李柳炳 董啟榕 陳 堅 陳海南 董大寧 葉傳禹 邵沈華陶家龍 黃倩倩*

平均住院日的上升或者下降都應(yīng)該引起醫(yī)院管理者的高度重視。在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，減少不必要的住院時間縮短平均住院日是醫(yī)院和科室提高醫(yī)療資源利用率的有效途徑。

1 影響骨科平均住院日的因素

1．1 醫(yī)院綜合技術(shù)水平 其中包括基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施，科室整體醫(yī)療科研水平、醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)等，是縮短住院平均日的前提和基礎(chǔ)。

1．2 骨科并發(fā)癥 骨科的疾病的復(fù)雜性，造成了骨科的患者存在多種并發(fā)癥。例如骨折的早期和晚期的并發(fā)癥，尤其是下肢深靜脈血栓的形成、脂肪栓塞的出現(xiàn)等。

1．3 疾病復(fù)雜性和個體差異性 部分骨科疾病病情復(fù)雜加上個體差異，往往需要科室提出多學(xué)科綜合分析，以提高治療效果。

1．4 醫(yī)院感染 開放性骨折，特別是伴有組織壞死或者污染較重者，常伴有感染的發(fā)生，加之近年來抗生素的濫用、細(xì)菌變異、耐藥菌株的增多、人口老齡化等因素，醫(yī)院感染有日趨增加的趨勢，在增加患者痛苦的同時，也增加了住院天數(shù)。

1．5 醫(yī)院管理 如輔助檢查等待時間，周末節(jié)假日不安排擇期手術(shù)等原因?qū)е碌氖中g(shù)等待時間，無法24小時辦理結(jié)賬手續(xù)等因素。

1．6 其他 部分已康復(fù)患者符合出院條件卻延遲出院，如工傷患者、車禍患者、公費醫(yī)療患者及“三無”患者等。

2 PDCA循環(huán)在縮短骨科平均住院日中的應(yīng)用

計劃實施檢查評價(plan do check action PDCA)循環(huán)是實施全面質(zhì)量管理，在臨床上作為最常用的管理模式。

骨科的住院患者因車禍或意外事故致傷者居多，急診多、多發(fā)傷或復(fù)合傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多，患者高齡且合并基礎(chǔ)疾病多、病情復(fù)雜、變化快、病程及臥床時間相對較長，對骨科的治療和護理提出嚴(yán)峻的考驗［1］。我院骨科著手將PDCA循環(huán)理論運用于對科室住院平均住院日的控制管理上，以期有效縮短科室平均住院日。

3 方法

3．1 P(Plan)——計劃 包括方針和目標(biāo)的確定以及活動計劃的制定。(1)針對現(xiàn)狀分析原因。使全院員工認(rèn)識到縮短平均住院日重要性、復(fù)雜性，研究分析影響平均住院日的因素。譬如醫(yī)院感染，要合理使用抗生素，加強細(xì)菌學(xué)監(jiān)測工作，一次性物品的管理等。(2)制定相關(guān)制度流程。行護理健康教育相關(guān)知識、技能的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，立健康教育專職人員教育制度。制定完善的診療運轉(zhuǎn)制度以及規(guī)范的運轉(zhuǎn)流程，將流程文字化、細(xì)節(jié)化，使醫(yī)師護士在工作中得到正確的指引。(3)強化技能考核。建立骨科患者診療團隊，醫(yī)師與護士協(xié)同合作。醫(yī)院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、三基考核，科室不定期開展對各項醫(yī)療核心制度和醫(yī)療先進技術(shù)學(xué)習(xí)，如采用微創(chuàng)技術(shù)，加強圍手術(shù)期的管理，及時換藥防治感染，加強醫(yī)患溝通等，做到人人掌握及考核過關(guān)。同時每周安排疑難病例的討論學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的診治協(xié)調(diào)能力，保障醫(yī)療安全。(4)及時更新質(zhì)量控制指標(biāo)，制訂預(yù)期目標(biāo)。根據(jù)科室的實際情況，制定適宜的、與實際相稱的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，采取獎懲并施的原則，與績效考核掛鉤的動態(tài)管理模式［2］。骨科分為關(guān)節(jié)、脊柱以及手足外科3個亞?？品较?，制定相應(yīng)的考核指標(biāo)，對各個治療組動態(tài)監(jiān)測，并積極提出相應(yīng)的對策。

