朱 夫 萬祥波 楊 揚*

開展品質管理推動服務質量的持續(xù)改進是醫(yī)院發(fā)展的源泉與動力。品質管理涵蓋了醫(yī)院服務的各個層面，是在以患者為中心的基礎上，實施的全過程的質量管理、持續(xù)質量改進和暢通化管理［1］。近年來，我院以打造現(xiàn)代化的高品質三甲醫(yī)院為目標，牢牢抓住美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International，JCI)認證和三級甲等醫(yī)院復核評價的契機，著力在提升服務品質、提高患者滿意度等方面進行了一系列富有成效的工作。

1 主要做法

1．1 更新理念 我院摒棄了過去形式主義的作風，全方位地引入了凸顯人文關懷的JCI評審理念，通過會議和宣教活動等方式指導職工轉變固有的觀念和認識。

1．2 完善體制 在管理模式、制度設計、流程改善、創(chuàng)新創(chuàng)造與全新理念相結合，將品質管理落到實處。

1．2．1 構建管理體制。我院在精簡機構，只設9個職能部門的背景下，新成立質量管理辦公室，統(tǒng)籌領導、協(xié)調全院質量體系建立、運行和監(jiān)管，并承擔JCI認證和等級醫(yī)院評審準備的協(xié)調和組織工作。同時，醫(yī)院還建立了相對完善的醫(yī)療質量管理組織，健全了醫(yī)療質量控制指標體系。醫(yī)院質量管理組織主要包括:醫(yī)院質量與安全管理委員會及11個質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。院長作為質量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)院品質管理工作。院領導、各職能部門通過制定政策、分析評估流程、對質量改進活動進行總結、采取必要行動和確保跟進，負責QPS計劃的制定、貫徹執(zhí)行和不斷監(jiān)控?？浦魅稳尕撠熆剖屹|量管理工作，定期開展QC小組活動。體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。

1．2．2 全面梳理制度。根據(jù)“以病人為中心”的理念，結合JCI認證要求和等級醫(yī)院標準，我院重新修訂了《醫(yī)院工作制度》，完善了醫(yī)院管理、醫(yī)技管理、藥事管理等制度，新增了病人權利與病人服務內容等，通過修訂，共梳理出480條制度。編寫了《應知應會》《應急預案》等，通過現(xiàn)場授課考試、內網(wǎng)公布等形式進行培訓考核，確保全院職工人人掌握。制定了安全與保衛(wèi)、有害物質管理等六大安全計劃，對保障病人、員工安全，如何更好地配合優(yōu)化醫(yī)療流程，如何更好地配合院感控制工作等提出了更高的要求。

1．2．3 開展長效管理。針對JCI認證和等級醫(yī)院評審時發(fā)現(xiàn)的問題，我院迅速整改，并舉一反三，對突出問題進行持續(xù)改進，確保整改實效。針對JCI認證和等級醫(yī)院評審后“返潮”突出的現(xiàn)象，醫(yī)院對等級醫(yī)院創(chuàng)建和評審實施常態(tài)化管理，組織實施質量持續(xù)改進工作“回頭看”，堅持每季度進行自評，對評審后醫(yī)院醫(yī)療質量現(xiàn)狀進行調查并形成調查報告，及時進行問題反饋;啟用等級醫(yī)院評審軟件，實施評審項目分組、責任到人的信息化管理機制，并將整改和完成情況作為績效考核的重要指標。

1．3 提升品質

1．3．1 優(yōu)化流程。我院從患者角度出發(fā)，更加注重服務品質的提升，在服務流程、服務內容和服務水平上進行了全面的改進。全面推行門診、醫(yī)技彈性工作制;實行“無假日門診”，開設全日制專家門診、夜間門診及夜間專家門診。建立不良事件報告平臺，采取非懲罰性措施鼓勵職工上報，醫(yī)務部、護理部、藥劑科、輸血科等部門給予分析整改，并及時反饋給相關部門和個人，落實安全細節(jié)管理。完善醫(yī)護一體化合作模式，護士與臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復治療師等共同制定、合作實施病人的治療護理計劃，為患者提供全面、全程、安全的優(yōu)質服務。

