帶針線穿過其尖端的小孔，打6次以上外科結。操作大大簡化，臨床療效佳，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科共采用抵釘座逆向置入食管完成食管-空腸吻合治療AEG病人20例，其中男性14例，女性6例；年齡43～76歲，平均(56.8±10.6)歲。所有病人術前均行上消化道造影檢查和胃鏡檢查取材病檢證實為AEG病人，排除SiewertⅠ型病例，SiewertⅡ型15例、Siewert Ⅲ型5例。病變均位于小彎側，病變離中切牙最近距離為36 cm。所有病人均未合并同時性或異時性的其他部位惡性腫瘤，未合并嚴重心肺疾病和血液系統疾病。

二、反穿刺器技術在食管-空腸吻合中的操作步驟

1．麻醉、建立氣腹及置Trocar情況 病人常規(guī)取平臥兩腿分開位，均采用氣管插管全身麻醉，術前準備同常規(guī)開腹手術。抬高頭側約15°，對于肥胖病人取左高右低位及頭高足低位，有助于脾結腸韌帶及胃脾韌帶的游離。臍下方刺入氣腹針，充氣并維持壓力在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于臍孔下緣穿刺留置直徑10 mm套管作為觀察孔。左側腋前線肋緣下2 cm置10 mm Trocar，為主操作孔，左鎖骨中線平臍上2 cm置10 mm Trocar為牽引孔，其右側相對應位置置入10 mm Trocar做牽引孔，暴露肝臟。術者常規(guī)立于病人右側。

2．腹腔鏡探查 見腹膜轉移或腫瘤侵透賁門周圍脂肪，腹膜面受侵嚴重，則中轉開腹(未計入本組手術病例)。

3．肝臟的牽引暴露 采用Prolene滑線將左肝外葉的游離緣行“8”字縫合，縫線再由劍突下牽至腹壁外。

4．反穿刺器的應用

(1)制作反穿刺器要點包括：①打開NILS無菌包裝，順時針調節(jié)旋鈕，取下護釘板，會看到藍色反穿刺器；②為避免反穿刺器頭端劃傷組織，先用剪刀進行鈍化；③在藍色反穿刺器頭端會看到縫線孔，選取縫針以及縫線，打10次以上外科結。

(2)反穿刺器取出要點：①用釘砧把持鉗或腔鏡下抓鉗固定釘砧中心桿；②順時針或者逆時針旋轉藍色反穿刺器，會看到釘砧中心桿彈簧片彈開；③勿夾持彈簧片的情況下可順利取下反穿刺器，如取出感到費力，需要重復步驟②。(反穿刺器裝置見圖1A)

5．食管內吻合器抵釘座的放置 游離賁門及食管下段，在賁門上2 cm處食管前壁用超聲刀做一個約2 cm的橫行切口(圖1B)；經此切口將RPD以頭端朝口腔的方向整體送入食管下段(圖1C)；隨后將RPD尾端的帶線針在切口上方約3 cm處食管下段，將RPD尾端的帶線針在切口上方約3 cm處食管前壁“反向”縫出，并順勢適當抽緊牽引線(圖1D)；再用60 mm Echelon夾閉食管(Echelon下緣貼近食管切口上緣)(圖1E)；再激發(fā)Echelon，完成食管殘端的閉合(圖1F)；用分離鉗夾住牽引線用力向外抽，直至將抵釘座內芯從食管前壁穿出并抽緊固定，然后抽除內芯(圖1G)，抵釘座放置完畢(圖1H)。

6．食管-空腸吻合 距賁門部腫瘤上方約5 cm處用強生愛惜龍EC60A直線切縫器(藍釘×1)橫斷食管，至此完整切除全胃及其周圍淋巴脂肪組織及大網膜，移出標本。距屈氏韌帶30 cm的小腸提起橫斷，遠端空腸上提于結腸前與食管用25號管形吻合器作端側吻合，遠端空腸斷端以強生愛惜龍EC60A直線切縫器(白釘×1)閉合。

