張春澤 付文政 賈巖峰 江濤

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·論 著·(臨床實(shí)踐)

應(yīng)用膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片行開(kāi)放式腹壁大切口疝修補(bǔ)術(shù)的臨床分析

張春澤 付文政 賈巖峰 江濤

目的 探討腹壁大切口疝治療經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)我院采用補(bǔ)片行開(kāi)放式腹壁大切口疝修補(bǔ)術(shù)的211例病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 手術(shù)平均時(shí)間為80 min(45～190 min)，術(shù)中出血為15～90 ml，平均35.6 ml；術(shù)中無(wú)血管和內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥。術(shù)后3～7 d(平均4.9 d)下床活動(dòng)；平均住院時(shí)間為6.3 d(2～16 d)。1例病人由于網(wǎng)膜出血進(jìn)行了急診二次手術(shù)。2例病人由于皮下出血，于手術(shù)后2～6 h進(jìn)行了傷口修整術(shù)。211例病人長(zhǎng)期隨訪(60～178個(gè)月)，有6例病人(2.8%)出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，所有病例無(wú)慢性疼痛。結(jié)論 應(yīng)用膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片行開(kāi)放式腹壁大切口疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全、可靠的方法，復(fù)發(fā)率低。

腹壁切口疝；開(kāi)放式手術(shù)；聚四氟乙烯補(bǔ)片；修補(bǔ)術(shù)

腹壁切口疝是腹部手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2%～11%[1-4]。腹壁切口疝一旦發(fā)生，尤其是發(fā)展成大切口疝時(shí)，給病人帶來(lái)極大痛苦，不僅嚴(yán)重影響生活和工作，而且手術(shù)修復(fù)亦比較困難，傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率為30%～50%[5-9]。我院在1996年2月至2007年10月期間對(duì)211例腹壁大切口疝病人實(shí)施開(kāi)放式腹膜內(nèi)膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

211例中，男性81例，女性130例；年齡28～86歲，平均50.0歲。體質(zhì)量指數(shù)為21～63 kg/m2，平均31.5 kg/m2。腹壁大切口疝[10]的疝環(huán)最大徑5～10 cm，平均8.4 cm。211例病人包括復(fù)發(fā)性切口疝36例(17%)，其中通過(guò)直接縫合的方法修補(bǔ)者8例，采用補(bǔ)片修補(bǔ)方式28例；且有2例切口疝病人存在著醫(yī)學(xué)上無(wú)法治愈的腹水，在腹壁重建前1周運(yùn)用Denver分流術(shù)進(jìn)行了治療；有3例病人存在局部膿毒癥，引流膿液后使其生長(zhǎng)肉芽，2例在6個(gè)月后，1例8個(gè)月后，確認(rèn)沒(méi)有深部感染后實(shí)施補(bǔ)片手術(shù)。

補(bǔ)片大小：<285 cm2123例(58．2%)；≥285 cm288例(41.7%)。有8例(3.7%)病人同時(shí)進(jìn)行了其他相關(guān)手術(shù)(先行修補(bǔ)之后，另作切口行二類(lèi)手術(shù))：5例膽囊切除術(shù)，1例脾切除術(shù)，1例胃內(nèi)壁腫瘤手術(shù)和1例闌尾切除術(shù)。

所用的補(bǔ)片均為膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片，該補(bǔ)片內(nèi)臟面的微孔<3 μm，其表面光滑、容易被組織識(shí)別，對(duì)于腹膜缺損者可以避免補(bǔ)片周?chē)M織的長(zhǎng)入和產(chǎn)生牢固的粘連[11]。

