原發(fā)性高血壓患者服藥依從性的研究進展

嚴一嵐，袁蕾,杜世正

(南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210046)

【 基金項目】2014年度教育部人文社會科學研究青年基金(14YJCZH024)

【 通信作者】袁蕾，E-mail:dngjiayan920607@yeah.net

原發(fā)性高血壓(primary hypertension)是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱高血壓[1]。高血壓是全球性常見慢性病，是心血管疾病發(fā)病和致死的一項重要危險因素[2-3]，也是我國腦卒中發(fā)病的最重要危險因素[4]。目前，藥物治療是控制原發(fā)性高血壓最有效治療方法，但有研究[5]顯示，我國高血壓患者服藥率僅為24.7%，血壓控制在正常范圍者只占6.1%。美國1988-1991年血壓控制率為27%，而英國近年調查僅為6%[6]。服藥依從性可以影響患者的血壓控制，從而影響患者生活質量[7]。雖然現(xiàn)有的降壓藥物已經(jīng)能使90%以上的高血壓患者的血壓降至正常，但調查研究[8]顯示，目前高血壓患者服藥依從性較低，致使高血壓患者的控制程度較差?；谏鲜霰尘埃疚臄M就有關原發(fā)性高血壓服藥依從性研究進展進行綜述，以期為提高高血壓患者服藥依從性提供科學依據(jù)。

1概述

1.1高血壓服藥依從性的定義及重要性服藥依從性是指患者求醫(yī)后其行為(如飲食、生活方式、服藥等)與臨床醫(yī)囑的一致性[9-10]，其高低直接影響著高血壓患者血壓的控制程度。對于高血壓患者而言，嚴格按照醫(yī)囑服藥天數(shù)大于總天數(shù)的80%為服藥依從性好，小于80%為依從性不佳[11]。

原發(fā)性高血壓治療的最終目標是最大程度地減少心腦血管事件，降壓和降壓達標是實現(xiàn)這一目標的重要措施[12]。中國高血壓防治指南(2009年基層版)指出，高血壓發(fā)病和服藥依從性密切相關，良好的服藥依從性直接影響到高血壓治療率和控制率[13-14]，高血壓患者服藥依從性的提高可以有效推遲、延緩疾病的進展和各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量。國外學者[15]研究表明，服藥依從性差常導致高血壓患者的血壓控制較差，不規(guī)律的服藥可能會使血壓升高，甚至增加額外的抗高血壓藥物才能控制血壓。有研究[16]表明，原發(fā)性高血壓患者服藥依從性差是普遍存在的現(xiàn)象，提示提高其服藥依從性是目前急需解決的問題。

1.2高血壓患者服藥依從性的表現(xiàn)分類高血壓患者服藥依從性高低表現(xiàn)可以分為3種：(1)完全依從[17]：主動接受藥物治療，遵醫(yī)囑按時按量長期維持用藥，沒有停藥、間斷服藥和換藥；(2)部分依從：未遵醫(yī)囑按時按量長期維持用藥，例如：間斷服藥、自行增減藥物劑量或種類；(3)完全不依從：高血壓患者服藥不依從是指高血壓患者不能按醫(yī)囑堅持藥物的自我管理[18]?；颊咦孕型Ｋ幓驍嗨?，甚至輕信網(wǎng)絡宣傳，盲目效仿[19]。

2高血壓服藥依從性評價的主要方法

2.1直接法是檢查依從性的基本方法，常指生物鑒定法，通過血檢、尿檢檢測其藥物、代謝產物的濃度等實驗指標，從而評估患者是否按時、按劑量用藥的一種方法。如有學者[20]在抗高血壓藥物中加入溴化鉀，然后檢測血液中溴化物的濃度作為評估高血壓服藥依從性的客觀依據(jù)。這種方法能精確地測量藥物在體內的濃度，但卻是一種侵入性方式，檢查方法復雜，費用高且耗時耗力，臨床上難以推廣。

