何津 張大為 張海光 李磊 王新元 趙西鳳 馬龍濱 張景華

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·論 著·(臨床實踐)

肝動脈化療栓塞術(shù)加或不加射頻消融治療中晚期原發(fā)性肝癌的臨床研究

何津 張大為 張海光 李磊 王新元 趙西鳳 馬龍濱 張景華

目的 探討經(jīng)肝動脈化療栓塞(TACE)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下射頻消融(RFA)治療原發(fā)性肝癌的療效。方法 對2013年1月至2014年5月行TACE聯(lián)合RFA治療的81例中晚期原發(fā)性肝癌病人資料進(jìn)行回顧性分析，并與同期單獨行TACE的99例中晚期原發(fā)性肝癌病人進(jìn)行療效比較。結(jié)果 TACE聯(lián)合RFA治療的中晚期原發(fā)性肝癌病人療效明顯好于單純行TACE組病人，TACE聯(lián)合RFA組在腫瘤的疾病控制率(93.8%)、完全緩解率(13.6%)及部分緩解率(44.4%)均優(yōu)于單純行TACE組(76.8%、5.1%、30.3%)，P<0.05；AFP下降水平也優(yōu)于單純行TACE組(P<0.05)。結(jié)論 TACE聯(lián)合RFA治療中晚期原發(fā)性肝癌療效好，可做臨床推廣。

肝腫瘤；導(dǎo)管消融術(shù)；經(jīng)肝動脈化療栓塞

中晚期原發(fā)性肝癌臨床常見，如何延長這部分病人的壽命并提高他們的生活質(zhì)量，是治療中晚期原發(fā)性肝癌的重點。我院自2013年1月至2014年5月行經(jīng)肝動脈化療栓塞(TACE)治療中晚期原發(fā)性肝癌病人180例，其中有81例中晚期原發(fā)性肝癌病人于TACE后同意行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝癌射頻消融(RFA)，發(fā)現(xiàn)其療效好于單獨行TACE者，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

①研究組：共81例，均經(jīng)臨床影像資料、甲胎蛋白(AFP)等證實為原發(fā)性肝癌，均于TACE后行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝癌RFA。所有病人腫瘤數(shù)目均≤3個，增強(qiáng)CT均未見肺轉(zhuǎn)移。②對照組：選取同期進(jìn)行TACE的原發(fā)性肝癌病人99例作為對照組，亦均經(jīng)臨床影像資料、AFP等證實為原發(fā)性肝癌，所有病人腫瘤數(shù)目均≤3個，增強(qiáng)CT亦均未見肺轉(zhuǎn)移。兩組病人均無嚴(yán)重心、肺、腎嚴(yán)重內(nèi)科疾患。研究組與對照組病人在性別、年齡、體質(zhì)量、肝功能分級、腫瘤病灶大小、腫瘤病灶部位等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 研究組與對照組病人的一般資料比較

二、儀器

超聲儀器選用PhilipsIU-22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號C5-2(頻率2.0～5.0 MHz)低頻凸陣探頭，探頭配備穿刺引導(dǎo)架。射頻消融儀為美國Radionics公司的冷循環(huán)型射治療儀。

三、治療方法

1．對照組 病人平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒，鋪無菌巾單，2%利多卡因局部麻醉，行Seldinger穿刺法穿刺右側(cè)股動脈，置入8F鞘，在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視下插入5F導(dǎo)管至肝動脈造影明確腫瘤位置，進(jìn)一步超選至腫瘤供血動脈，固定導(dǎo)管頭端，緩慢注入碘油乳劑(常規(guī)方案：5-氟尿嘧啶+表柔吡星+左亞葉酸鈣+超液化碘油)栓塞腫瘤血管，盡量完全阻斷腫瘤血供。術(shù)后常規(guī)予保肝、抑酸、腎水化等治療。每4～6周重復(fù)一次，一般治療3～4次。若病人長期病情平穩(wěn)可每半年鞏固TACE治療一次。術(shù)后常規(guī)給予保肝、抑酸等治療。