二、手術(shù)方法

病人取平臥位，術(shù)者位于病人右側(cè)。皮膚切口在正中線或橫向，以切口疝的類(lèi)型以及是否有必要行脂肪切除術(shù)來(lái)決定。

切口疝的疝囊(即腹膜囊)通常緊貼前次手術(shù)切口瘢痕，如果疝很大，皮膚和下面的腹膜囊可能在疝凸出的基底附近幾乎融合成一層，仔細(xì)清除疝囊上的多余皮膚和瘢痕，盡量避免損傷疝囊及疝內(nèi)容物。分離疝囊要注意以下5點(diǎn)：①分離的平面在肌肉筋膜和皮下組織之間，以避免貫穿縫合時(shí)穿過(guò)皮膚；②分離疝囊到缺損的邊緣，并且要超出疝環(huán)至少5 cm，以便于補(bǔ)片的固定；③分離時(shí)要注意止血，預(yù)防術(shù)后感染；④疝囊被打開(kāi)但不被切除，在手術(shù)結(jié)束時(shí)用它能覆蓋住補(bǔ)片；⑤臟器壁的松解要一直進(jìn)行，直到前腹壁的腹膜面可以完全清楚顯露，有時(shí)需要將肝鐮狀韌帶切開(kāi)，以便于補(bǔ)片獲得更好的支撐基礎(chǔ)；為避免恥骨弓上缺損病人的膀胱損傷，須從腹壁上分離出膀胱，直到Cooper韌帶(恥骨梳韌帶)完全可見(jiàn)并且兩側(cè)都能游離，然后讓膀胱還納到骨盆里。

一旦建立好后面的支撐，疝的缺損應(yīng)仔細(xì)地測(cè)量，然后相應(yīng)地選擇一個(gè)理想大小的補(bǔ)片(補(bǔ)片應(yīng)該比缺損邊緣大5 cm，使其邊緣受到較緩和的牽拉而不會(huì)產(chǎn)生過(guò)大的張力，并且防止補(bǔ)片材料經(jīng)過(guò)20%～40%的皺縮后無(wú)法覆蓋疝缺損區(qū)域)。缺損處在麻醉下能拉近者可用絲線縫合打結(jié)，再在上面加用補(bǔ)片。伴有臟器內(nèi)容物損失的較大缺損，最好使用一個(gè)更大的補(bǔ)片，以便減少腹內(nèi)壓力和隨后可能發(fā)生的腹腔間隔室綜合征的危險(xiǎn)性。

補(bǔ)片的固定從最難的一側(cè)開(kāi)始，一般是疝缺損的下緣。使用不可吸收的單絲編織材料的縫合線從距離缺損邊緣大約4 cm的位置縫合。從腹壁到補(bǔ)片的縫合要使用“U”形縫合，縫合的針距在腹壁和補(bǔ)片均保持相同的距離，以避免補(bǔ)片卷曲。“U”形縫合的兩側(cè)距離大約為1.5 cm，兩個(gè)針腳之間的距離為2 cm(圖1)。

圖1 從腹壁到補(bǔ)片的“U”形縫合，縫合的針距在腹壁和補(bǔ)片均保持相同的距離，以避免補(bǔ)片卷曲

仔細(xì)地觀察縫線在補(bǔ)片上的距離與在腹壁上的是否等距。一旦開(kāi)始的3～4針固定好，這些縫線就可以提供牽拉力，使補(bǔ)片置于腹壁上正確的位置。補(bǔ)片下緣固定好后，其余補(bǔ)片用同樣的全寬的“U”形縫合固定。補(bǔ)片固定的張力可以由腹壁兩側(cè)左右交替縫合來(lái)控制，使得補(bǔ)片能夠按腹壁的彎曲度貼合而不會(huì)過(guò)緊或過(guò)松(過(guò)松時(shí)可能會(huì)引起腹壁松弛而影響美觀)?？梢詮膱D2的CT掃描中清晰顯示出，補(bǔ)片真正重建了肌肉-腱膜的自然輪廓。為保證補(bǔ)片合適的緊張度，在術(shù)中縫線打結(jié)時(shí)應(yīng)輕柔牽拉缺損的邊緣。

圖2 術(shù)后3個(gè)月的CT掃描結(jié)果 補(bǔ)片重建了肌肉?腱膜的自然輪廓

作為整個(gè)手術(shù)程序的第一步，用3～4針將補(bǔ)片的最后部分固定好，然后同時(shí)將縫線拉緊并打結(jié)，以避免不慎傷及腸管。在確保整個(gè)補(bǔ)片的張力狀態(tài)適合且均勻后，將殘留的疝囊覆蓋住補(bǔ)片，使用不可吸收的人工合成縫線間斷縫合。這一重要的步驟是使補(bǔ)片與皮下組織隔離開(kāi)，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且?guī)椭衫w維細(xì)胞長(zhǎng)入補(bǔ)片。同時(shí)完成脂肪切除術(shù)后，于皮下放置2根閉式引流管并將皮膚關(guān)閉，且傷口加壓包扎。

結(jié) 果

全組病人順利完成手術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間為80 min(45～190 min)。無(wú)圍術(shù)期死亡。平均住院時(shí)間為6.3 d(2～16 d)。有1例病人由于網(wǎng)膜出血進(jìn)行了急診二次手術(shù)。2例病人由于皮下出血，在手術(shù)后2～6 h進(jìn)行了傷口修整術(shù)。