2.2間接法

2.2.1自我報告由患者自己報告用藥情況，包括未用藥物的種類、數(shù)量、原因。其特點是簡單易行，缺點是患者往往會掩蓋自己不依從行為，從而使醫(yī)務工作者高估患者的服藥依從性[21]。

2.2.2藥片計數(shù)法醫(yī)護人員定期隨訪，計算藥瓶中剩余藥片、膠囊的數(shù)量，以衡量患者服藥依從性。這是一種較客觀、準確的方法，但其局限性在于無法證實患者每次服用藥物量、是否定時按時服用、用法是否正確[21]。

2.2.3問卷調查(1)Morisky服藥依從性量表：該量表是Mofisky等[22]于1986年編制，用于測量高血壓患者服藥依從性，包括4個條目，若4個問題回答皆為“否”，則依從性為“佳”，反之為依從性不佳，該量表信度為0.61。國內測量高血壓服藥依從性多使用該量表，許衛(wèi)華等[23]報道了中文版Morisky問卷的內部一致性為0.749，重測信度為0.71以上，可用于高血壓患者服藥依從性的測量。李坤等[24]對Morisky 問卷進行了信度分析，結果顯示Morisky問卷的內部一致性Cronbachα系數(shù)為 0.760,折半信度為 0.751；結構效度采用驗證性因子分析,共提取一個公共因子,可解釋的總變異量為58.1357%，4個條目的載荷值分別為0.1760、0.1852、0.1832和0.1583；會聚效度的Spearman相關系數(shù)為0.1516,P<0.01；該問卷的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為50.12%、48.14%、38.10%和60.17%。該量表現(xiàn)已發(fā)展為新的8 個條目的自我報告服藥依從性量表，量表分值在0～8分，總分為8分時為高依從性，6≤總分<8分為中依從性，低于6分低依從性，新量表具有更好的信度(α= 0.83)，敏感度為0.93，特異度為0.53[25]。 (2)Hill-bone依從性量表[26]：該量表包含了3個分量表、14個條目，其中的服藥行為分量表為9個條目，可用于評估患者的服藥依從性，該分量表的內部一致性α系數(shù)為0.68。(3)依從性自我報告工具：該工具用了6個自陳式問句將患者的依從性分為6個水平，Schroeder等[27]的研究結果顯示該工具能用于臨床實踐中快速評估患者的依從性。

2.2.4電子設備有學者[28]通過利用在藥瓶上裝置藥物事件監(jiān)測系統(tǒng)(medication event monitoring system，MEMS) 來監(jiān)測患者的依從性，當藥瓶被打開時，監(jiān)控系統(tǒng)記錄下藥瓶打開的日期和時間，但 Kris Denhaerynck 仍認為該方法有缺陷，他通過用該系統(tǒng)對250 例腎移植的患者服用免疫抑制劑的研究，結果認為該系統(tǒng)有可能失靈，同時患者也可能在實際應用過程中對該系統(tǒng)的使用出現(xiàn)不依從現(xiàn)象，而使監(jiān)測系統(tǒng)檢測的數(shù)據(jù)無法反映患者真實服藥的數(shù)據(jù)。也可利用藥房電腦記錄來評估患者的服藥依從性，即在藥房的計算機系統(tǒng)上安裝一套簡單的程序，通過患者再次取藥的時間來評估患者的服藥依從性。

3影響高血壓患者服藥依從性的因素

國內外眾多研究[18]都顯示，高血壓患者的服藥依從性不高。有學者[29]估計，約1/3患者很少或從不服藥；完全依從服藥時間的約1/3；余下的在兩者之間。楊春娜[30]經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，許多患者在癥狀消失、血壓恢復正常以后便自行停藥，不重視藥物治療，導致出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，造成血壓升高、病情加重，甚至出現(xiàn)高血壓危象。