2．研究組 TACE治療方法與對照組相同。射頻消融于第一次TACE術(shù)后2周進(jìn)行，方法為：病人取仰臥位先用彩色多普勒超聲常規(guī)觀察肝臟腫瘤情況，初步評價腫瘤性質(zhì)和數(shù)目。然后行造影增強(qiáng)超聲檢查，觀測瘤灶的增強(qiáng)水平、增強(qiáng)形態(tài)以及增強(qiáng)隨時間的變化。之后，局部麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，依瘤灶部位以手術(shù)刀片在皮膚穿刺點切開一小口，在超聲引導(dǎo)下將14G的射頻針穿刺入腫瘤灶，一般采用多點消融方法，最終在超聲下見到腫瘤完全變?yōu)閺?qiáng)回聲，消融范圍超過腫瘤直徑1 cm，碳化針道后退針，結(jié)束消融治療。RFA術(shù)后亦常規(guī)給予保肝、抑酸等治療。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS(13.0版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，等級資料的療效差異采用Ridit分析，用Kaplan-Meier法對兩組病人累計生存率進(jìn)行分析計算，用Logrank對生存率進(jìn)行檢驗和比較。

結(jié) 果

一、兩組治療前后血清AFP水平

術(shù)前兩組病人血清AFP水平無明顯差異，術(shù)后1周及術(shù)后1個月研究組病人的血清AFP水平迅速下降，明顯低于對照組，見表2。

表2 兩組治療前后血清AFP水平的變化±s)

二、兩組病人治療效果的比較

所有病人術(shù)后1個月行肝臟增強(qiáng)CT檢查，觀察瘤灶變化，并按照下列評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：①完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，所有瘤灶均無活性；②部分緩解(PR)：瘤灶活性部分直徑總和減小≥30%；③穩(wěn)定(SD)：瘤灶活性部分直徑總和減小<30%或增大<20%；④進(jìn)展(PD)：瘤灶活性部分直徑總和增大，腫瘤增大≥20%。以(CR+PR+SD)/n計算疾病控制率(DCR)，研究組的DCR為93.8%，對照組的DCR為76.8%。通過Ridit分析證實兩組的治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究組的療效好于對照組，見表3。

表3 兩組病人治療效果的比較[例(%)]

三、兩組病人生存率的比較

對兩組病人隨訪截至2014年8月1日，比較兩組病人的生存率(表4)，研究組病人的6個月和1年生存率明顯較對照組高(P<0.05)；但3個月生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組病人生存率的比較(%)

討 論

我國每年約有22萬人死于原發(fā)性肝癌[1]，手術(shù)切除是早期原發(fā)性肝癌的首選治療方法，其1、3、5、10年生存率分別為91%、67%、45%和12%[2]。但在我國原發(fā)性肝癌病人大多合并有病毒性肝炎、肝硬化，加之體檢意識淡薄等因素，待病人就診時多數(shù)已為失去手術(shù)機(jī)會的中晚期肝癌。

TACE用于中晚期原發(fā)性肝癌被公認(rèn)有效，理論基礎(chǔ)在于肝癌95%～99%的血供來自肝動脈，通過應(yīng)用栓塞劑實現(xiàn)阻斷肝癌的動脈血液供應(yīng)，使癌細(xì)胞缺血壞死[3]。但TACE為姑息性治療，單純TACE治療瘤灶完全壞死率較低，總體療效還不能讓病人及臨床醫(yī)生滿意。究其主要原因[4-5]在于：①肝癌瘤灶周邊部分血供來自門靜脈；②TACE后瘤灶側(cè)支循環(huán)的建立；③瘤灶可能由多支動脈供血。