211例病人隨訪至2010年11月30日，隨訪時(shí)間為60～178個(gè)月。有6例病人(2.8%)出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)：其中1例是在術(shù)后4個(gè)月由于外傷導(dǎo)致復(fù)發(fā)；4例病人在我科進(jìn)行了二次手術(shù)(其中3例分別在術(shù)后3年、4年、6年再次接受了開(kāi)放手術(shù)，另1例在術(shù)后11年接受了腹腔鏡下疝成形術(shù))；還有1例復(fù)發(fā)疝病人到其他醫(yī)院接受了治療。

其他并發(fā)癥：1例(0.4%)接受了腹壁重建手術(shù)的復(fù)發(fā)切口疝病人術(shù)后發(fā)生持續(xù)性腸梗阻，保守治療6 d緩解，術(shù)后沒(méi)有腸梗死和(或)腸瘺的發(fā)生；醫(yī)源性腸損傷2例(0.8%)，回腸和右半結(jié)腸各1例，均在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)并縫合修補(bǔ)，未出現(xiàn)腸瘺；術(shù)后呼吸窘迫1例(0.4%)；術(shù)后會(huì)感覺(jué)疼痛，所有病人均需要止痛治療，但沒(méi)有出現(xiàn)需要特殊治療的持續(xù)性疼痛。補(bǔ)片感染3例(1.4%)，此3例病人中，2例在術(shù)后2個(gè)月，1例在術(shù)后6個(gè)月時(shí)補(bǔ)片必須被去除，出現(xiàn)了疝復(fù)發(fā)，這2例病人均拒絕了進(jìn)一步的治療；第3例病人的感染經(jīng)保守治療后成功治愈，恢復(fù)正常。臨床上有明顯血腫者18例，發(fā)生率為7.5%；術(shù)后超過(guò)8周仍存在明顯血清腫者3例(1.4%)，18例中僅2例需要穿刺引流，其他病人的血腫均在術(shù)后1～3個(gè)月自愈。

討 論

正如當(dāng)前用于修補(bǔ)切口疝的眾多手術(shù)方法表明的，這種病癥還存在一系列問(wèn)題而很難用單一的方式作為標(biāo)準(zhǔn)化治療方法。眾所周知，腹壁的直接縫合方法由于不同的病史情況而可能達(dá)到50%的高復(fù)發(fā)率[12-14]。補(bǔ)片的應(yīng)用在減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)方面顯得尤為重要，而在確保修復(fù)疝的同時(shí)，腹壁組織不要存在張力，并且要盡可能恢復(fù)正常的腹壁解剖結(jié)構(gòu)。

補(bǔ)片可以被置于筋膜前(皮下)、腹壁內(nèi)(腹膜前)或者腹膜內(nèi)的位置。補(bǔ)片的選擇可以根據(jù)它剛好被置入的位置——在筋膜前和腹壁內(nèi)(Chevrel或Rives方法)可選擇網(wǎng)狀補(bǔ)片(聚丙烯或聚酯)；而由于可以避免與腹內(nèi)臟器的粘連，薄層的膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片[15-16]或者復(fù)合補(bǔ)片[17]可以在腹膜內(nèi)應(yīng)用。

Rives技術(shù)作為最常用的手術(shù)技術(shù)持續(xù)了20多年，在發(fā)生較大切口疝的情況時(shí)，這種方法存在的一系列技術(shù)障礙會(huì)使情況變得更加復(fù)雜。特別是對(duì)于病人肥胖和(或)邊緣的切口疝，以及在喪失右半結(jié)腸的情況下。對(duì)于這些病人，實(shí)際上不可能真正實(shí)施“無(wú)張力”技術(shù)，而由于呼吸動(dòng)力學(xué)的作用還會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的反彈。此外，確保臍下部位腹膜的完整一般也很難，而這樣，補(bǔ)片就可能會(huì)與腹內(nèi)臟器相接觸。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，有6例經(jīng)歷Rives手術(shù)的病人發(fā)生了腸外瘺，根據(jù)醫(yī)院的記錄，他們都是在腹膜前置入了補(bǔ)片。