3.1自身因素

3.1.1一般人口學特征張靜華等[13]發(fā)現(xiàn)，年齡是影響服藥依從性的一個重要因素，年齡越大，服藥依從性越好。目前，高血壓患者越來越年輕化，年輕高血壓患者治療依從性不高，可能與青壯年在家庭、社會擔當重要角色而無暇顧及自身健康有關。也有研究[31]表明，高血壓患者服藥依從性與文化程度、經(jīng)濟收入有關?；颊呶幕潭仍礁撸?jīng)濟收入越高，其服藥依從性越佳。

3.1.2服藥信念服藥相關信念是對高血壓患者服藥依從性影響最大的因素[17]。高血壓服藥依從性行為是個長期的動態(tài)的過程，患者會在服藥過程中根據(jù)服藥后癥狀的改善和服藥引發(fā)不良反應的情況，決定其服藥依從性。

3.2疾病因素

3.2.1健康狀況高血壓患者的病程、分期、病情等也是影響服藥因素的一個重要因素。鑒于對疾病后果的恐懼，病情越重的患者越能意識到服藥的必要性，患者也能愿意遵循醫(yī)囑服藥，這也符合健康信念模式中提出的健康信念建立的觀點。而較輕的患者較少意識到服藥的必要性，從而忽視按時按量服藥。

3.2.2治療方案高血壓服藥依從是個長期的過程，其依從性與服藥種類、次數(shù)、數(shù)量以及其不良反應息息相關。隨著患病時間的延長、年齡以及服藥的種類、次數(shù)、數(shù)量等逐漸增加，患者往往因為“久病成醫(yī)”觀念，而對治療方案的信任度下降[18]，因此服藥依從性降低。

3.2.3疾病知識高血壓知識的缺乏也與服藥依從性差有關。疾病知識的缺乏，自我保健意識和自我保健能力的不強是患者服藥部分依從或者完全不依從的重要因素。

3.3醫(yī)療因素

3.3.1健康教育研究[35]表明，實施出院指導[32]、家庭護理[33-34]、社區(qū)護理[31,35]以及將后兩者相結合綜合干預可以有效改善高血壓患者的服藥依從性。但目前，家庭支持系統(tǒng)水平偏低，社區(qū)衛(wèi)生人員關注度不高，此類因素在一定程度上影響了健康教育對高血壓患者的服藥依從性的改善。

3.3.2醫(yī)患關系戴俊明[31]與鄭翎紅[36]通過對醫(yī)患溝通技巧的研究認為，醫(yī)患關系的改善有助于提高高血壓患者的服藥依從性。也有調查研究[37]顯示，患者對醫(yī)護的降壓治療方案不信任或認為太復雜，患者接收到衛(wèi)生保健服務的頻度和深度不同，服藥依從性也會有差異。

4高血壓服藥依從性的護理干預策略

4.1強化健康教育醫(yī)護人員通過健康教育進行心理、認知、行為教育使患者明白高血壓發(fā)生的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、預防、并發(fā)癥及不遵醫(yī)囑服藥可能引起的不良后果，認識到服藥依從性對于控制血壓的重要性，幫助患者掌握疾病相關的知識，引導患者樹立積極樂觀的信念，從而增加患者服藥依從性佳的可能。另一方面，可以指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，如低糖、低鹽、低熱量、易消化的飲食，戒煙限酒，保持理想體重，適量運動，心理平衡，睡眠充足等。李綠等[38]研究證實健康教育能有效提高高血壓服藥依從性。

4.2簡化給藥方案首先要讓患者樹立一旦確診須終身服藥的觀念，其次最大限度地簡化服藥方案。有學者[39]甚至認為簡化服藥方案是提高患者服藥依從性的首選方案，這意味著在高血壓患者的治療過程中，在不增加藥物不良反應的條件下，能單用不聯(lián)合，盡量選用長效制劑、緩釋劑、控釋劑，以減少服藥的種類和劑量及每日服藥的次數(shù)，提高患者的服藥依從性[9]。同時要避免使用貴重藥物，減輕患者的經(jīng)濟負擔。服藥時間對依從性也有影響，使用“時間治療學”理論，讓患者在血壓高峰之前 1～2 h 前服藥，能提高高血壓患者的用藥療效和服藥依從性，并可減少血壓升高后對靶器官的損害和并發(fā)癥的發(fā)生[40]。

