錢 毅

實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核制度，建立健全補(bǔ)償機(jī)制是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，是保證基本藥物制度實(shí)施，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效運(yùn)行，維護(hù)基層衛(wèi)技人員工資待遇，穩(wěn)定基層衛(wèi)技隊(duì)伍，緩解農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位收入分配制度改革的重要內(nèi)容和有效舉措。泰州市姜堰區(qū)從2011年起實(shí)施基本藥物制度，隨后開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核機(jī)制探索，逐步建立績效考核體系，取得了較好成效。

1 背景

1．1 基本情況 泰州市姜堰區(qū)位于江蘇省中部，轄區(qū)總?cè)丝?9．31萬，其中農(nóng)村人口36．87萬。轄區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量301個，其中縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括三級中醫(yī)院1所，二級綜合醫(yī)院3所。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院21所和村衛(wèi)生室193個。衛(wèi)生人員總數(shù)為3 547人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員3 064人。

1．2 面臨挑戰(zhàn)

1．2．1 薪酬制度過于傳統(tǒng)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍然延用傳統(tǒng)的事業(yè)單位的薪酬管理辦法，這種分配模式在管理上過于死板，給予醫(yī)院的自主空間小，檔次間差距過小，工資水平很難拉開距離。工資發(fā)放的主要依據(jù)為工作年限、職稱級別、任職崗位，而與工作績效、風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)度關(guān)聯(lián)甚微，更無法區(qū)分不同醫(yī)療個體所創(chuàng)造的服務(wù)價(jià)值?！岸鄤诙嗟?、少勞少得、不勞不得”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。

1．2．2 公益性難以體現(xiàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要收入來源為業(yè)務(wù)收入、農(nóng)村公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助，原財(cái)政補(bǔ)助水平低，藥品收入占人員工資總量的比例高，2010年藥占比達(dá)60%以上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員雖然執(zhí)行事業(yè)單位工資制度，但各單位普遍采取獎金激勵的辦法，將工資收入與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤，此舉直接導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐利傾向，醫(yī)務(wù)人員片面追求經(jīng)濟(jì)利益，忽視社會效益。“濫檢查”“大處方”等過度醫(yī)療行為屢禁不止，完全背離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸公益性的醫(yī)改要求［1］。

1．2．3 服務(wù)能力下降。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物制度后，按“核定任務(wù)、核定收支、考核補(bǔ)助”的辦法實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助政策，實(shí)際產(chǎn)生“衛(wèi)生院多賺，財(cái)政就少補(bǔ)”的狀況，導(dǎo)致衛(wèi)生院服務(wù)效率下降和服務(wù)能力萎縮。2010年參合農(nóng)民在衛(wèi)生院住院的就診病人占全市新農(nóng)合住院病人的33．9%，2011年下降到28．8%，在二級醫(yī)院就診的新農(nóng)合住院病人增長25．6%。因此政府在實(shí)施基本藥物制度補(bǔ)貼后，如何調(diào)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和工作人員積極性，提高服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量及服務(wù)效率，成為基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵點(diǎn)。

2 主要做法

2．1 學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn) 開展績效考核前期調(diào)研2011年9月，區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人遠(yuǎn)赴績效考評工作開展較好的陜西省眉縣考察學(xué)習(xí)，深入到當(dāng)?shù)貎杉倚l(wèi)生院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，基本掌握了眉縣開展三級績效評價(jià)的基本框架、運(yùn)行體系、操作程序、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、存在問題及持續(xù)改進(jìn)措施。根據(jù)學(xué)習(xí)考察情況撰寫考察調(diào)研綜合報(bào)告，組織局機(jī)關(guān)衛(wèi)生管理人員學(xué)習(xí)交流。開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核預(yù)調(diào)查，向衛(wèi)生院各級各類人員發(fā)放調(diào)查問卷500余份，詳細(xì)了解基層醫(yī)務(wù)人員對建立績效考核體系的想法及支持程度。