1．3．2 注重細節(jié)。結合黨的群眾教育路線的開展，醫(yī)院推行“床邊會計”“住院免費陪檢”“患者健康門戶”“就醫(yī)導航”等12項舉措便民惠民，并在我市主流媒體公布，公開承諾。新改造衛(wèi)生間時充分考慮其便利性，增設標本放置臺和嬰兒打包臺等人性化設施，開設“24小時呼叫中心”，全時段服務病人，在醫(yī)院多個角落新設電子導航圖，方便患者快速尋找診療診室。強化自助收費引導，創(chuàng)新掛號打印新模式，將費用繳納、報銷審核權限下放至窗口。

1．3．3 運用工具。通過專家培訓、模擬檢查、現(xiàn)場評審等方式，使全院職工能夠正確認識和使用追蹤法，并以追蹤法的思維在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，達到持續(xù)改進的目的。通過外出學習、院內培訓等多種途徑學習掌握追蹤法、PDCA循環(huán)、RCA(根本原因分析)、FMEA(失效模式及效應分析)、品管圈等質量管理工具，并運用到日常質量管理活動和重點流程監(jiān)控中去，從2012年開始，全院共開展了200余項品管圈活動。

1．3．4 延伸半徑。充分發(fā)揮醫(yī)療集團的優(yōu)勢，聯(lián)合基層醫(yī)療機構開展“康復聯(lián)合病房”“聯(lián)合門診”“首席健康顧問”“專科護理隨訪服務”“中醫(yī)團隊進社區(qū)”和“慈愛康復光明行”等活動，將優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉社區(qū)。使患者在家門口就能以“社區(qū)的低廉價格”享受到“三級醫(yī)院的優(yōu)質服務”。

2 取得成效

品質管理在我院取得階段性成果的最重要標志是我院在2013年以高分同時通過JCI認證和等級醫(yī)院復核評價。具體而言，通過品質管理取得了以下成效。一是改變了職工的理念。全院職工真正從患者的角度出發(fā)，以患者的視野看待醫(yī)院服務，統(tǒng)一認識、統(tǒng)一思想、將“以病人為中心”貫穿到全院工作的始終。二是構建了品質管理體制。打破了各部門間的條塊分割狀況，建立了醫(yī)院品質管理的組織架構，形成了品質管理的標準、評價指標和體系，使品質管理有章可循。凡事都有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進，都有明確的責任部門、責任人，都有協(xié)作及協(xié)作機制，實現(xiàn)非常規(guī)事件項目化，常規(guī)事件流程化。三是培養(yǎng)了一支高水平的管理團隊。目前，醫(yī)院的中層干部、科主任和護士長，已經能夠熟練使用質管工具，追蹤法的掌握也已深入人心，他們能在最短時間內發(fā)現(xiàn)醫(yī)院日常工作中存在的問題并及時改進。四是完善了精細化管理。通過品質管理，改變了傳統(tǒng)醫(yī)院應對各種檢查、考核、評估去做“工作”的被動心態(tài)，樹立了“主動、應該、必須”的觀念，對細節(jié)的安全進行評估，有效地防止不良事件的發(fā)生，切實保障患者的安全和利益。五是提升了患者滿意度。通過品質管理提升服務質量，使患者得到了更安全、更方便的醫(yī)療服務，2012年和2013年，我院在原江蘇省衛(wèi)生廳組織的全省醫(yī)院出院病人滿意度函調中，分別位列全省第3名和第4名。