7．吻合口完整性檢查 吻合完成后，采用注氣法檢查吻合口是否存在滲漏，如發(fā)現有肌層外翻或吻合口出血情況應在腹腔鏡下加強縫合吻合口。

三、統計學處理

結 果

本組20例病人均在腹腔鏡下順利完成手術，手術時間為(189.8±44.1) min，抵釘座放置時間為(15.6±3.5) min，吻合相關操作耗時(58.7±9.3) min，術中出血量為(275.6±36.1) ml，排氣時間為(2.9±0.7) d，下床時間為(3.8±0.8) d，術后引流量為(252.8±31.0) ml，住院時間為(10.3±1.6) d。標本離體后，放松情況下食管切緣距腫瘤近端距離為(4.2±1.0) cm，殘端無癌殘留。圍手術期無死亡病例，未發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄、腹腔感染等并發(fā)癥。

20例病人均獲隨訪，隨訪時間12～15個月。術后1個月和3個月反流性疾病問卷表(reflux diagnostic questionnaire,RDQ)[6]評分分別為(9.8±3.6)分和(9.1±2.9)分。術后6個月20例均復查胃鏡或食管吞鋇檢查，19例提示吻合口通暢無狹窄，1例提示吻合口狹窄，經擴張后緩解。

討 論

近幾十年來，歐美人群上段食管鱗癌和胃遠端癌的發(fā)生率有所下降，而食管遠端和胃近端腺癌的發(fā)生率卻明顯上升，引起了人們對AEG的廣泛關注。對無遠處轉移且能耐受手術的病人，手術切除是AEG的首選治療方法，根治性術后5年生存率可達60%[7]。不同Siewert亞型的AEG病人接受不同的手術方式，對于Ⅰ型AEG行經胸近端胃及部分食管切除已無異議。研究表明，對Ⅰ型AEG經胸手術比經腹手術的5年總生存率能得到14%～17%的提升[8]。Ⅱ、Ⅲ型AEG的手術路徑是一個頗具爭議的課題。長期以來，由于AEG所處的特殊解剖位置，手術一直在胸外科經胸途徑進行。但是越來越多的研究者發(fā)現經胸手術創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生率高且生活質量差[9]。目前的研究普遍認為，Ⅱ、Ⅲ型AEG以腹腔鏡下近端胃或全胃切除，D2根治術為主要手術方式。經腹途徑具有不開胸、創(chuàng)傷小、對病人的呼吸循環(huán)功能影響小、術后恢復快、生活質量較好的優(yōu)點[10]。

本組20例病人均在腹腔鏡下順利完成全胃切除，采用反穿刺器技術，經裂孔縱隔內完成食管-空腸吻合。住院期間，無死亡病例，未發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄、腹腔感染等并發(fā)癥，隨訪12～15個月，無復發(fā)，術后1個月和3個月反流性疾病問卷表評分分別為(9.8±3.6)分和(9.1±2.9)分。我們考慮在腹腔鏡下使用吻合器進行消化道重建可以降低術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率，節(jié)省手術時間；避免開胸，減少術后胸痛和胃食管反流的發(fā)生，可大大提高病人生活質量。

腹腔鏡AEG手術較為困難的問題是消化道重建。腹腔鏡下縱隔內吻合的關鍵點在于在后縱隔相對狹窄的空間內如何將抵釘座置入食管及食管荷包縫合。傳統的做法是，在食管橫斷之后于食管內置入抵釘座。但對于肥胖病人，尤其是吻合平面高于食管膈肌且食管較狹小者，這一操作可導致食管縱向撕裂。為此國內外腔鏡外科醫(yī)師進行了不斷的積極探索。

王自強等[11]倡導在食管左側切開1/3周，置入抵釘座后，邊完成荷包縫合邊切斷剩余食管。我們的體會是，在腹腔鏡下或者小切口下縫合食管荷包，不僅操作難度大，且很難保證荷包縫合的質量以及打結的牢靠度?？轮貍サ萚12-13]報道了利用經口抵釘座置入裝置(OrVil)進行食管-殘胃、食管-空腸吻合以避免食管荷包縫合及抵釘座置入兩大難點。但是此方法操作繁瑣、麻醉下將OrVil放過口咽部有一定的風險且需要麻醉師配合，同時對一些口咽部及食管較為狹小的病人也存在一定的副損傷。為了更簡便快捷地完成食管的荷包縫合及抵釘座的置入，我們采用了反穿刺器技術，操作方法簡單，大大降低了手術難度，縮短了手術時間。其具體做法是充分游離賁門及食管周圍，賁門上2 cm橫行切開食管前壁，置入RPD，帶針線自食管切口上方3 cm處前壁“方向”穿出，閉合食管殘端，Echelon貼近切口上緣夾住食管，將牽引線外抽帶出抵釘座內芯，并抽緊固定，拔除抵釘座內芯，抵釘座放置完畢。我們采用的術式與國內外多位學者報道的經驗一致[14-17]。