2．2 建立組織網(wǎng)絡(luò) 加快績效考核配套改革 區(qū)衛(wèi)生局成立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建了績效考評專家?guī)?，具體負(fù)責(zé)績效方案的調(diào)研制定、督查指導(dǎo)、考核評估、持續(xù)改進(jìn)等?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核體系建設(shè)涉及衛(wèi)生事業(yè)管理的諸多方面，區(qū)衛(wèi)生局從與績效考核關(guān)系最為密切的人事和財(cái)政入手，加快績效考核相關(guān)配套政策改革。根據(jù)市政府《深化全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度改革實(shí)施意見》要求，圍繞服務(wù)功能和服務(wù)范圍按每萬常住人口配備14名醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)對全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重新核定了編制。嚴(yán)格設(shè)置崗位類別、崗位等級和確定崗位結(jié)構(gòu)比例，明確崗位任職資格條件，全部實(shí)行崗位競爭上崗，簽訂了聘用合同，順利實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)技人員從身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變。成立衛(wèi)生財(cái)政集中支付中心，對衛(wèi)生院初步完成收支兩條線管理。對現(xiàn)有人員工資狀況調(diào)查摸底，認(rèn)真清理核查和規(guī)范各類津貼和補(bǔ)貼，重點(diǎn)做好財(cái)政補(bǔ)償政策調(diào)整工作，在嚴(yán)格考核和有效監(jiān)管的基礎(chǔ)上對衛(wèi)生院實(shí)行“核定任務(wù)、核定收支、差額補(bǔ)助”的新機(jī)制。

2．3 反復(fù)研討論證 制定績效考評實(shí)施方案

2．3．1 考核原則。堅(jiān)持公益性原則，堅(jiān)持績效與社會效益掛鉤，不與業(yè)務(wù)收入掛鉤;堅(jiān)持客觀公正原則，科學(xué)合理確定考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)并綜合評價(jià)和合理量化;堅(jiān)持綜合考核原則，以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度為主要考核指標(biāo)，定量和定性考核相結(jié)合;堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展原則，遵循衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，完善內(nèi)部管理和財(cái)政補(bǔ)助政策;堅(jiān)持獎優(yōu)罰劣原則，將績效考評結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助、院長獎懲及工作人員收入水平掛鉤［2］。

2．3．2 考核內(nèi)容。評估內(nèi)容分為綜合管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、滿意度評價(jià)4方面，考核周期為半年，根據(jù)考核結(jié)果確定優(yōu)秀、合格和不合格3個等次并履行公示與反饋程序。

2．3．3 結(jié)果應(yīng)用。區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)績效考評結(jié)果對衛(wèi)生院全年獎勵性績效總量進(jìn)行重新核定，考核不合格的按單位獎勵性績效工資總量的80%進(jìn)行核定，核減部分用于核增考核優(yōu)秀單位獎勵性績效工資總量。對考核不合格的單位的院長進(jìn)行誡勉談話，連續(xù)2年不合格對主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)整。

2．4 規(guī)范程序步驟 加強(qiáng)績效考評進(jìn)程管理 嚴(yán)格執(zhí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核流程與要求。在考核方法上做到4個“結(jié)合”。一是直接評估與間接評估相結(jié)合。直接評估包括聽取工作匯報(bào)、分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、查看原始資料、現(xiàn)場調(diào)查等。間接評估包括問卷調(diào)查、信函電話隨訪、座談訪談等方法。二是平時(shí)考核與年終考核相結(jié)合。工作數(shù)量、社會滿意度以及特色工作以年終考評為主，占60%，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行考核與工作質(zhì)量評價(jià)平時(shí)考核，占40%。遇有重大工作或突發(fā)性應(yīng)急工作，完成工作任務(wù)后及時(shí)進(jìn)行專題考核。三是自我評估與政府考核相結(jié)合。考核前由各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自評，衛(wèi)生局在自查基礎(chǔ)上實(shí)施考核，核定工作數(shù)量，檢查工作質(zhì)量。四是行業(yè)牽頭與部門參與相結(jié)合。社會滿意度調(diào)查，通過政府采購形式，委托中介機(jī)構(gòu)按比例隨機(jī)抽樣調(diào)查。為確保整個考評過程公開、公平、公正，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考評實(shí)施過程中建立并使用4種機(jī)制:一是監(jiān)督機(jī)制。被考核單位可選派1人直接參與考核，監(jiān)督整個考核過程并對考核人員現(xiàn)場評分。二是反饋機(jī)制?，F(xiàn)場考核結(jié)束后立即匯總評分情況，將考核情況書面反饋給各單位。三是復(fù)核機(jī)制。被考核單位如有疑義可向領(lǐng)導(dǎo)小組申請復(fù)核，領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)為確需復(fù)核的，另行組織專家復(fù)核。四是公布機(jī)制?？己思夹g(shù)小組向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)考核結(jié)果，再由領(lǐng)導(dǎo)小組確認(rèn)并統(tǒng)一公布。

