·綜述·

跨理論模型在健康行為改變中應用的研究進展

孔德華1，陸?zhàn)?，漢瑞娟2，李娟2，朱鑫華2，董鶴3

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 消化內科，甘肅 蘭州 730050；

2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 護理部；3.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 血液內科)

【 基金項目】部隊衛(wèi)生和疾病防控應用性研究項目

(13BJYZ54)

【 通信作者】陸?zhàn)?，E-mail：luhaoo312@163.com

跨理論模型(the transtheoretical model of change,TTM)又叫行為分階段轉變理論模型(the transtheoretical model and stages of change)，其作為綜合性和一體化的心理學研究方法，近年來在健康行為領域的應用極為成功，該模型已用于眾多健康行為改變研究，目前在國際上應用亦十分廣泛。健康行為(health-related behavior)指個體為了預防疾病、保持健康所采取的行為，包括改變健康危險行為(如吸煙、酗酒、無保護性行為等)、采取積極健康行為(如經常鍛煉、定期體檢、節(jié)制飲食等)以及遵醫(yī)行為[1]。近年來，隨著健康心理學領域對疾病的關注點從干預和治療轉向對疾病的預防，健康行為及其改變理論越來越受到心理學、公共衛(wèi)生學、社會學等多學科研究者的重視[2]。行為改變理論就是通過以理論為基礎的行為干預和健康教育，逐步改變人們的健康相關行為，最終提高健康[3]。本文綜述TTM的概念、內容及其近年來應用于健康行為改變的研究進展。

1TTM的概念

TTM是由美國羅德島大學心理學教授Prochaska等[4]于20世紀70年代末創(chuàng)立的行為改變理論模型，這一理論模型最初被應用在心理治療中修正問題行為和不良嗜好，后來被應用在不同領域的行為改變研究中。該模型指出，個體所處的行為改變階段是動態(tài)循環(huán)變化的，并可分為前意向、意向、準備、行動和保持等5個階段。TTM認為行為的變化是漸進、分階段、螺旋式的復雜發(fā)展過程，這種改變可能會呈前進式特點，從一個階段向下一個新階段發(fā)展，但也可能出現后退問題[5]。TTM是一個有目的的行為改變的模型，它把重點集中在行為改變方面的個體的決策能力上，而非社會的、生物學的影響力[6]。TTM理論模型提出，個體行為變化是一個連續(xù)過程而非單一事件，對所處不同階段的個體應采取不同的行為轉換策略，促使其向行動和保持階段轉換。該理論模型解釋了行為變化是如何發(fā)生，并描述了如何改變不良行為和獲得健康行為的完整過程[7]。

2TTM的內容

TTM的內容架構分為四大部分：變化階段(the stage of change)、變化程序(the process of change)、自我效能(self-efficacy)和決策平衡(decisional balance)。TTM的四個組成部分結合了3個維度的變化：變化階段、變化過程和變化水平。變化階段反映了人們在何時產生行為改變；變化過程體現了人們的行為改變過程；貫穿于變化階段和變化過程中的自我效能和決策平衡反映了影響個體行為改變的因素，這些因素體現了不同的變化水平。在TTM中，變化階段是模型的核心，指的是行為發(fā)生的時間，各行為變化階段的劃分參考了行為改變的時間性、動機和恒心層面[8]。

2.1變化階段TTM將個體的行為改變過程分為5個主要變化階段，包括：前意向階段(pre-contemplation stage)、意向階段(contemplation stage)、準備階段(preparation stage)，行動階段(action stage)、保持階段(maintenance stage)。這些變化階段反映了個體行為變化的意圖，是一個連續(xù)的過程[9]：前意向階段指人們尚未意識到自己行為的問題點，在可預見的未來還沒有想要采取行動的階段，通常在進行測試的6個月以后；意向階段指人們在未來6個月想要有所改變的階段；準備階段指人們在不久的將來想要采取行動的階段，通常是指在接下來的30 d內(通常已經試圖進行改變，或已經做出某種努力來為真正的改變做好準備)；行動階段指人們在過去的6個月內在生活方式上已經有了顯著的改變，但是行為改變仍然是新的、尚未穩(wěn)定的變化(問題行為故態(tài)復萌的風險性仍舊很高，需要防止行為退回到前一階段)；維持階段是指人們的行為改變至少持續(xù)了6個月以上的時間，行為變化已經變成一種習慣(退回到前意向階段的風險性降低，環(huán)境性誘因的影響逐步減少，對行為改變的信心在逐步增加)。