3．2 D(design)——設(shè)計方案和布局 (1)采用微創(chuàng)技術(shù)。譬如關(guān)節(jié)手術(shù)，采取關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，減少患者創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快。(2)推進臨床路徑與單病種的實施。如對接受全髖關(guān)節(jié)置換及關(guān)節(jié)鏡檢查的患者實施臨床路徑管理;關(guān)節(jié)置換的患者實施單病種管理。醫(yī)院加大對臨床路徑和單病種信息系統(tǒng)的開發(fā)及應(yīng)用，規(guī)范診療的同時提高診療效率，也有利于醫(yī)院質(zhì)管科對實施情況進行實時監(jiān)控。(3)加強圍手術(shù)期的管理。圍手術(shù)期直接影響到骨科手術(shù)患者恢復(fù)的好壞及后期的康復(fù)，對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項工作的充分準(zhǔn)備，是保證患者“又快又好”恢復(fù)的前提。(4)建立健全科室感染管理組織，完善各項管理制度。實行質(zhì)量控制，強化醫(yī)院感染管理，加強消毒隔離管理，合理使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作等。(5)定期開展科室質(zhì)量管理活動、科內(nèi)學(xué)習(xí)班、健康宣教等一系列活動。提高醫(yī)務(wù)人員自身水平的同時加強與患者溝通，促進病情恢復(fù)。(6)改進服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程。小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院;門急診有效檢診分診，嚴(yán)格把握各項住院指征，方便患者就醫(yī)的同時，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置合理使用。(7)縮短檢查等待時間及等待檢查結(jié)果時間。充分利用雙休日安排檢查，縮短等待時間;醫(yī)院完善LIS、PACS信息系統(tǒng)功能，便于臨床科室第一時間了解患者的檢查結(jié)果。尤其是對于重復(fù)住院的患者，例如，骨折愈合后入院取內(nèi)固定釘?shù)幕颊?，需要加強有效管理，縮短術(shù)前檢查時間。(8)切實加強各科室、部門間合作。對于骨科高齡且合并基礎(chǔ)疾病多、病情復(fù)雜的患者積極采取多學(xué)科會診等措施，各科室提出合理化建議使得診治有的放矢。

3．3 C(check)——檢查 總結(jié)計劃實施的效果，區(qū)分對錯，獎懲并施，發(fā)現(xiàn)問題。科室對3個病區(qū)的平均住院日、術(shù)前住院天數(shù)、搶救成功率、三四級手術(shù)率等一系列診療指標(biāo)進行考核，落實獎懲措施，每季度對結(jié)果進行分析，將分析結(jié)果對3個病區(qū)公示，督促其改進。在檢查的過程中發(fā)現(xiàn)問題，在解決問題的過程中持續(xù)改進。

3．4 A(A)——Act執(zhí)行 對檢查的結(jié)果進行總結(jié)處理。(1)標(biāo)準(zhǔn)化，固定成績。標(biāo)準(zhǔn)化是維持科室診療水平現(xiàn)狀不下滑，積累、沉淀經(jīng)驗的最好方法，也是科室治療效果水平不斷提升的基礎(chǔ)。已被證明有效的措施要進行標(biāo)準(zhǔn)化，以便科室人員有效地學(xué)習(xí)和執(zhí)行。(2)一個PDCA循環(huán)不可能解決所有問題，發(fā)現(xiàn)的問題需要進入下個循環(huán)，如此周而復(fù)始，不斷解決出現(xiàn)的問題，從而切實提高科室診療水平，縮短平均住院日。

4 討論

平均住院日是一項能較全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質(zhì)量、醫(yī)療護理技術(shù)水平、各科室之間配合程度、醫(yī)院經(jīng)濟效益和病人切身利益等多方面狀況的綜合性指標(biāo)，其集效率、質(zhì)量和管理于一體?？s短平均住院日是深化醫(yī)院改革、加快內(nèi)涵發(fā)展的突破口［3］。

通過PDCA循環(huán)，可以及時發(fā)現(xiàn)問題，并建立解決問題的有效措施，處理問題，逐步地將精細(xì)化管理理念逐步開展，進一步降低管理占用的資源以及管理成本［4］，最大限度使骨科整體的診療水平提高，縮短平均住院日，切實減少患者的住院時間，降低患者醫(yī)療費用，進一步加快病床周轉(zhuǎn)、提升科室的運營效率，使科室現(xiàn)有的醫(yī)療資源得到充分的利用，提高社會效益和經(jīng)濟效益。

1 李葉萍，汪利輝，陳群，等．護理風(fēng)險管理在骨科住院患者安全管理的應(yīng)用［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2012，(27):81．

2 狄丕文，楊林，強樹華．單項考核縮短平均住院日方法的探討［J］．中國病案，2013，(5):55 －56．

3 張南，董旭南，姚華．我院縮短平均住院日的實踐［J］．醫(yī)院管理論壇，2013，30(2):29 －31．

4 戚德琴，芮景，周勤．精細(xì)化管理在優(yōu)化平均住院日指標(biāo)中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(10):742 －744．