2．5 加大獎懲力度 兌現(xiàn)績效考評結(jié)果 在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核體系運(yùn)行1年后，區(qū)衛(wèi)生局如期完成考核結(jié)果公示程序，當(dāng)年考核結(jié)果優(yōu)秀的為5家衛(wèi)生院，不合格有2家。按照績效考核方案要求，核減2家不合格衛(wèi)生院獎勵性績效總量的80%，按人均數(shù)額分別核增給考評優(yōu)秀的5家衛(wèi)生院，由局領(lǐng)導(dǎo)親自對2家衛(wèi)生院院長進(jìn)行誡勉談話，并取消本年度評先、評優(yōu)資格，同時(shí)核定2名院長全年獎勵性績效為本院職工平均水平。對考評優(yōu)秀的衛(wèi)生院在全區(qū)衛(wèi)生工作會議上進(jìn)行表彰，核定院長獎勵性績效為本院平均水平的1．6倍，同時(shí)提取部分收支結(jié)余按比例對職工進(jìn)行獎勵。

2．6 完善考核激勵機(jī)制 強(qiáng)化內(nèi)部績效管理 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核體系分為外部績效考核和內(nèi)部績效考核。2012年區(qū)衛(wèi)生局研究制定《姜堰市鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員績效考核指導(dǎo)意見》，加強(qiáng)對鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、管理效能、群眾受益等方面的考核。內(nèi)部績效考核按照專業(yè)技術(shù)、管理和工勤3類崗位分別進(jìn)行考核，以技術(shù)含量高低、風(fēng)險(xiǎn)程度大小、管理責(zé)任輕重、工作負(fù)荷強(qiáng)弱為主要依據(jù)，以崗位性質(zhì)、崗位職責(zé)、工作效率、管理效能、服務(wù)質(zhì)量、勞動紀(jì)律為主要內(nèi)容。衛(wèi)生院根據(jù)不同崗位的考核要求，將上級指令性指標(biāo)及關(guān)鍵性業(yè)績指標(biāo)作為考核內(nèi)容，采用“標(biāo)準(zhǔn)工作量比對”等方法制定考核指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)按照崗位所承擔(dān)的職責(zé)、任務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)含量、社會效益確定崗位分配系數(shù)，注重加大臨床、公衛(wèi)一線人員、業(yè)務(wù)骨干和成績突出人員的崗位分配系數(shù)權(quán)重，但增加后的系數(shù)不超過1．6?？冃Э己私Y(jié)果作為發(fā)放工作人員績效工資、職稱晉升、職務(wù)提拔、年度考核以及崗位聘用等工作的主要依據(jù)，衛(wèi)生院根據(jù)當(dāng)月考核結(jié)果按月發(fā)放獎勵性績效工資的40%，其余部分在外部考核結(jié)束核定總量后根據(jù)全年考評結(jié)果年終一次性發(fā)放。

2．7 不斷總結(jié)分析 推動績效考核持續(xù)改進(jìn) 區(qū)衛(wèi)生局在實(shí)施績效考評過程中通過不同層次的研討會、座談會、征求意見函以及請教績效管理專家等形式，不斷優(yōu)化和完善實(shí)施方案，不斷推動績效考評持續(xù)改進(jìn)。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施績效考核1年后第2次印發(fā)《鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核辦法》，新增了村衛(wèi)生室管理、新農(nóng)合管理、規(guī)范用藥、醫(yī)療費(fèi)用控制等內(nèi)容。為進(jìn)一步發(fā)揮薪酬激勵機(jī)制，對考核合格的衛(wèi)生院，區(qū)衛(wèi)生局按不超過收支結(jié)余30%核定給單位用于發(fā)放職工福利和獎勵，有效解決了基層衛(wèi)生院獎勵性績效總量過小的問題。針對部分衛(wèi)生院內(nèi)部職工績效考核結(jié)果差距過小的現(xiàn)狀，區(qū)衛(wèi)生局啟動衛(wèi)生院內(nèi)部績效考核能力評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的研究，初步制定了具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并在2013年將衛(wèi)生院內(nèi)部績效考核能力評價(jià)作為外部績效考核的重要內(nèi)容之一，有效提升了衛(wèi)生院內(nèi)部績效管理能力。