2.2變化過程變化過程包括內隱性與外顯性的活動，是個體為修正其行為而運用的認知、情感、行為和人際之間的策略和技巧。這些程序是人們在從一個階段過渡到下一個階段的活動應用中需要或者使用的獨立變量[10]。經研究發(fā)現10個最常見的變化過程、設計經驗層面以及行為層面[11]，其中經驗過程包括：意識喚起(consciousness raising)；生動解脫(dramatic relief)；自我再評價(self reevaluation)；環(huán)境再評價(environmental reevaluation)；社會解放(social liberation)；行為過程包括：幫助關系(helping relationship)，反條件作用(counter conditioning)，強化管理(reinforcement management)，自我解放(self liberation)，刺激控制(stimulus control)。

2.3自我效能TTM中運用的自我效能結構整合了Bandura[12]的自我效能理論和Shiffman[13]的對行為改變的故態(tài)復萌階段與保持階段的應對模型。環(huán)境性誘因與自信心是自我效能兩個重要的伴隨結構。其中，自信心代表了在特定情景下人們擁有的信心能使應對高危險而不是退回到不健康行為或者高危險習慣中[14]。環(huán)境性誘因[15]反映了在中等困難情形下參與一個特定行為的欲望強度。

2.4決策平衡決策平衡描述了個體行為改變發(fā)生與否的原因及重要性，它是TTM的決策部分[16]。通過對TTM的經驗測試，形成了決策平衡的穩(wěn)定結構：即正面因素和負面因素，也稱為行為改變的知覺利益和知覺障礙，是TTM中兩個重要的中間結果變量。知覺利益是行為改變的積極方面，或是行為改變的益處和理由(行為改變的原因)；知覺障礙是行為改變的消極方面，或是行為改變的障礙(不發(fā)生改變的原因)[17]。這兩個維度已被許多以TTM為基礎對不同問題行為進行的研究所證實。

3TTM應用于健康行為改變的進展

3.1國內TTM在健康行為改變中的應用進展TTM最初應用于戒煙行為[9]，在隨后的20多年中，TTM廣泛應用于各種健康行為改變研究，主要包括兩個方面的作用：一方面，改變人的不健康行為如戒煙、戒酒、戒毒、控制體重等；另一方面，幫助人們培養(yǎng)良好的有益健康的行為，如定期鍛煉身體、合理膳食、安全性行為、防止紫外線過度輻射、預防乳腺癌、壓力管理、組織變革、合理消費行為等[18]。這些問題行為大都來自醫(yī)學臨床和公共健康立場上，并且都和不斷增加的病態(tài)、死亡率以及生活質量降低等問題密切相關。

近年來，在健康行為改變方面，TTM的應用變得更加廣泛和有效。焦娜娜等[19]的研究表明，TTM應用于控煙干預中，使吸煙者每日吸煙量減少，嘗試戒煙次數增加，室內吸煙狀況改善。TTM建構的健康教育對促進高血壓患者戒煙是有效的，幫助他們提高了戒煙意愿及降低了每日吸煙支數[20]，同時降低高血壓病患者血漿纖維蛋白原、高敏C-反應蛋白的水平，有助于血壓的控制及減少高血壓病患者發(fā)生心、腦血管事件的風險[21]。黃錦屏等[22]認為TTM的分階段干預能有效促進高血壓患者的行為改變，提高患者的行為依從性，從而達到降壓和提高生活質量的目的。陳小芳等[23]的研究表明，TTM應用于高血壓患者的低鹽飲食健康教育中，患者的低鹽飲食意愿加強，食用高鹽食物的頻率下降，健康教育措施效果肯定。動機性訪談及TTM干預能更好地提高社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性、生活方式各指標、自我效能、行為依從性、血壓達標率，值得在社區(qū)老年高血壓患者中推廣[24]。徐莉等[25]運用TTM對中小學生久坐行為進行干預也取得了顯著的作用。在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行為改變過程中，戴文英等[26]應用TTM分階段采取針對性的治療措施，取得了一定的療效。孫鳳偉等[27]和王曉潔等[28]應用TTM綜合護理干預，提高了慢性阻塞行肺疾病患者的生活質量，改善了患者的心理健康狀況和自我效能水平。在減肥的應用中，周樂山、張雪燕等[29-30]研究表明利用TTM干預策略可以使肥胖兒童的社交焦慮感降低，并可幫助提高肥胖兒童的自尊。同時，基于TTM的護理干預和健康宣教還被應用于PCI術后病人健康行為[31]、心力衰竭患者自我護理行為[32]住院冠心病患者抑郁管理[33]、癌癥患者癌性疼痛管理[34]等方面，均取得了較好的成效。