4.3密切醫(yī)護合作醫(yī)護工作者通過適當?shù)姆椒ǜ嬖V患者藥物的劑量、服藥時間、性質能提高患者的服藥依從性。國外一項研究表明，通過對社區(qū)全科醫(yī)生進行有關高血壓知識的強化訓練( 包括非藥物和藥物干預、開低價藥及適宜的普通藥、優(yōu)選選擇單劑量藥物治療方案、預約復診、提供令患者滿意的咨詢等) ，能明顯提高高血壓患者的服藥依從性[41]。有研究[42]通過研究證明內科醫(yī)生與藥劑師合作能改善高血壓患者的服藥依從性，提高高血壓的控制率。 Jayasing[43]則指出護士對于提高患者服藥依從性有不容忽視的作用。為達到強化患者正確服藥行為，醫(yī)護人員的定期隨訪是十分必要的，隨訪次數(shù)可視個人情況而定，方法有電話、復診和入戶等形式，隨訪期間根據(jù)患者的血壓控制情況，對患者和家屬反復進行指導能加強患者對治療的信心，提高服藥依從性。

4.4加強家庭和社會支持力度高血壓患者依從性與家庭支持呈正相關，在對高血壓患者進行干預時，不應只針對患者本人，同時要將與患者相關的人群納入進來，尤其是家庭成員，使其對患者疾病的現(xiàn)狀、危害、治療、預防等相關知識有所了解，關心患者，監(jiān)督患者改變不良生活習慣，督促患者按時服藥，從而進一步改善并鞏固患者的治療效果[44]。

4.5家庭自我血壓監(jiān)測家庭血壓監(jiān)測可增加患者的服藥依從性，增強高血壓疾病的意識，減少靶器官的損害和心血管疾病的死亡率。定期血壓監(jiān)測能使患者清楚自己的血壓控制情況。部分患者在癥狀減輕后會自行減量或停藥，而血壓的測量可以給患者提供一個客觀的數(shù)據(jù)，讓患者知道自己的血壓是否有效控制，從而采取相應的措施。若測量值高，可以促使患者繼續(xù)服藥；若測量值顯示血壓正常，則能使患者意識到服藥的重要性，堅定其繼續(xù)服藥的決心。

4.6患者參與患者安全患者服藥依從性不佳的原因有所差異，因此在對患者進行干預時應考慮個體化干預方案。這種治療方案可以是醫(yī)生和患者一起制定，即以尊重患者意愿為前提的有效治療方案，以此提高患者的治療依從性。同時，鼓勵患者說出他們所觀察到的藥物類型、劑量、給藥方式及服藥反應的改變，能加強患者用藥安全，并提供給患者藥物安全方面的信息，患者服藥依從性亦會隨之提升[45]。

綜上所述，良好服藥依從性是控制高血壓的關鍵因素，而高血壓患者的自身因素、醫(yī)療因素與疾病情況影響其服藥依從性。建議從醫(yī)護治療角度、社會支持角度和自我監(jiān)測角度進行干預，從而提高高血壓患者的服藥依從性，改善患者的生活質量，減少心血管事件的發(fā)生。同時，護理人員要充分考慮患者的個體差異，尋求適合患者的措施以提高高血壓患者的服藥依從性。

【 關鍵詞】原發(fā)性高血壓;服藥依從性;研究進展

【 收稿日期】2014-12-03【 修回日期】2015-04-26

【 作者簡介】嚴一嵐，本科在讀，研究方向為循證護理與慢性病管理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.009

【 中圖分類號】R544.1

【 文獻標志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)13-0032-04

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(本文編輯：陳曉英)