范 蓓 黃曉光

·教學(xué)與科研管理·

試論江蘇全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的三重視角

范 蓓①②黃曉光①

全科醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)確立三重視角。其一，著眼衛(wèi)生發(fā)展全局，謀劃全科醫(yī)師繼續(xù)教育；其二，契合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實際，增強全科醫(yī)師繼續(xù)教育實效；其三，聚焦制度重構(gòu)和路徑再造，確保全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育質(zhì)量。作者希望在醫(yī)改背景下，以三重視角為著力點，認識到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性，為全科醫(yī)師隊伍建設(shè)提供途徑，為人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供基礎(chǔ)條件。

醫(yī)改綜合試點 全科醫(yī)師 繼續(xù)教育

今年2月，國務(wù)院常務(wù)會議決定在江蘇等4省開展深化醫(yī)改省級綜合試點。根據(jù)國家部署要求，省政府制定出臺綜合醫(yī)改試點方案，明確提出到2017年90%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施家庭醫(yī)生制度和社區(qū)綜合健康管理；到2020年力爭使每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有10名左右合格的全科醫(yī)生。經(jīng)過多年努力，江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本健全，特別是在城市社區(qū)基本構(gòu)筑了15分鐘健康圈。但在社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)中，全科醫(yī)生數(shù)量不足、人才匱乏的矛盾依然突出。江蘇作為國務(wù)院確定的綜合醫(yī)改省級試點，必須在全科醫(yī)師隊伍建設(shè)方面先行一步，創(chuàng)造經(jīng)驗。面對新形勢新任務(wù)，必須始終把握醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，從當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生實際和全科醫(yī)生需求出發(fā)，在組織實施全科醫(yī)生繼續(xù)教育過程中應(yīng)注重確立三重視角，以此造就高質(zhì)量的全科醫(yī)生隊伍。

1 視角一：著眼衛(wèi)生發(fā)展全局 謀劃全科醫(yī)師繼續(xù)教育

1.1 建立全科醫(yī)生制度是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容 全科醫(yī)生是主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的高低直接決定著我國廣大城鄉(xiāng)居民得到的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水準。國務(wù)院“關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見”提出要以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新知識和新技能為主要內(nèi)容，加強全科醫(yī)生經(jīng)常性和針對性、實用性強的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，并強調(diào)要加強對全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的考核，將參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況作為全科醫(yī)生崗位聘用、技術(shù)職務(wù)晉升和執(zhí)業(yè)資格再注冊的重要因素。按照國家開展綜合醫(yī)改試點的總體思路，遵循?；?、強基層、建機制的原則，以建立健全全科醫(yī)生制度為重點，進一步加強社區(qū)衛(wèi)生隊伍建設(shè)，這是國家從適應(yīng)我國經(jīng)濟社會發(fā)展和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度長遠建設(shè)出發(fā)確定的醫(yī)改重點任務(wù)。

1.2 黨和國家歷來高度重視社區(qū)衛(wèi)生隊伍建設(shè) 1997 年，中國政府提出發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)生了重大變化，由過去單一的醫(yī)院組成的衛(wèi)生服務(wù)體系將變成兩個衛(wèi)生服務(wù)體系，分別是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其附屬的衛(wèi)生服務(wù)站組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和由二級、三級醫(yī)院組成的醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)，讓他們分別承擔(dān)不同的功能。2006 年以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進入了一個快速、實質(zhì)性的發(fā)展期。2010年3月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、中央編辦等六部委發(fā)布的 《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》指出：“為經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生提供具有全科醫(yī)學(xué)特點、針對性和實用性強的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目”[1]。

1.3 必須加大全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育力度 加強對全科醫(yī)生畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)，主要針對新進入我省城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的具有本科及以上學(xué)歷的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，培訓(xùn)期間，由全科醫(yī)生培養(yǎng)基地在衛(wèi)生部門(含中醫(yī)藥管理部門)和教育部門共同指導(dǎo)下進行管理；全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，以提高臨床和公共衛(wèi)生實踐能力為主，在國家或省級全科醫(yī)生培養(yǎng)基地進行，實行導(dǎo)師制和學(xué)分制管理。參加培養(yǎng)人員在培養(yǎng)基地臨床各科及公共衛(wèi)生、社區(qū)實踐平臺逐科(平臺)輪轉(zhuǎn)。在臨床培養(yǎng)基地規(guī)定的科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時間，原則上不少于2年，并另外安排一定時間在基層實踐基地和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)進行服務(wù)鍛煉。參加規(guī)范化培養(yǎng)的人員，在導(dǎo)師指導(dǎo)下從事醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置等臨床工作和參加醫(yī)院值班，并可按規(guī)定參加國家醫(yī)師資格考試。經(jīng)培養(yǎng)基地按照國家標準組織考核，達到病種、病例數(shù)和臨床基本能力、基本公共衛(wèi)生實踐能力及職業(yè)素質(zhì)要求并取得規(guī)定學(xué)分者，可獲得全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格證書。

