王百林 王蕊 苑偉 翟淑萍 程海坤 周海玲

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·論 著·(臨床實(shí)踐)

腹腔鏡與開腹膽總管切開取石+T管引流術(shù)的療效探討

王百林 王蕊 苑偉 翟淑萍 程海坤 周海玲

目的 研究腹腔鏡與開腹手術(shù)行膽總管切開取石術(shù)的臨床效果。方法 對(duì)同一時(shí)期124例膽總管結(jié)石病人手術(shù)資料進(jìn)行回顧性分析，分為腹腔鏡膽總管切開取石探查+T管引流術(shù)組(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage,LCHTD，n=78)和開腹膽總管切開取石+T管引流術(shù)組(open choledocholithotomy T-tube drainage,OCHTD，n=46)。分析對(duì)比兩組病人的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后臨床資料。結(jié)果 兩組術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。LCHTD和OCHTD兩組在術(shù)中失血量[(35.2±17.1) ml和(190.3±37.5) ml]、術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間[(34.8±6.3) h和(61.5±17.6) h]、術(shù)后平均住院時(shí)間[(5.7±1.7) d和(10.0±2.3) d]、術(shù)后鎮(zhèn)痛率(8.97%和58.70%)和切口感染發(fā)生率(2.56%和28.26%)方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組平均手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后T管造影均未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石和膽漏的發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡下行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全，臨床效果好,能夠取代部分OCHTD。

腹腔鏡檢查；開腹手術(shù)；膽總管切開術(shù)；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科常見的急診疾病之一，15%～18%的膽囊結(jié)石病人合并膽總管結(jié)石。在上世紀(jì)90年代之前，其常規(guī)治療方法為，開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，為其主要的治療方法。但開放性手術(shù)存在著創(chuàng)傷大、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢，容易形成腸粘連等缺點(diǎn)。隨著外科醫(yī)生和病人理念的改變和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，作為其治療手段在不斷的改變，其中腹腔鏡膽總管切開取石探查+T管引流術(shù)(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage,LCHTD)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，得到肝膽外科醫(yī)生和病人的青睞。2009年10月至2014年9月，采用LCHTD治療78例，開腹膽總管切開取石+T管引流術(shù)(open choledocholithotomy T-tube drainage,OCHTD)46例，我們對(duì)其有關(guān)臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析和療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例資料

124例膽總管結(jié)石病人診斷參照《黃家駟外科學(xué)》[1]，均進(jìn)行手術(shù)治療，其中78例膽總管結(jié)石病人施行LCHTD，同期46例病人進(jìn)行OCHTD，兩組均無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管無狹窄者。

LCHTD組病人78例，男性38例，女性40例；年齡21～78歲，平均(43.7±11.5)歲。病程3～23個(gè)月，平均(12.5±1.6)月。78例LCHTD病人，合并膽囊結(jié)石34。其中有12例為膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石。

OCHTD組46例，男性27例，女性19例；年齡19～73歲，平均(41.5±9.2)歲。病程5～27個(gè)月，平均(13.2±1.7)月。46例OCHTD組中21例合并有膽囊結(jié)石，其中有4例為膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石。

兩組病人在年齡、性別、病程等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、手術(shù)方法

兩組病人均用全身麻醉。具體操作步驟是：LCHTD組，術(shù)者站在病人左側(cè)。先用氣腹針穿刺充氣，人工氣腹壓力12～15 mmHg。腹腔穿刺孔采用四孔法，分別為：臍部下緣穿刺Trocar孔為10 mm，置腹腔鏡為觀察孔；左鎖骨中線平臍及劍突下各一Trocar孔為5 mm和10 mm，為主操作孔；右上腹一Trocar孔5 mm，為協(xié)助操作孔。如果膽囊未切除者，在腹腔鏡下先游離膽囊后，夾閉膽囊管，暫不切除膽囊用來牽引。用電凝鉤或超聲刀解剖肝十二指腸韌帶表面的漿膜，辨認(rèn)膽總管后，穿刺抽出膽汁證實(shí)為膽總管后，電凝膽總管表面的小血管，用長柄刀或電凝鉤直接在膽總管前壁挑開或電切一小切口，見膽汁溢出后，再縱行擴(kuò)大切口至1.0～2.0 cm，吸除流出的膽汁。先用操作鉗擠壓膽總管下端或直接取石放入標(biāo)本袋內(nèi)；如果未能直接發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可以用導(dǎo)尿管進(jìn)行高壓沖洗，沖出結(jié)石，最后再用纖維膽道鏡探查膽總管進(jìn)行取石；如果結(jié)石較大可以液晶碎石后，用取石網(wǎng)取石。取石完畢后用膽道鏡檢查膽管上、下端是否通暢，根據(jù)膽總管擴(kuò)張的程度分別放置不同大小的T管，用可吸收線間斷全層縫合膽總管，T管長臂從劍突下戳孔引出。同時(shí)切除膽囊，夾閉膽囊管。取出膽囊、結(jié)石和紗布等。沖洗腹腔，放置腹腔引流管經(jīng)右肋緣下戳孔引出，結(jié)束手術(shù)。如果膽囊已切除，可以在找到膽總管后縫合一針進(jìn)行牽引，其他手術(shù)過程同上。OCHTD組為傳統(tǒng)開腹膽總管切開、術(shù)中纖維膽道鏡探查取石、T管引流術(shù)，具體步驟省略。術(shù)后2周試行夾閉T管，4周常規(guī)行經(jīng)T管造影，膽總管通暢后，拔出T管。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組病例的術(shù)中出血量(應(yīng)用稱重法，總出血量=血紗布重量的總量-干紗布的總量+吸引器瓶中血量)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后疼痛和切口感染發(fā)生率，并觀察殘余結(jié)石和膽漏的發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