RFA是治療原發(fā)性肝癌的一種物理消融方法，2005年美國肝病學(xué)會肝癌治療指南已將RFA列入肝癌局部消融的手段[6]。其主要適應(yīng)證為：①不適合做肝切除的肝癌[7]：如腫瘤位于肝臟兩葉或腫瘤特別大，同時合并肝硬化，手術(shù)切除后殘肝將不能滿足機(jī)體生理需要者；②肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)[8-9]；③肝移植等待期間[10]；④可切除的肝癌，但病人不愿接受手術(shù)。但應(yīng)用RFA治療中晚期原發(fā)性肝癌，由于瘤灶體積大、生長不規(guī)則，難免會發(fā)生瘤灶的殘留，從而導(dǎo)致治療不徹底，最終影響治療的效果。

TACE+RFA治療原發(fā)性肝癌效果更好[11]。TACE與RFA在原發(fā)性肝癌的治療上各有優(yōu)缺點，兩者聯(lián)合可做到優(yōu)勢互補(bǔ)。首先，TACE可以栓塞腫瘤供血血管，減少腫瘤內(nèi)血液流動，而碘油可通過膽囊靜脈叢反流至門脈分支，造成肝臟一過性的缺血狀態(tài)，協(xié)同減少熱流失效應(yīng)，增加消融的范圍[12]。其次，TACE術(shù)后瘤灶減小，而瘤灶內(nèi)碘油的沉積有利于行RFA時瘤灶的準(zhǔn)確定位，故此有利于瘤灶的精確消融。本研究顯示，TACE+RFA組治療后病人的血清AFP水平迅速下降，明顯低于單純TACE組；同時顯示，TACE+RFA組治療后病人的疾病控制率、完全緩解率、部分緩解率均高于單純TACE組，而且TACE+RFA組病人的6個月和1年生存率明顯高于單獨行TACE組，從而證實TACE+RFA組治療效果好于單獨行TACE組。有研究[13]應(yīng)用計算機(jī)檢索文獻(xiàn)資料后采用Meta分析的方法對TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌有效性進(jìn)行分析，結(jié)果得到了與我們研究相似的結(jié)果，而我們采用獨立的大樣本臨床資料進(jìn)行此項研究，更具有說服力。此外，TACE+RFA治療原發(fā)性肝癌是安全的，一般無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，病人術(shù)后可有不同程度的發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐和一過性轉(zhuǎn)氨酶增高等表現(xiàn)[14-15]。

TACE和RFA都是微創(chuàng)治療，病人恢復(fù)快，可以反復(fù)多次進(jìn)行治療，較手術(shù)更易被病人接受，結(jié)合我們的研究結(jié)果，我們推薦將TACE和RFA這兩種成熟治療方式聯(lián)合應(yīng)用作為中晚期原發(fā)性肝癌的首選治療模式，充分發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，以此提高中晚期原發(fā)性肝癌的治療效果。

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Clinical efficacies of transcatheter hepatic arterial chemoembolization plus ultrasound-guided radiofrequency ablation for advanced hepatocellular carcinoma

HeJin,ZhangDawei,ZhangHaiguang,LiLei,WangXinyuan,ZhaoXifeng,MaLongbin,ZhangJinghua.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,MunicipalPeople'sHospital,Tangshan063001,China

Correspondingauthor:HeJin,Email:goldcreek@163.com

Objective To explore the efficacies of transcatheter hepatic arterial chemoembolization (TACE) plus ultrasound-guided radiofrequency ablation (RFA) in the treatment of advanced hepatocellular carcinoma (HCC).Methods From January 2013 to May 2014, 81 patients with advanced HCC underwent TACE plus ultrasound-guided RFA. And their efficacies were compared with 99 counterparts with advanced HCC undergoing TACE alone. The clinical data of these patients were analyzed retrospectively.Results Compared to TACE alone , TACE plus RFA demonstrated statistically significant benefits in disease control rate, complete remission rate, partial remission rate and a decline of alpha fetal protein (AFP).Conclusions Compared to TACE alone, TACE plus RFA offers better therapeutic efficacies for advanced HCC.

Liver neoplasms; Catheter ablation; Transcatheter hepatic arterial chemoembolization

063001 河北唐山，唐山市人民醫(yī)院肝膽外科

何津，Email：goldcreek@163.com

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.017

2014-08-07)