王國斌 何楠

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· 述 評·

用多學(xué)科團隊模式推動結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療

王國斌 何楠

由于結(jié)直腸癌的新發(fā)病例數(shù)不斷上升和結(jié)直腸癌治療的復(fù)雜性不斷增加，結(jié)腸癌的規(guī)范化診療顯得尤為重要，多學(xué)科團隊(multidisciplinary team,MDT)的診療模式可以使臨床診斷更加準確，促進建立合理的治療流程，促進不同學(xué)科專家更好地進行溝通和信息共享，并監(jiān)督結(jié)直腸癌病人治療的連貫性，保證治療方案如期實施；而且能提高醫(yī)院效率及質(zhì)量，降低醫(yī)院費用及成本，減少浪費；為年輕醫(yī)生提供學(xué)習(xí)的機會。用MDT模式推動結(jié)直腸癌規(guī)范化診治，能夠給病人帶來更多獲益。

多學(xué)科團隊；結(jié)直腸癌；規(guī)范化治療

結(jié)直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著科技和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌治療方法取得了顯著的進步，目前其治療手段包括:手術(shù)、放療、化療、物理治療、生物治療等，單就手術(shù)來講又包括內(nèi)鏡手術(shù)、經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)、開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)等等，各種治療方法都有它的適應(yīng)證，在現(xiàn)行體制下醫(yī)院各?？埔驗閷I(yè)的局限性，偏重于本專業(yè)的診治，忽視病人的治療是一個連續(xù)、整體的過程，影響了治療效果。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，腫瘤治療模式也由單一學(xué)科治療發(fā)展為多學(xué)科綜合治療模式[1]。多學(xué)科團隊(multidisciplinary team,MDT)的工作模式應(yīng)運而生。MDT是由臨床多個學(xué)科，針對一個臨床疾病，通過多學(xué)科的討論，制定出最合理治療方案的臨床治療模式。可以提高診斷準確率、優(yōu)化治療方案、改善生存率和增加病人滿意度[2]。因此，如果能在MDT模式下有效地整合各個學(xué)科的優(yōu)勢、規(guī)范結(jié)直腸癌的治療具有重要的意義。

一、MDT的由來及其在結(jié)直腸癌規(guī)范化治療中的作用

MDT是指多個相關(guān)學(xué)科組成固定的工作組，針對某種疾病進行定期、定時的臨床討論會議，提出診療意見的臨床工作模式。最初開展 MDT 的目的主要是進行醫(yī)學(xué)教育。直到20世紀90年代，MDT的診療模式開始廣泛應(yīng)用于臨床。英國腫瘤治療中心常規(guī)開展MDT診療模式，因其治療的規(guī)范性和良好的信息共享，推動了MDT在腫瘤治療中的發(fā)展。英國倫敦皇家馬斯登醫(yī)院是一所腫瘤?？漆t(yī)院即以MDT模式為工作模式，MDT成員有治療者(如腫瘤醫(yī)生或護士)、支持治療者(如心理醫(yī)生)和社會支持者(如志愿者或醫(yī)院護工)等，能夠最大限度地滿足腫瘤病人機體、心理、社會和精神需求，讓病人從治療中獲得更多收益[3]

MDT在結(jié)直腸癌治療中有著重要的意義，以我院近年開展腫瘤MDT模式的經(jīng)驗為例，我們通過MDT討論，各個學(xué)科的專家對病人的資料進行充分的研究、交流和溝通，并根據(jù)自身的專業(yè)知識提供有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最終為病人制定出最佳的治療方案。一個規(guī)范的結(jié)直腸癌MDT討論應(yīng)包括所有相關(guān)學(xué)科，其中結(jié)直腸外科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、影像科和病理科是主要成員；此外臨床檢驗科、臨床營養(yǎng)科、護理和其他支持學(xué)科也應(yīng)該積極參與。