2 視角二：契合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實際 增強全科醫(yī)師繼續(xù)教育實效

2.1 我省全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀 全科醫(yī)生是城鄉(xiāng)居民健康的守門人。為適應(yīng)全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培養(yǎng)的需要，江蘇省于2002年開始在全省推行全科醫(yī)師和社區(qū)護士的崗位培訓(xùn)工作。2007年，為貫徹落實人事部、衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》精神，加快培養(yǎng)一支適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生工作特點、掌握全科醫(yī)學(xué)知識與技能的全科醫(yī)師隊伍，又開始在全省范圍內(nèi)組織開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。截止到2014年初，我省已注冊的全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師及全科助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師約2.4萬人，我省已達到了每萬人口都有2～3名全科醫(yī)生的目標，但約95%的全科醫(yī)師來自于短期的崗位培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，其中經(jīng)過為期3年的規(guī)范化培訓(xùn)合格全科醫(yī)生不到1 000人，助理全科醫(yī)生數(shù)不到200人，其余均通過短期崗位培訓(xùn)及轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來。面對新的形勢和新的任務(wù)，迫切需要通過系統(tǒng)的崗位培訓(xùn)及轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，盡快讓基層衛(wèi)生技術(shù)人員全面掌握全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識和技能。

2.2 影響全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實效的原因 培養(yǎng)機制不系統(tǒng)、不完善、缺乏針對性是主要原因，造成難以滿足不同層次全科醫(yī)生的需求，可供參加的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目偏少是現(xiàn)存問題之一?，F(xiàn)有的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育途徑包括國家級或省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育面授項目、遠程網(wǎng)絡(luò)項目、講座、音像資料等形式獲得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。以我省為例，2010—2013年每年獲批的國家級全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目10項左右，省級全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目15項左右。其次是師資缺乏問題，我國目前全科醫(yī)師的主要帶教師資不是本專業(yè)醫(yī)師，而是大型綜合醫(yī)院其他學(xué)科?？漆t(yī)師。專科醫(yī)生有豐富的專業(yè)知識，但由于工作性質(zhì)、條件、環(huán)境等差別，有的?？漆t(yī)師不了解社區(qū)工作的特點，不能滿足全科醫(yī)生的需求，造成學(xué)與用脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。要做好全科醫(yī)生培訓(xùn)，保證培訓(xùn)質(zhì)量，師資隊伍的水平和能力是關(guān)鍵因素。對于基層衛(wèi)生技術(shù)人員來說，面臨著單位人少事多、外出學(xué)習(xí)交通不便等問題，需要在遠程醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)方面多些思考。

3 視角三：聚焦制度重構(gòu)和路徑再造 確保全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育質(zhì)量

3.1 構(gòu)建激勵機制 引導(dǎo)全科醫(yī)生積極主動學(xué)習(xí) 目前，江蘇省約40%的全科醫(yī)師為大專和中專學(xué)歷，平均學(xué)歷水平較低，這在一定程度上會影響到全科醫(yī)師處理問題的能力。全科醫(yī)師的工作有別于?？漆t(yī)師，其服務(wù)的對象不分年齡、性別和疾病類型，占據(jù)了疾病譜的較大范疇，思考問題需要更全面，解決問題的方法也不是單一的；僅靠一次性的培訓(xùn)學(xué)習(xí)根本無法滿足要求。目前在職的全科醫(yī)師在學(xué)歷、觀念、相關(guān)學(xué)科、臨床經(jīng)驗等方面都需要接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。對于全科醫(yī)師，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的在于提高醫(yī)術(shù)技能，應(yīng)對衛(wèi)生保健服務(wù)體系變化的需要。不少全科醫(yī)師對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的認識存在誤區(qū)，對參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性認識不足。政府應(yīng)加大宣傳，讓全科醫(yī)師充分認識到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性。另有調(diào)查顯示，江蘇省蘇北地區(qū)全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的參與率要低于蘇中和蘇南地區(qū)，也明顯低于“九五”計劃的標準。蘇北地區(qū)的全科醫(yī)師本科及以上學(xué)歷的比例也明顯低于蘇中和蘇南地區(qū)。這些數(shù)據(jù)折射出江蘇省蘇北地區(qū)全科醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu)需要不斷提高和更新。究其原因，既有地區(qū)特點、學(xué)歷背景，還有工作負擔(dān)等因素，使得他們沒有更多的時間、機會和條件接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。因此，應(yīng)開展多種形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，以滿足不同地區(qū)、不同層次、不同專業(yè)人員的需要，教育內(nèi)容需體現(xiàn)針對性、實用性和適宜性，并注重全科醫(yī)師自學(xué)能力的培養(yǎng)，開展有計劃、有組織、有考核的自學(xué)活動。

全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)經(jīng)費可由培訓(xùn)單位補助或政府資助的籌措辦法來解決，對在培訓(xùn)活動中成績優(yōu)異、表現(xiàn)突出的學(xué)員再給予一定的補助。有了培訓(xùn)經(jīng)費的支撐，有利于推進全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)基地及師資隊伍的建設(shè)，進一步保證全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的順利開展。各級政府部門、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強化全科醫(yī)師接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的意識，支持鼓勵他們參與教育項目。同時整個社會也要營造出良好的氛圍，使全科醫(yī)師能主動、積極地接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