3.2國外TTM在健康行為改變中的應用進展在國外，TTM被研究應用于不同領域的行為改變。TTM在成年人的戒煙應用中已經取得了顯著效果[35]，Velicer等[36]利用TTM采用專家系統(tǒng)對吸煙者控煙的研究表明，戒煙率在22%～26%，僅次于藥物療法。在伊朗針對40~65歲的女性進行了一個關于應用TTM預防骨質疏松的干預調查，主要是通過在干預組進行分階段提高肌肉力量和身體平衡訓練，在控制組則沒有干預。干預后訓練組表現為身體活動顯著改善，而對照組則沒有顯著的改變;結果證明，TTM在身體活動干預上有很好的可應用性[37]。以行為改變?yōu)槟康牡慕】到逃殉蔀閲鴥韧獾难芯繜狳c，在眾多的理論指導中，階段性改變模式在改變糖尿病患者行為中取得了很好的效果[38]，能提高糖尿病患者自護行為能力，達到降低血糖目的[39]。Genberg等[40]發(fā)現基于TTM的管理能促使HIV患者堅持服用抗逆轉錄病毒藥物，Finnell等[41]研究表明應用TTM可促進衛(wèi)生保健系統(tǒng)的完善成熟，Grossschadl等[42]利用TTM研究奧地利人不同運動習慣和強度與吸煙、體重指數的關系，Sarbandi等[43]用結合TTM的干預手段有效促進了伊朗成年人戒煙的心理和行為的產生。同時，還有學者研究發(fā)現TTM在口服避孕藥行為依從性[44]、跨專業(yè)的教育制度改革[45]、素食主義飲食行為塑造[46]、營養(yǎng)援助計劃教育(supplemental nutrition assistance program education,SNAP-Ed)[47]、口腔清潔與個人心理的關系構建[48]等都有明顯的效果和促進作用。

4小結

TTM作為綜合性、組合性的健康行為改變理論模型，是在廣泛借鑒多種理論并不斷進行優(yōu)化和完善的基礎上形成的，這一特點決定了TTM的開放性，決定了它必須不斷地汲取各種新的、有前途的理論思想。TTM在個體層面上描述、解釋和預測行為的改變是很好的，但在面對群體時，有不少問題需要詳細考慮。不同的人群對階段匹配干預會有不同的應答，需要注意研究文化對干預方案的影響。TTM像其他理論模型一樣，只能從某一角度來闡明行為改變的規(guī)律，不可能解決行為干預的所有問題，需要的是具體問題具體分析和創(chuàng)造性的應用這一模型。此外，該理論所提出的5個階段尚不清晰，在概念上存在含糊、不明確的地方，因此對各變化階段的測量不盡如人意，將會直接影響到預測和干預的效果[49]。TTM應用于健康行為改變的研究從建立至今不到40年時間，其理論架構仍在不斷完善和發(fā)展，研究領域在不斷拓展，研究方法在不斷探索和更新。因此，對于健康行為的TTM研究需要采取更開放的態(tài)度，更廣闊的研究視野，運用更靈活的研究方法，為健康行為發(fā)展提供積極有效的理論模型；同時，應推動TTM的研究范圍從醫(yī)學領域向社會其他領域拓展和利用，讓更多的社會行為都可以運用這個模型，進而創(chuàng)造更大的社會價值。

【 關鍵詞】跨理論模型；健康行為；行為改變；研究進展

【 收稿日期】2014-12-03【 修回日期】2015-04-26

【 作者簡介】孔德華，本科，護師，從事臨床護理工作

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.008

【 中圖分類號】R197.323

【 文獻標志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)13-0028-04

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(本文編輯：陳曉英)