二、MDT在結(jié)直腸癌診斷中的作用

MDT討論可以提高結(jié)直腸癌診斷的準確率，確定結(jié)直腸癌的臨床分期。準確的分期是進行規(guī)范化治療和判斷病人預(yù)后的基礎(chǔ)和前提。對于臨床上內(nèi)鏡醫(yī)生活檢取材后，結(jié)直腸癌診斷仍不明確的病例，經(jīng)過MDT討論，病理學(xué)專家對組織取材和顯微鏡下結(jié)構(gòu)進行仔細觀察和分析，必要時組織病理學(xué)專家會診和進行免疫組化或基因檢測，并結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，從而做出正確的治療前診斷。對于行新輔助治療病例，也需要在MDT討論中進行分析討論，其中對新輔助治療效果的判定主要依靠內(nèi)鏡超聲(EUS)、腹部CT、盆腔MRI和正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT(PET-CT)等檢查來判斷，通過MDT的討論，最終確定下一步的治療策略。

準確的術(shù)后分期需要病理科和外科醫(yī)生合作來完成。一方面，外科醫(yī)生在術(shù)中要保持腫瘤原發(fā)病灶的完整性，對于可疑漿膜受累或突破的區(qū)域予以標記。此外，外科醫(yī)生還應(yīng)該常規(guī)完成區(qū)域淋巴結(jié)的分組解剖、剔出送檢。另一方面，為盡可能多獲取淋巴結(jié)，病理科可考慮采用溶脂法來增加送檢淋巴結(jié)數(shù)量。此外，采用連續(xù)切片的方法可獲得更準確的T分期，也能夠降低淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的漏診率以提高N分期準確性。

所以，MDT在結(jié)直腸癌定性診斷、治療前分期、新輔助治療后評效和術(shù)后分期過程中都起到重要作用，同時需要內(nèi)鏡科、影像科、病理科、腫瘤內(nèi)科和腫瘤外科的共同參與來決定病人的治療方案。

三、MDT在結(jié)直腸癌治療中的作用

MDT是進行結(jié)直腸癌綜合治療的基礎(chǔ)和前提。最佳的、個體化綜合治療方案只有通過MDT討論才能得出。外科專家提出手術(shù)治療方面的建議，腫瘤內(nèi)科專家提出化療方面的意見，放射治療專家提出放療方面的看法，還有營養(yǎng)專家、生物治療專家等均從各自的專業(yè)提出合理的建議，最終制訂一整套的綜合治療方案。對于結(jié)直腸癌手術(shù)方式、圍手術(shù)期治療、姑息治療的選擇等都是值得在MDT 會議上討論和總結(jié)的問題。在外科手術(shù)方面，手術(shù)方式和切除范圍的選擇，需要MDT討論來決定。