3.2 嚴格考核制度 加強對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的監(jiān)督管理 目前我省全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目采取的考核方式主要有考勤代考核、筆試、操作、筆試與操作相結(jié)合、寫心得體會等。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目標是增強學(xué)員現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新理論、新知識和臨床實踐技能，考核的目的應(yīng)該是為了檢驗學(xué)員在理論知識和臨床實踐基本技能方面是否達到全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標規(guī)定的要求。因此在組織管理上，各級政府應(yīng)進一步加強對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的組織管理，加強衛(wèi)生與人事部門的協(xié)調(diào)和配合，強化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的約束力與強制性。考核時，應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)大綱的要求，把考核重點放在重點理論知識以及各項技能操作的正確性和規(guī)范性上?？己撕细裾卟庞枰韵鄳?yīng)學(xué)分，將參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況作為全科醫(yī)師崗位聘用、技術(shù)職務(wù)晉升和執(zhí)業(yè)資格再注冊的重要因素[3]。加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育檢查評估、注重培訓(xùn)質(zhì)量和效果，加強學(xué)分授予、證書頒發(fā)和評估制度，使繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育得到健康、可持續(xù)的發(fā)展?，F(xiàn)階段一部分全科醫(yī)師由于“上級部門沒有要求”而未參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。因此，完善相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度、建立由行業(yè)學(xué)會領(lǐng)導(dǎo)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)，也是確保全科醫(yī)師參與教育的行之有效的方法。

3.3 創(chuàng)新教育方式 增強全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目針對性 有調(diào)查顯示，有61.6%的全科醫(yī)師希望通過學(xué)習(xí)能“提高對病患的診治能力”，分別有38.1%和13.5%的全科醫(yī)師對現(xiàn)有的教育項目表示“不太滿意”和“不滿意”。結(jié)果說明，現(xiàn)有的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容與全科醫(yī)師的目標有一定的差距，不能完全滿足全科醫(yī)師的知識需求。所以，在安排繼續(xù)教育項目時既要考慮全科醫(yī)師的需求，提高學(xué)習(xí)的積極性和針對性；同時也要兼顧地區(qū)的實際情況，如相關(guān)部門可以定期公布當(dāng)?shù)鼐用竦闹饕】祮栴}和健康需求，以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目的指南，使全科醫(yī)師可以根據(jù)自身工作的實際情況，選擇合適的項目內(nèi)容。需要進一步發(fā)揮江蘇省醫(yī)學(xué)會、江蘇省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會等相關(guān)部門的協(xié)同作用，增加全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目的設(shè)置，適當(dāng)增設(shè)全科醫(yī)學(xué)方面的講座，鼓勵大家通過現(xiàn)代遠程技術(shù)參加學(xué)習(xí)全科醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程。

雖然絕大多數(shù)的全科醫(yī)師以往已有全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的經(jīng)歷，基本了解全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，但是由于固有的觀念他們?nèi)匀荤娗橛谂R床醫(yī)學(xué)。事實上，醫(yī)學(xué)既是自然科學(xué)，又是社會科學(xué)；既是一門技術(shù)，又是一門藝術(shù)。因此，作為一名全科醫(yī)師，需要從“三維”即生物、心理、社會三方面考慮公眾的健康問題，提供以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、預(yù)防為導(dǎo)向的臨床照顧；這就要求全科醫(yī)師既要有診治疾病的必要專業(yè)知識和技術(shù)，又要有人文和社會科學(xué)的知識和修養(yǎng)。因此，在我們的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目中，要樹立科學(xué)教育和人文教育并重的指導(dǎo)思想，達到醫(yī)學(xué)與人文的最佳結(jié)合，不斷提高全科醫(yī)師的法律、倫理和人文等素養(yǎng)并應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中。

1 國家發(fā)改委等六部委.關(guān)于印發(fā)以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃的通知(發(fā)改社會〔2010〕561號)[S].2010.

2 尹朝霞，杜雪平.改進全科醫(yī)生繼續(xù)教育方法的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27(4)：1-3.

3 孟群.開拓創(chuàng)新的發(fā)展歷程令人矚目的輝煌成就：我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度創(chuàng)建的回顧和展望[J].高等教育研究，2009，26(1)：1-7.

·本文編校 曹家和·

·讀者·作者·編者·

關(guān)于文稿中作者及作者單位書寫格式的說明

根據(jù)有關(guān)科技期刊編輯格式的國家標準，本刊文稿中作者及作者單位編排格式如下：作者置文題下，僅排列作者姓名，作者名次請作者自行排序。作者單位腳注于同頁左下方，順序為單位名稱、單位所在的地名及郵政編碼。

本刊編輯部

2015-06-23)

①南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京市 210029

②江蘇建康職業(yè)學(xué)院 南京市 210000