宋長志 石巧云

目標成本法是以市場為導向，基于特定產(chǎn)品的競爭性市場價格，在考慮必要利潤因素后倒推出產(chǎn)品的預期目標成本。目標成本法的特點是改變了成本管理的出發(fā)點，即從生產(chǎn)現(xiàn)場轉移到產(chǎn)品設計與規(guī)劃上，從源頭抓起，具有大幅度降低成本的功效［1］。

眾所周知，醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制和醫(yī)療管理體制存在的弊端、政府投入的不足、不合理的支付制度等，造成醫(yī)藥費用的過快增長，從而帶來一系列經(jīng)濟與社會危害，醫(yī)患關系持續(xù)緊張。遏制醫(yī)藥費用過快、不合理增長，成為新醫(yī)改迫在眉睫的問題。根據(jù)現(xiàn)行狀況，應用目標成本法，由政府主導，制定符合地區(qū)實際的病種付費標準，醫(yī)院依據(jù)制定的病種付費標準估算病種的必要結余，病種付費標準減去病種結余即得到病種的目標成本。醫(yī)院利用價值工程，優(yōu)化治療方案，實現(xiàn)病種的目標成本，從而達到遏制醫(yī)藥費用快速增長的目的。

1 病種付費標準的確定

病種付費標準的確定是目標成本法的關鍵步驟。由政府主導，專門建立第三方病種付費標準評估、認證委員會，該委員會由醫(yī)療服務領域中的技術人員、法律、保險、統(tǒng)計、財務等各方面的專家人才組成，結合財政補助水平、居民收入水平，探索、制定合理的、不高于物價上漲指數(shù)、顯示公益性的病種付費標準。通過病種付費標準專家委員會，在本地區(qū)、不同級別的醫(yī)療機構對每一種疾病分別抽取150份左右病歷，剔除不合理的醫(yī)藥費用求出算術平均值，再將所得的平均費用與衛(wèi)生部公布的臨床路徑標準測算費用進行比較，根據(jù)不同醫(yī)院級別和地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展差異，制定出不同的支付標準，年度根據(jù)實際情況進行適當?shù)母?。這種方法準備期工作量相對比較大，耗費的時間較長，并且要求投入大量的人力、物力和財力，但測算結果有較高的合理性和可信度［2］。先測算并推廣常見病種的付費標準，進一步在信息系統(tǒng)中識別疾病的合并癥和并發(fā)癥，計算相應的病種付費標準。

2 病種必要結余的確定

2.1 政府補償對病種必要結余的影響 醫(yī)院是一個公益單位，也是一個經(jīng)濟實體，其經(jīng)營核算的標準是:收支平衡、略有結余。醫(yī)院補償分基礎性、功能性、固定成本、變動成本補償。變動成本補償即經(jīng)常性運營成本，如藥品、材料、日常消耗等，一般由患者自付費用或醫(yī)療保險基金補償［3］。從醫(yī)療服務的正外部性來看，基礎性、功能性、固定成本補償都由政府支付，醫(yī)藥費用就會十分合理，公益性表現(xiàn)也就很強。否則，醫(yī)院為了達到“收支平衡、略有結余”的考核目標，就必須通過提高變動成本的補償，即提高患者自付費用，或醫(yī)療保險基金的補償來彌補政府補償?shù)牟蛔?，這也是造成目前醫(yī)療費用居高不下的重要原因之一。因此，財政補償?shù)慕痤~對病種必要結余的確定十分重要。

2.2 確定病種的必要結余 醫(yī)院根據(jù)制定的病種付費標準與歷年相關病種的業(yè)務工作量，預算當年的業(yè)務收入總量，結合歷年收入結余率、財政補助水平及醫(yī)院當年的預期收入結余率，測算當年醫(yī)院正常發(fā)展所要達到的收支結余數(shù)。再根據(jù)各病種收入所占收入總額，參照科室歷年全成本核算條件下該病種收支結余率測算該病種的必要結余。

醫(yī)院同樣可在其它部門推行目標成本法，通過壓縮人員支出和管理費用，提高收支結余水平。在滿足基本醫(yī)療服務的情況下，允許VIP服務、特需醫(yī)療服務、保健美容等，實行價格指導，以滿足不同層次患者的需求，并由市場來自行調(diào)節(jié)需求變化，以增加醫(yī)院結余總量，補充財政補助的不足，使醫(yī)院更能理性地確定病種的必要結余。

3 病種目標成本的實現(xiàn)

3.1 治療方案的設計 目標成本模型建立以后，要制定目標成本計劃，并根據(jù)現(xiàn)有資料對成本進行估算，與目標成本進行比較，計算二者之間的差異。找出差異后，結合循證醫(yī)學依據(jù)，優(yōu)化治療方案。醫(yī)院要成立由醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士、藥劑、財務以及醫(yī)院管理者組成的“工作組”，運用價值工程，在實際臨床路徑基礎上，確定優(yōu)化的臨床路徑，主要側重于對平均住院日的縮短、貴重藥品和衛(wèi)生材料的選擇、減少不必要的檢查化驗次數(shù)、推動醫(yī)學檢查結果互認，增加必要的服務項目，鼓勵使用適宜技術，目的是使流程更趨合理、有效和節(jié)省。在能最終確定目標成本計劃以前，這一價值工程過程會重復多次［4］。