(一)MDT平臺下手術(shù)方式的多種選擇

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal resection,ESD)、經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)直腸腫塊切除術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)、 腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)是常用的手術(shù)方式。在手術(shù)方式選擇上，對于結(jié)直腸原位癌或局限于黏膜或黏膜下淺層癌(<1 000 μm)，無脈管侵犯及腫瘤出芽現(xiàn)象(Budding)而罕見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可采用ESD切除病灶。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)可使距肛20 cm以內(nèi)的結(jié)直腸早期腫瘤得以局部切除，而不需像以前距肛門8 cm以上就需要常規(guī)開腹或腹腔鏡手術(shù)。超過20 cm，結(jié)直腸息肉可疑惡性或前述原位癌，可通過腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除或內(nèi)鏡輔助下腹腔鏡腸段切除。但需要注意的是：根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南要求，惡性息肉內(nèi)鏡下切除或經(jīng)肛門局部切除僅適于預(yù)后良好的pT1腫瘤；對于術(shù)后病理證實為T2以上，組織學(xué)3、4級分化，血管、淋巴管浸潤或切緣陽性，需追加根治手術(shù)[4]。對于結(jié)直腸癌根治性手術(shù)，外科醫(yī)生及病理學(xué)家對結(jié)直腸癌手術(shù)提出了更高的手術(shù)質(zhì)量控制標準。1982年Heald提出直腸系膜的概念及全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則，TME手術(shù)可使直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率降至10%以下。1986年Quirke等指出環(huán)周切緣癌浸潤(circumferential resection margin involvement,CRMI)<1 mm局部復(fù)發(fā)率呈指數(shù)形式上升[5]。2008年Hohenberger等[6]提出完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌手術(shù)系膜完整組術(shù)后5年生存率明顯高于系膜不完整組及固有肌層暴露組[7]。國外多個關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的大規(guī)模隨機對照研究結(jié)果顯示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進一步隨訪發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)病人術(shù)后遠期生存率不亞于開腹手術(shù)[8-10]?；谘C醫(yī)學(xué)Ⅰ級證據(jù)的支持，2010 版NCCN結(jié)腸癌臨床操作指南將腹腔鏡作為結(jié)腸癌根治手術(shù)的可選方案之一，而腹腔鏡直腸癌手術(shù)目前正處于臨床研究中。2009年我國衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標準專業(yè)委員會也制定了《結(jié)直腸癌診斷與治療標準》，將腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)列為治療的標準方案之一。總結(jié)我們以往經(jīng)驗，我們認為腹腔鏡能夠作為結(jié)直腸癌的常規(guī)手術(shù)方式之一，在保證根治的前提下給病人更少痛苦，更好的術(shù)后體驗，目前我院已開展大樣本隨機對照臨床研究，以期獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定符合國人的腹腔鏡手術(shù)規(guī)范。

(二)MDT模式下直腸低位保肛方式的選擇

關(guān)于直腸癌低位保肛，NCCN 指南推薦中低位直腸癌TME手術(shù)應(yīng)切除距腫瘤下緣至少4～5 cm的直腸系膜和 1～2 cm的腸管，并通過術(shù)中病理證實下切緣長度情況。鑒于術(shù)前同步放化療(pre-operative chemoradiotherapy,PCRT)后實施TME是局部進展期中低位直腸癌(T3～4或N+)的標準治療方案。新近研究發(fā)現(xiàn)下切緣長度≤1 cm與下切緣長度>1 cm相比，病人術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率和無病存活率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[11]。一項前瞻性研究顯示進展期中低位直腸癌PCRT后TME手術(shù)標本僅2例出現(xiàn)腫瘤沿遠端腸壁黏膜下的浸潤，且浸潤范圍均未超過0.95 cm[12]。我們的經(jīng)驗是對于局部進展期中低位直腸癌PCRT可使直腸腫瘤縮小、降期，甚至達到病理完全緩解，因此可以說在放療醫(yī)生和外科醫(yī)生的努力下對于這類病人保證1 cm的下切緣長度即可保證根治效果，給了更多病人保肛的希望。由于直腸系膜自上而下越靠近肛提肌變得越窄，故腫瘤位置越低環(huán)周切緣(circumferential resection margin,CRM)的陽性率越高。我們自己經(jīng)驗結(jié)合其他研究結(jié)果[13]，根據(jù)腫瘤與肛門括約肌的關(guān)系將低位直腸癌分為4種類型并選擇不同術(shù)式:Ⅰ型為腫瘤下緣距離肛管直腸環(huán)>1 cm，可行傳統(tǒng)的低位前切除術(shù)(LAR)，保留肛門內(nèi)括約?。虎蛐蜑槟[瘤下緣距離肛管直腸環(huán)≤1 cm，需部分切除肛門內(nèi)括約肌以保證1 cm的下切緣距離；Ⅲ型為腫瘤直接侵犯肛門內(nèi)括約肌，需完全切除肛門內(nèi)括約肌，但保留肛門外括約?。虎粜蜑槟[瘤直接侵犯肛門外括約肌或肛提肌，在術(shù)式選擇只可行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)。