反穿刺器存在以下幾點技術優(yōu)勢：①本法用切割閉合器代替?zhèn)鹘y的荷包縫合，可免去在食管內進行荷包縫合的操作，改善了操作空間小的缺點，從而將開腹甚至開胸操作的可能性降到了最低；②本法可保證切緣的充分，可獲得較高的切緣陰性率；③免去經口入路吻合器操作麻醉師的配合以及污染的可能性，同時更經濟安全；④為純腹腔鏡食管胃交界部腺癌提供解決方案；⑤操作更加簡捷，OrVil等方法需要麻醉師配合插帶抵釘座的胃管，學習曲線長，操作繁瑣，配合不佳易導致食管黏膜損傷。本組病例抵釘座平均放置時間為(15.6±3.5) min，充分證明了其簡便性。

對于反穿刺器的應用，筆者總結了以下幾點技巧：①食管開口大小需適宜，過小會導致RPD置入困難，過大會導致殘余食管不足以維持張力，增加RPD放置過程中的不穩(wěn)定性及開口難以關閉的發(fā)生率；②置入RPD時一定要仔細辨認并確定食管腔，避免將其強行置入黏膜下夾層；③縫針穿出后要順勢將牽引線抽緊，避免影響食管殘端的閉合切縫；④充分保證遠端空腸的血供及吻合口無張力。

綜上所述，我們利用反穿刺器技術對胃食管交界部腺癌的病人進行腹腔鏡下全胃切除，進而完成食管-空腸的吻合，降低了食管內抵釘座置入難度，可免去在食管內進行荷包縫合的操作，更加簡便安全，同時獲得較高的食管切緣，是AEG經腹裂孔全胃切除后一種較理想的完成食管-空腸吻合的方法。

(本文圖1見封四)

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Clinical application of reverse puncture device for laparoscopic adenocarcinoma of esophagogastric junction

CaiXun,YeJiaxin,MaDandan,JinWeidong,ZhangJianxin.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouCommand,Wuhan430070,China

Correspondingauthor:JinWeidong,Email:jwdong1972@163.com

Objective To explore the feasibility, safety and clinical efficacy of reverse puncture device (RPD) during esophagojejunostomy after laparoscopic total gastrectomy.Methods From March 2011 to December 2012, 20 cases of adenocarcinoma of esophagogastric junction underwent laparoscopic transhiatal total gastrectomy. And their clinical data were analyzed retrospectively. After laparoscopic total gastrectomy, anvil was transorally inserted into esophagus by RPD system.Results All procedures were completed laparoscopically. The mean operative duration was (189.8±44.1) min, mean time for RPD (15.6±3.5) min, mean operation duration for anastomotic(58.7±9.3) min, mean estimated blood loss (275.6±36.1) ml, average flatus time (2.9±0.7) days, mean postoperative ambulatory time (3.8±0.8) days, mean drainage volume (252.8±31.0) ml, mean hospitalization stay (10.3±1.6) days and proximal resection margin (4.2±1.0) cm. All margins were negative for residual cancer. There was no postoperative onset of mortality, bleeding, anastomotic stenosis or wound infection. The follow-up period was 12-15 months. The value of reflux diagnostic questionnaire (RDQ) was 9.8±3.6 at 1 month and 9.1±2.9 at 3 months postoperatively. During follow-ups, one case of anastomotic stenosis was successfully managed by endoscopic balloon dilatation.Conclusions Esophagojejunostomy may be safely performed with reverse anvil insertion. And it is ideal for anastomosis after total gastrectomy for esophagogastric junction carcinoma.

Reverse puncture device; Laparoscopic surgery; Adenocarcinoma of esophagogastric junction; Esophagojejunostomy

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科

金煒東，Email：jwdong1972@163.com

R735.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.007

2014-12-02)