3 成效

3．1 增強(qiáng)了衛(wèi)生院服務(wù)能力 衛(wèi)生院內(nèi)部和外部績效考核機(jī)制的落實(shí)，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生人員工作積極性，注重對其貢獻(xiàn)的社會效益方面的評價(jià)，衛(wèi)生院逐步回歸到應(yīng)有的功能定位，在服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和工作效率方面均得到有效提升，門急診和住院人次明顯提高，沒有因?yàn)閷?shí)行財(cái)務(wù)收支兩條線管理而出現(xiàn)“大鍋飯”的現(xiàn)象。

3．2 規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員診療行為 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核體系直接切斷了醫(yī)務(wù)人員薪酬收入和藥品費(fèi)用之間的聯(lián)系，對藥占比、次均費(fèi)用、抗菌藥物使用均設(shè)定了明確的考核指標(biāo)，過度醫(yī)療行為得到有效控制，醫(yī)務(wù)人員趨利行為減少，更多地為病人考慮，提升業(yè)務(wù)水平和規(guī)范診療行為。

3．3 提升了社會滿意度 由于將群眾滿意度納入基層醫(yī)療衛(wèi)生績效考評體系，并由第三方隨機(jī)測評，因此各單位積極改善服務(wù)態(tài)度和環(huán)境設(shè)施，提高醫(yī)技水平，開展上門服務(wù)。優(yōu)良的服務(wù)態(tài)度和規(guī)范的診療行為有效地減少了醫(yī)患糾紛，降低了群眾的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，社會滿意度和信任度隨之大幅度上升。

3．4 調(diào)動了優(yōu)秀人才積極性 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核體系在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理要求的同時(shí)，也加大了對一線崗位及優(yōu)秀骨干人才的激勵傾斜力度，績效考核分值能直接反映出優(yōu)秀衛(wèi)生人才在單位發(fā)揮的作用和體現(xiàn)的社會價(jià)值，對其在工資分配、崗位聘用、榮譽(yù)評定、職務(wù)晉升方面的獎勵能充分激發(fā)出正能量，發(fā)揮出先進(jìn)人物的示范和引導(dǎo)作用。

4 存在問題

4．1 基層醫(yī)務(wù)人員思想觀念仍需轉(zhuǎn)變 實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核后，出現(xiàn)“重防輕醫(yī)”現(xiàn)象，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及醫(yī)務(wù)人員對設(shè)有專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助且少有風(fēng)險(xiǎn)的公共衛(wèi)生服務(wù)充滿積極性，對收益較少且充滿醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本醫(yī)療服務(wù)的重視程度下降。部分醫(yī)務(wù)人員對績效考核體系不理解、不支持甚至不配合。獎勵性績效工資在職工工資總額中所占比例不高，不足以調(diào)動工作積極性。

4．2 財(cái)政對績效考核體系的補(bǔ)償機(jī)制仍需完善基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革促使醫(yī)院藥品收益減少，醫(yī)療服務(wù)收支虧損增加，但醫(yī)院支出卻是完全市場化的，隨著就診人數(shù)的不斷攀升，衛(wèi)生院維持日常運(yùn)行費(fèi)用也在不斷增加，甚至增長速度已超過醫(yī)療收入的增長速度。因此必須完善科學(xué)的財(cái)政補(bǔ)助增長機(jī)制［3］，才能保障績效考核體系的安全運(yùn)行和持續(xù)改進(jìn)。

4．3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核機(jī)制建設(shè)需加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模大小不一、管理模式不同且崗位繁多，因此很難制定統(tǒng)一的內(nèi)部績效考核的模式與標(biāo)準(zhǔn)，只能依靠衛(wèi)生院根據(jù)國家規(guī)定結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行探索和完善［4］，衛(wèi)生行政部門要繼續(xù)探索內(nèi)部績效考核的新方法和新途徑，通過不斷強(qiáng)化督查和指導(dǎo)使之真正發(fā)揮出內(nèi)部動力效應(yīng)。

1 黃育萍．基層醫(yī)院績效工資改革現(xiàn)狀分析［J］．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(4):341 －343．

2 示霖，袁兆康，王文英，等．欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)能力評價(jià)指標(biāo)體系研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，25(13):2798－2800．

3 毛偉東，吳家木，毛炳林，等．基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效工資制度和建立健全補(bǔ)償機(jī)制研究［J］．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(3):226－228．

4 李妍婷，馮學(xué)山．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系的研究與思考［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(6):951 －952．