(三)MDT模式下關(guān)于輔助放化療和姑息性治療的討論

2005年美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)年會上確立了FOLFOX方案在結(jié)腸癌輔助化療中的地位。研究顯示對于Ⅱ期結(jié)直腸癌病人而言，大部分輔助化療獲益來源于氟尿嘧啶(5-Fu)，而添加奧沙利鉑后額外獲益有限[14-15]。日本一項Ⅲ期臨床試驗(ACTS-CC)證實替吉奧或替加氟作為Ⅲ期結(jié)腸癌輔助化療方案能夠延長病人生存期，且病人耐受性更好[16]。一項前瞻性隨機臨床試驗結(jié)果表明，術(shù)前放療顯著降低局部復(fù)發(fā)率和減少治療相關(guān)不良反應(yīng)[17]。雖然直腸癌新輔助放療降低了直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，但是增加了放射性損傷等不良反應(yīng)。另一項Meta分析結(jié)果表明以5-Fu為主的直腸癌術(shù)后輔助化療同樣可降低術(shù)后直腸癌局部復(fù)發(fā)率[18]。目前我們醫(yī)院胃腸外科也與腫瘤內(nèi)科積極合作，為病人制定個體化的輔助治療策略。

另外在晚期結(jié)直腸癌的姑息治療領(lǐng)域，像對于腹腔游離細胞學(xué)陽性的結(jié)直腸癌病人是否行根治性切除聯(lián)合腹腔熱灌注化療以及結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人是否積極進行外科治療等等此類問題，因為晚期結(jié)直腸癌的治療中有更多缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之處，病人的病情也往往更為復(fù)雜，對于治療方式的選擇、治療策略的制定，更需要多個學(xué)科的專家共同探討，制定合理的治療方案，因此MDT更是發(fā)揮了重要作用。

四、其他

MDT在病人隨訪和醫(yī)生再教育方面也起到重要作用。通過及時的信息溝通，可以及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，還可以治療病人術(shù)后出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，指導(dǎo)病人生活和飲食，督促病人定期復(fù)查和隨診，改善病人預(yù)后。此外，MDT會議還有利于MDT成員的再教育和年輕醫(yī)生技術(shù)水平的提高，有利于改善醫(yī)患關(guān)系、降低醫(yī)療風(fēng)險。

MDT診療模式在腫瘤治療中越來越受到重視，通過MDT專家共同討論得到的診斷，準確性要高于單一學(xué)科專家診斷的準確性；MDT模式還可以增加不同學(xué)科之間的交流，保證治療的完整性，督促病人按照MDT討論的既定方案接受治療，促進年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)和進步；MDT還有利于建立合理規(guī)范的治療流程，有利于引入新技術(shù)、新方法，改進、完善醫(yī)院診療流程；提高醫(yī)院效率及質(zhì)量，降低醫(yī)院費用及成本，減少浪費。但是我們應(yīng)該看到我國目前MDT機制的建設(shè)還處于初步階段，尤其在基層醫(yī)院，很多方面還不完善。目前國內(nèi)各大醫(yī)療中心包括筆者所在醫(yī)院都在積極開展相關(guān)MDT臨床研究，希望在將來能夠獲得更多MDT的實踐經(jīng)驗，通過MDT推動結(jié)直腸癌規(guī)范化治療，真正將MDT納入到結(jié)直腸癌的規(guī)范化診治過程中，有利于進一步提高結(jié)直腸癌治療質(zhì)量，改善結(jié)直腸癌病人的預(yù)后，讓病人更多獲益。

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Promoted the standardized treatment of colorectal cancer by multidisciplinary team modality

WangGuobin,HeNan.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan430022,China

Correspondingauthor:WangGuobin,Email:wangguobin863@gmail.com

The standardization of diagnosis and treatment is essential because of rising incidence and treatment complexity of colorectal cancer. MDT (mutidisciplinary team) modality may offer optimal diagnosis and treatment options, provide internal communication and information sharing between different disciplines, supervise and guarantee the continuity of treatment, improve work efficiency and quality, reduce hospitalization costs and provide more learning opportunities to young physicians. Promoting standardized treatment of colorectal cancer by MDT modality yields better patient outcomes.

Multidisciplinary team; Colorectal cancer; Standardized treatment

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科

王國斌，Email：wangguobin863@gmail.com

R735.3+5

C

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.001

2015-01-26)