兩組病人間術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人部分臨床資料比較

兩組病人間術(shù)后鎮(zhèn)痛率和術(shù)后切口感染發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01和P<0.05)，但在術(shù)后結(jié)石殘余率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 LCHTD組與OCHTD組術(shù)后部分臨床資料比較[例(%)]

組別例數(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)石殘余切口感染膽漏LCHTD787(8．97)02(2．56)0OCHTD4627(58．70)013(28．26)0χ2值35．94-17．97-P值<0．01>0．05<0．05>0．05

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國外于1991年首先開展LCHTD術(shù)[2]，國內(nèi)學(xué)者于1992年報(bào)道開展此技術(shù)[3]，20余年來，此項(xiàng)技術(shù)得到迅速的發(fā)展。傳統(tǒng)的OCHTD創(chuàng)傷大，病人痛苦多，恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多。LCHTD有著傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)的相同效果，但因其具有更大的優(yōu)勢(shì)而為臨床醫(yī)生和病人廣泛接受，現(xiàn)已有取代傳統(tǒng)OCHTD術(shù)的趨勢(shì)，成為治療膽總管結(jié)石治療的首選方法之一[4]。

國內(nèi)外大宗病例報(bào)道LCHTD具有以下優(yōu)勢(shì)：安全、有效，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，手術(shù)死亡率低，術(shù)后殘余結(jié)石和并發(fā)癥較少[5-7]。

本研究通過LCHTD與OCHTD臨床資料結(jié)果顯示：LCHTD組與OCHTD組比較，術(shù)中出血少、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的概率明顯減少，腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，住院時(shí)間明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。提示LCHTD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，與國內(nèi)學(xué)者研究基本一致[8-11]。另外，研究結(jié)果顯示：LCHTD組與OCHTD組比較，術(shù)后切口感染發(fā)生率方面，前者明顯下降(P<0.05)，LCHTD明顯降低腹壁切口的感染率；也降低了因切口損傷腹膜，引起的腸管粘連所致慢性腹脹、腹痛和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率；鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的減少，降低了藥物的毒副作用，減少了藥物引起的并發(fā)癥；LCHTD明顯減少了病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。兩組病人在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后殘余結(jié)石率和膽漏發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用可對(duì)膽管內(nèi)的病變、膽總管遠(yuǎn)端的通暢程度做出直接探查和準(zhǔn)確判斷。以上結(jié)果表明LCHTD具有安全可靠的特點(diǎn)。由于病人手術(shù)靠腹部存在的3～4個(gè)0.5～1.0 cm的穿刺孔進(jìn)行操作，術(shù)后腹壁傷口瘢痕不明顯，具有明顯美容效果。

盡管LCHTD技術(shù)較OCHTD技術(shù)存在明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于開展LCHTD技術(shù)在適應(yīng)證的選擇[13]、某些圍手術(shù)期的處理[14]、和是否放置T管及如何放置[15]等方面還存在不同程度的爭議，有待規(guī)范。

總之，LCHTD治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、美容和安全、臨床療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，可以代替大部分傳統(tǒng)開腹行膽總管探查手術(shù)。

1 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.1795-1797.

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Efficacy comparison of laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage versus open surgery for choledocholithiasis

WangBailin*,WangRui,YuanWei,ZhaiShuping,ChengHaikun,ZhouHailing.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,FirstAffiliatedHospital,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510405,China.

Correspondingauthor:WangBailin,Email:wangbailin888@sina.com

Objective To explore open surgery and laparoscopic choledocholithotomy clinical results.Methods Retrospective analyses were conducted for 124 surgical cases of choledocholithiasis during the same period. They underwent laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage (LCHTD,n=78) and open choledocholithotomy T-tube drainage (OCHTD,n=46). Comparisons of pre, intra and post-operative clinical data were made for both groups.Results No statistically significant differences existed in preoperative data (P>0.05). The intra-operative blood loss, post-operative recovery time of gastrointestinal peristalsis and the average length of hospitalization stay were (35.2±17.1) vs (190.3±37.5) ml, (34.8±6.3) vs (61.5±17.6) hours and (5.7±1.7) vs(10.0±2.3) days respectively in two groups. The percentages of postoperative pain and postoperative incision infection were 8.97% vs 58.70% and 2.56% vs 28.26% respectively. And there were significant statistical differences(P<0.05 orP<0.01). No statistically significant inter-group difference existed in average operative duration (P>0.05). On T tube imaging, there was no occurrence of residual stone or bile leakage in neither group.Conclusions Laparoscopic surgery choledocholithotomy plus T tube drainage has the advantages of mini-invasiveness, quicker recovery and greater safety so that it may replace most open procedures.

Laparoscopy; Open operation; Choledochotomy; Choledocholithiasis

510405 廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科(王百林、王蕊、翟淑萍、程海坤、周海玲)；廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院普外科(苑偉)

王百林，Email:wangbailin888@sina.com

R657.4

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.016

2014-09-09)