3.2 藥品使用的控制 藥品的使用占目標成本的比例較大，除要重視藥品采購、發(fā)揮供應鏈的作用外，還須增加基本藥物的遴選，完善基本藥物目錄，便于劑型適宜、價格合理的藥品在臨床中正常使用。

3.3 設立醫(yī)療事故保險 醫(yī)療行業(yè)是一個存在許多未知的、高風險的行業(yè)，醫(yī)務人員為規(guī)避責任、減少風險而對患者實施超出規(guī)范化治療，以及規(guī)避高危患者或高危診療程序的醫(yī)療行為即防御性醫(yī)療行為，防御性醫(yī)療行為就會增加患者的消費成本，也助長了過度醫(yī)療消費。因此，設立醫(yī)療責任事故保險，對醫(yī)療行業(yè)的正常運行非常重要，同時也有利于目標成本法的推行。

4 討論

4.1 目標成本法實行后的醫(yī)療質量保證

4.1.1 在公益性的基礎上促進市場競爭。在病種付費標準一定時，保險機構或患者會選擇質量較高、服務較好的醫(yī)療機構。而為了吸引更多患者就醫(yī)，醫(yī)療機構會提供更好的服務。因此，一個有效競爭的醫(yī)療市場能使目標成本法實行后醫(yī)療機構注重改進醫(yī)療質量。

4.1.2 推進人事制度、分配制度改革。醫(yī)院和醫(yī)務人員之間實行雙向選擇，促進醫(yī)務人員在不同醫(yī)院的合理流動。對醫(yī)務人員的考核指標和績效分配不應以其給醫(yī)療機構帶來的經(jīng)濟收入來衡量，而是根據(jù)病種目標成本的實現(xiàn)程度、工作的復雜性、門診、住院服務量以及患者滿意度等來確定。

4.1.3 加快電子診療檔案建設。政府部門應該制定統(tǒng)一的網(wǎng)站，發(fā)布不同醫(yī)院的各病種醫(yī)療服務價格，并讓患者實名對醫(yī)生的服務態(tài)度和診療效果加以評價?？梢韵胂?，這樣完全的信息披露，提升服務質量就一定會成為醫(yī)院重要的競爭策略之一。

4.2 目標成本法運行的保障

4.2.1 改革醫(yī)療、藥品價格。目標成本法的初始工作是制定病種付費標準，因付費標準是由醫(yī)療服務項目與藥品價格組成，當前改革的首要任務是使醫(yī)療與藥品價格回歸本位，這是科學、合理測算付費標準的前提?？傮w趨勢是控制化驗價格和大型儀器設備檢查價格，提高掛號診察、治療、護理等技術含量高的服務價格，讓醫(yī)療價格從逐利向逐技轉變。從源頭和中間環(huán)節(jié)入手，擠出藥品價格中的“水分”，從而壓縮醫(yī)藥企業(yè)流通中的促銷和讓利空間，讓藥品價格回歸本位，這也是實現(xiàn)藥品零差價與醫(yī)藥分開的治本之策。

4.2.2 改革支付方式，利于目標成本法的推行。醫(yī)療保險機構改革支付方式，按照確定的病種付費標準付費，這種支付方式可以激勵醫(yī)療機構主動提高工作效率、重視疾病診療成本、提高醫(yī)療服務質量和醫(yī)院管理水平，促使目標成本法在醫(yī)院的主動推行。

總之，應用目標成本法遏制醫(yī)藥費用不合理上漲，不但符合新醫(yī)改的發(fā)展要求，也符合醫(yī)院適應醫(yī)療市場競爭及未來支付方式改革的戰(zhàn)略發(fā)展需要，同時推動醫(yī)院績效管理。目標成本法的實現(xiàn)是一個長期、循環(huán)、不斷修正的過程。除了財政投入的適宜性，還需相關的政策、配套措施的完善，以確保目標成本法的運行，從而達到遏制醫(yī)藥費用不合理上漲的目的。

1 鹿麗.對戰(zhàn)略管理會計的幾點認識［J］.哈爾濱商業(yè)大學學報:社會科學版，2004，(4):31 －33.

2 張曉紅，韓俊江，王天鑫.新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式存在的問題和對策探析［J］.稅務與經(jīng)濟，2013，(3):188.

3 嚴建軍.公立非營利性醫(yī)院財政補償機制研究［J］.中國衛(wèi)生資源，2013，16(1):46 －49.

4 榮德義，陳氤.目標成本法在醫(yī)院病種成本管理中的應用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(10):123 －124.