3 經驗和體會

3．1 正確認識品質管理與JCI認證、等級醫(yī)院評審的關系 品質管理的最終目標是提升醫(yī)院服務質量和水平，提高患者滿意度。品質管理包括醫(yī)院的方方面面，貫穿于醫(yī)院發(fā)展的始終，目前沒有明確的標準評判醫(yī)院品質管理的好壞高低，JCI認證和等級醫(yī)院評審的結果反映的是醫(yī)院現(xiàn)階段各項工作符合其要求的程度。JCI認證和等級醫(yī)院評審的目標重點都是改善醫(yī)療服務的質量與安全［2］，因此，進行JCI認證和等級醫(yī)院評審的準備工作就是提升醫(yī)院品質的工作。一方面，通過準備JCI認證和等級醫(yī)院評審可以大大提高品質管理水平;另一方面，再次進行認證和復核評價時也可以推動品質管理長效機制的完善?？梢哉f，準備JCI認證和等級醫(yī)院評審與品質管理既相輔相成，也是品質管理最重要的抓手和契機。

3．2 從患者角度出發(fā)是推進品質管理的基本前提進行品質管理的核心是改善服務質量，提高患者滿意度，這就要求醫(yī)院開展各項工作都要從患者角度出發(fā)，了解患者所想，提供患者所需，確?；颊甙踩?。我院在落實“患者安全目標”時，從以往的不良事件出發(fā)，根據(jù)等級醫(yī)院評審標準，統(tǒng)一了各個流程患者身份的確認方法，制定了高危藥品、易混淆藥品、自理自備藥品的管理制度，整合了檢驗、影像、內鏡、病理、心電圖、B超等醫(yī)技科室的危急值范圍，梳理了有創(chuàng)手術和檢查的安全核查流程，強化了手衛(wèi)生的管理，從制度上落實了患者安全細節(jié)管理。從患者角度出發(fā)，不是口號也不是形象工作，而是通過病人座談會、出院患者訪談等形式，了解服務的不足和患者的需求，促使醫(yī)院根據(jù)實際情況進行改善和調整。

3．3 統(tǒng)籌實施是推進品質管理的關鍵舉措 結合醫(yī)院各項工作統(tǒng)籌推進品質管理，既可以更好地開展工作，也可以提高效率。我院統(tǒng)籌推進JCI認證和等級醫(yī)院評審工作。JCI標準沒有規(guī)定統(tǒng)一的管理方法要求，只要能達到管理目標，任何管理方法都是可以被接受的［3］，最新的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(2011年版)大量借鑒了JCI標準中很多重要的理念，并對標準進行了細化。我院在修訂醫(yī)院制度時，吃透JCI標準和等級醫(yī)院評審細則，結合醫(yī)院實際，使新修訂的制度既符合醫(yī)院的現(xiàn)狀，也不偏離JCI標準和等級醫(yī)院的要求，為建立醫(yī)院品質管理機制奠定了基礎。醫(yī)院將品質管理的理念落實到每一項工作中，從品質管理的角度出發(fā)制定工作計劃和實施策略，重點考慮各項工作與品質管理的相互影響和作用，統(tǒng)籌推進品質管理工作。

3．4 合理化解阻力是推進品質管理的重要保證推進品質管理是對醫(yī)院管理模式、服務流程、職工理念等各方面的改革與再造，短時間內要改變職工的固有習慣和思維阻力重重。開展JCI認證工作屬于醫(yī)院的“自加壓力”，我院剛開始進行準備時，醫(yī)院絕大多數(shù)職工不理解不支持。為此，醫(yī)院領導層首先統(tǒng)一了思想，通過召開動員大會、院周會、辦公會、科主任護士長會議等進行宣傳發(fā)動，使全院職工了解開展JCI工作的目的和意義，進一步統(tǒng)一認識，為今后工作的開展，增強全院職工參與的自覺性和主動性打下了堅實的基礎。推進品質管理，要充分認識到醫(yī)院內外的各方阻力，采取加強宣教、健全機制、增加投入、改革績效、完善獎懲等各種措施和途徑合理化解阻力，以推進品質管理工作。

1 任家順，高加蓉，黃春基，等．我院構建品質管理體系的探索與體會［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2014 ，30(5):354－357．

2 張宗久．中國醫(yī)院評審實務［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:1－425．

3 馬尚寅，田瑋．JCI標準特點解析及其對中國醫(yī)院評審的影響［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12(1):15 －17．