趙太宏 胡曉翔 丁志偉 謝宇航 劉俊寧*

推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其中如何有序開展分級醫(yī)療制度，保障醫(yī)療安全，值得關(guān)注與思考。

1 相關(guān)定義

1．1 分級診療 所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的治療任務(wù)，逐步將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等工作分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》(2015—2020年)指出:“建立并完善分級診療模式，建立不同級別醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治。以形成分級診療秩序?yàn)槟繕?biāo)，積極探索科學(xué)有效的醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種方式?！?/p>

1．2 醫(yī)聯(lián)體 醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱“醫(yī)聯(lián)體”，也有稱為醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體等)主要是指將相對統(tǒng)一管理體制下不同級別、不同性質(zhì)或者不同管理體制、不同隸屬關(guān)系的大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化整合，形成統(tǒng)一規(guī)范管理的服務(wù)模式，達(dá)到集預(yù)防保健、衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救治全程服務(wù)一體化。也可以簡單理解為以管理技術(shù)或資產(chǎn)為紐帶，以二、三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)絡(luò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同構(gòu)成的橫向或縱向聯(lián)合體。

1．3 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)病情需要，將本單位診療的病人轉(zhuǎn)到另一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接續(xù)診療或處理的一種制度。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中常見的行為。其中，尤其要指出醫(yī)務(wù)人員對所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療范圍之外的患者或超出治療能力的患者負(fù)有及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到有治療條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)［1］。構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體絕對不是簡單地轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診或者一般形式上的技術(shù)合作對口支援，而是通過建立分級醫(yī)療和控制費(fèi)用的服務(wù)鏈，加強(qiáng)政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作的宏觀引導(dǎo)和調(diào)控，從而較快地提升各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和內(nèi)涵。

2 難點(diǎn)與焦點(diǎn)

2．1 “恢復(fù)”分級分工醫(yī)療制度 最早與分工協(xié)作有關(guān)的文件是在2000年2月21日國務(wù)院體改辦、國家計(jì)委、國家經(jīng)貿(mào)委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2000〕16號)》:“建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織、綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院合理分工的醫(yī)療服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織主要從事預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育和常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療和康復(fù);綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院主要從事疾病診治，其中大型醫(yī)院主要從事急危重癥、疑難病癥的診療，并結(jié)合臨床開展教育、科研工作。要形成規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度。”2006年2月21日發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(國發(fā)〔2006〕10號)》中:“建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系?！?009年4月6日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)〔2009〕6號)》:“鼓勵(lì)地方制定分級診療標(biāo)準(zhǔn)，開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度。”但是“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系難以有效應(yīng)對當(dāng)前面臨的慢性病高發(fā)等健康問題，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有建立合理的分工協(xié)作機(jī)制，缺乏聯(lián)通共享，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部及相互之間缺乏合作和協(xié)同，碎片化的問題比較突出?！?/p>

2．2 行政強(qiáng)制逐級轉(zhuǎn)診 根據(jù)最初的《醫(yī)院分級管理辦法》(1989年11月29日實(shí)施，后廢止)中將我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三個(gè)等級，一級醫(yī)院是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。三級醫(yī)院是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)被形象地稱為“寶塔式”結(jié)構(gòu):一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是塔基，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是塔身，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是塔尖。理想的醫(yī)療服務(wù)體系中，絕大多數(shù)患者和絕大多數(shù)病種應(yīng)該在“塔基”和“塔身”解決，而“塔尖”的優(yōu)勢醫(yī)療資源，應(yīng)該集中解決疑難危重患者。通過衛(wèi)生行政規(guī)劃，劃片分區(qū)，聚集寶塔型醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)，以雙向轉(zhuǎn)診為抓手，嚴(yán)控“塔尖”醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診收治的“無序”，逐步過渡到非轉(zhuǎn)診不得接待。分級轉(zhuǎn)診的“恢復(fù)”而不是“建立”，目的是將就醫(yī)秩序引導(dǎo)回有序上來，圍繞人的需要，而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的需要。

2．3 厲行急診就醫(yī)規(guī)范 病人的救治必須嚴(yán)格按照國家衛(wèi)計(jì)委《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕32號)》。規(guī)范包括了三個(gè)部分:急救的范圍和流程、常見急危重傷病的判別標(biāo)準(zhǔn)、急救的診療規(guī)范。充分體現(xiàn)針對各種急危重傷病的治療精神:“緊急”“必須”和“基本”。

2．4 分級診療難以開展的原因 (1)從醫(yī)院經(jīng)營角度，收入以量取勝;目前中國的醫(yī)院總以不斷增加床位來獲取更大利潤。(2)從醫(yī)生角度考慮，自由執(zhí)業(yè)空間尚未打開;對于三級醫(yī)院醫(yī)生來說，出于面子考慮，如果沒有利益的驅(qū)使與推動，誰愿意到下級醫(yī)院去?國家一直在推行醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，在全國兩會上，多名代表委員都在關(guān)注醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)問題。在他們看來，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的實(shí)現(xiàn)將能夠解放醫(yī)生的生產(chǎn)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不均等問題的改善。在許多國家和地區(qū)，醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)，私人診所、民營醫(yī)院是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體。在我國大陸，鼓勵(lì)社會辦醫(yī)、鼓勵(lì)開辦私人診所已經(jīng)喊了多年，但一直未能取得好的效果。只有把市場打開，讓市場來調(diào)配各種資源，鼓勵(lì)醫(yī)生開辦私人診所，社會辦醫(yī)，才可以使一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療資源更好地滿足人民的健康需求。分級診療模式倡導(dǎo)的是實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院?！贬t(yī)療改革的主體在醫(yī)生，要想開展好分級診療，醫(yī)生的問題不解決，醫(yī)療改革是不會成功的。

3 幾點(diǎn)體會

在分級診療過程中，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必牢記“依法行醫(yī)、依規(guī)辦事”。首先，在病情允許的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患方書面告知目前的疾病情況、最佳的治療方案以及該醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療能力不足或不具備相應(yīng)救治條件的原因，同時(shí)提出轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的建議，這種“規(guī)范動作”完成后，患方仍不同意轉(zhuǎn)院的，不應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診義務(wù)為由讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍舊需要承擔(dān)救治義務(wù)。其次，患者的病情已不具備轉(zhuǎn)院條件，如無主急?；颊呋蚧颊卟∏槲＜保枰⒓催M(jìn)行搶救時(shí)可不轉(zhuǎn)院，但是，在救治過程中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)請?jiān)和鈱＜襾碓簳\治療，在病情允許的情況下，及時(shí)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診。最后，提高傳染性疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合診療能力，完善會診和轉(zhuǎn)診的機(jī)制。一些非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往以法律法規(guī)要求為由拒絕合并傳染性疾病的患者住院治療，更有甚者，對于需要手術(shù)治療的病患采取保守治療，延誤最佳救治時(shí)機(jī)。而那些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于患者的綜合病癥的診療能力偏低，同時(shí)相應(yīng)的儀器設(shè)備的配置也不到位，這樣需要邀請非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生會診時(shí)，往往難以實(shí)現(xiàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，以患者當(dāng)時(shí)最致命的傷或病為收治醫(yī)院和病區(qū)的取舍依據(jù)，在規(guī)范防護(hù)的基礎(chǔ)之上針對急危重癥進(jìn)行診治，待病情穩(wěn)定后再酌情轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。

1 劉俊寧，沈正善，胡曉翔．規(guī)范轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診 減少醫(yī)療糾紛 提高醫(yī)療質(zhì)量［J］．中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20(17):17 －18．