對(duì)于手術(shù)最好的選擇是在腹膜內(nèi)置入膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片來(lái)修補(bǔ)疝缺損。這種方法有很多優(yōu)勢(shì)：①補(bǔ)片容易固定，即便是肥胖或者疝缺損在側(cè)腹壁的病人，比如肋骨下或者腰疝；而且在同等標(biāo)準(zhǔn)下其手術(shù)時(shí)間也是最少的。②置入補(bǔ)片的張力可以根據(jù)病人病情的不同而進(jìn)行調(diào)節(jié)，比如患有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病或者是腸管喪失者，這樣可以避免術(shù)后發(fā)生呼吸窘迫或腹腔間隔室綜合征[18]。事實(shí)上，這種技術(shù)曾經(jīng)用于繼發(fā)于腹內(nèi)膿毒癥的腹腔間隔室綜合征的病人，使得直接關(guān)閉腹壁會(huì)導(dǎo)致其他嚴(yán)重后果的病人可以獲得暫時(shí)性的腹腔容積擴(kuò)張。此外，補(bǔ)片放置較深還可以減少外部污染的可能性。③這種技術(shù)還可以用于影響腹壁全寬度的大面積的筋膜或肌肉腫瘤切除術(shù)后的腹壁重建；這些情況下，重建的時(shí)間與較大切口疝的腹壁修復(fù)所需時(shí)間非常相近。

我們這一組211例病人長(zhǎng)期隨訪(60～178個(gè)月)的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)率很低，6例病人(2.8%)出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。經(jīng)觀察表明，即使經(jīng)過(guò)了很長(zhǎng)時(shí)間，其發(fā)生內(nèi)臟-腹壁粘連的比率也很低。

本組有3例病人必須去除補(bǔ)片，其中2例補(bǔ)片被應(yīng)用于選擇性外科手術(shù)，且在術(shù)后2～6個(gè)月由于遮蓋組織的壞死而被感染；第3例病人，在急診手術(shù)中補(bǔ)片被置入到一個(gè)感染區(qū)域，并在術(shù)后4個(gè)月去除了補(bǔ)片。去除補(bǔ)片被證明是簡(jiǎn)單的，而且新生腹膜已在補(bǔ)片下生長(zhǎng)，將補(bǔ)片與腹腔分隔開(kāi)。臨床上明顯血腫的發(fā)生率比較低，只有2例病人需要穿刺抽液。

在從筋膜上分離皮下組織和做相似操作時(shí)，準(zhǔn)確的止血很重要，以避免由于嚴(yán)重的出血或皮下出血引起早期的二次手術(shù)。本組有2例病人的腸損傷在術(shù)中被修補(bǔ)，置入補(bǔ)片后也沒(méi)有發(fā)生任何并發(fā)癥。

通過(guò)我們19年超過(guò)500例的腹膜內(nèi)置入補(bǔ)片的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以及本組211例病人長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果顯示，這種手術(shù)方法的有效性和在修補(bǔ)切口疝時(shí)的安全性、加之快速的學(xué)習(xí)曲線和相對(duì)較短的手術(shù)時(shí)間，即使是肥胖的病人，也支持這種技術(shù)作為腹壁內(nèi)放置網(wǎng)狀補(bǔ)片的手術(shù)方法的一個(gè)有效替代。

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Clinical analysis of using expanded polytetrafluoroethylene patch in the repair of open abdominal wall incisional hernia

ZhangChunze,FuWenzheng,JiaYanfeng,JiangTao.

DepartmentofAnorectalSurgery,NankaiUniversityPeople'sHospital,Tianjin300121,China

Correspondingauthor:FuWenzheng,Email:doctor.fwz@gmail.com

Objective To explore the clinical experiences of large abdominal wall incision hernia.Methods The clinical data of 211 cases undergoing open mesh repair of large abdominal incision hernia were analyzed retrospectively.Results The average operative duration was 80 (45-190) min and average intraoperative bleeding volume 35.6 (15-90) ml. There was no complication of vessel or viscera injury. The average postoperative activity time was 4.9 (3-7) days and average hospitalization stay 6.3 (2-16) days. One case underwent emergency reoperation because of omentum hemorrhage. There were 2 cases of wound reconstruction in 2-6 hours post-operation because of subcutaneous hemorrhage. Hernia recurred in 6 patients (2.8%). No chronic pain appeared during a long-term follow-up period of 60-178 months.Conclusions Laparoscopic repair of large abdominal incision hernia with expanded polytetrafluoroethylene patch is both effective and safe with a low recurrence rate.

Abdominal incisional hernia; Open surgery; Polytetrafluoroethylene patch; Repair operation

300121 天津，天津市人民醫(yī)院 南開(kāi)大學(xué)人民醫(yī)院肛腸科

付文政，Email：doctor.fwz@gmail.com

R656.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.015

2014-11-18)