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李明富治療竇性心動(dòng)過緩驗(yàn)案1則

★左冠超1*李果1任佳輝1齊鳴1李勝濤2**(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)成都 610075 )

*第一作者：左冠超，男，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療心腦病。Tel：18200522356，E-mail：zgc0516@163.com。

關(guān)鍵詞：竇性心動(dòng)過緩；心悸；臨床案例

李明富，成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科教授，博士生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，享受國務(wù)院特殊津貼專家，1962年畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學(xué)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研50余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療心、腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病，現(xiàn)將其辨治竇性心動(dòng)過緩驗(yàn)案1則介紹如下。

1病例

張某，男，62歲，成都內(nèi)江人?；颊?年前因“心慌、胸悶”于成都某三甲醫(yī)院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，結(jié)果報(bào)告：24小時(shí)心跳76 342次，伴有偶發(fā)室性早搏，最慢心率38次/分,最快心率68次/分，平均心率53次/分。診斷為“竇性心動(dòng)過緩伴偶發(fā)室性早搏”。建議安裝心臟起搏器。患者因經(jīng)濟(jì)困難未采用。

2014年3月10日初診：主訴“心慌、胸悶3年余”。癥見：心悸、胸悶、氣短，伴頭暈，偶有眼前黑蒙，面色無華，神疲乏力，健忘失眠，納差，平素怕冷，稍進(jìn)食油膩則腹瀉，小便如常，舌淡紫、苔薄白，有齒痕，舌下瘀筋明顯，脈沉遲。否認(rèn)高血壓病，既往有糖尿病、高血脂病史?，F(xiàn)服二甲雙胍緩釋片，0.5g/次，每日2次，控制血糖；辛伐他汀片，每次10mg每晚1次頓服，調(diào)節(jié)血脂。心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，心率45次/分。動(dòng)態(tài)心電圖示：24小時(shí)總心搏74 846次，最快心率為62次/分，最慢心率為36次/分，平均52次/分，室性早搏24小時(shí)共86次。中醫(yī)診斷：心悸(脾腎兩虛夾瘀證)；消渴。西醫(yī)診斷：心律失常，竇性心動(dòng)過緩，偶發(fā)室性早搏；2型糖尿??；高血脂癥。西藥治療不變。中醫(yī)治則：益氣溫陽，活血養(yǎng)心。處方：黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，川芎15g，丹參15g，莪術(shù)15g，五味子15g，牡蠣15g，酸棗仁15g，山茱萸15g，黃精15g，淫羊藿15g，桂枝15g，肉蓯蓉15g，木香15g，郁金15g，烏藥15g，生甘草10g。7劑。水煎服，兩日服1劑，每次150mL，每日3次。

2014年3月24日二診：患者自覺心慌、氣短好轉(zhuǎn)，偶有心慌、心悸，疲乏無力、胸悶較前減輕，頭暈好轉(zhuǎn)，偶感腰痛不適，睡眠稍好，飲食一般，怕冷改善不明顯，大便較前成形，每日1次，舌淡紫、苔薄白，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)有力。守初診方加巴戟天15g。7劑。煎服方法同前。

2014年4月7日三診：患者疲乏無力明顯改善，無氣短、胸悶，未出現(xiàn)眼前黑蒙，心悸明顯減少，睡眠較前好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，小便常，舌淡紫、苔薄白，舌邊齒痕較前減輕，脈沉細(xì)。二診方去茯苓，加續(xù)斷、杜仲各15g。7劑。煎服方法同前。

2014年4月21日四診：患者近3天未覺心悸、胸悶，疲乏無力明顯改善，腰痛消失，食納正常，二便調(diào)，舌淡紫、苔薄白，舌邊齒痕較前變淺，脈沉細(xì)。三診方去杜仲，加太子參15g。7劑。煎服方法同前。服藥期間無特殊不適，繼續(xù)服用本次方7劑復(fù)診。

2014年5月19日五診：患者1月余未出現(xiàn)心悸、胸悶，面色較前紅潤，無頭暈，飲食正常，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，齒痕明顯變淺，脈細(xì)有力。復(fù)查24小時(shí)心電圖提示：竇性心律，24小時(shí)心跳82 636次/分，最快心率72次/分，最慢心率46次/分，平均心率58次/分，室性早搏24小時(shí)68次。建議患者每月服用初診方9劑，若有不適及時(shí)就診。

3個(gè)月后，患者心悸、胸悶感消失，精神明顯好轉(zhuǎn)，食納二便正常，舌淡紅、苔薄白，齒痕輕微，脈細(xì)有力。復(fù)查24小時(shí)心電圖提示：竇性心律，24小時(shí)心跳86 742次/分，最快心率74次/分，最慢心率50次/分，平均心率62次/分，偶發(fā)室性早搏58次。

2討論

竇性心動(dòng)過緩是指成人竇性心律的頻率低于每分鐘60次，是臨床常見的一種心律失常，本病治療的根本目標(biāo)是恢復(fù)正常范圍的竇性心律或心室率，從而改善和消除相關(guān)組織器官的缺血[1]。目前治療竇性心動(dòng)過緩等緩慢性心律失常的西藥多為擬膽堿藥物、胺碘酮、非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑或洋地黃等，雖能使原有的心律失常在短時(shí)間內(nèi)得到糾正，但又可能誘發(fā)新的心律失常，不能長(zhǎng)期服用。對(duì)于嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩且有適應(yīng)證的患者則可選擇采用起搏器治療，在消除癥狀、預(yù)防心源性猝死、改善生活質(zhì)量方面的作用是肯定的，但需長(zhǎng)期服用抗凝藥物，且經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等原因使其臨床應(yīng)用受到限制。竇性心動(dòng)過緩根據(jù)其癥狀屬中醫(yī)學(xué)“遲脈證”“胸痹”“心悸”“怔忡”“眩暈”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中雖無遲脈病名，但已經(jīng)有了相關(guān)記載，如“其脈遲者病”“寒氣人經(jīng)而稽遲”“遲者為陰，數(shù)者為陽”“陽氣衰于下，則為寒厥”等。西晉王叔和《脈經(jīng)》中最早提出了遲脈這一稱謂，曰“遲脈，一息三至，去來極慢”?！墩浼覙幸吩疲骸斑t為陰盛陽虧之候，為寒，為不足。”《瀕湖脈學(xué)》曰：“遲來一息至惟三，陽不勝陰?！薄毒霸廊珪っ}神章》云“遲脈，不及四至者皆是也。遲為陰脈，凡代緩結(jié)澀之屬，皆其相類，乃陰盛陽虧之候，為寒為虛”，“大都脈來遲慢者，總由元?dú)獠怀?，不可妄施攻擊”。古代醫(yī)家大多認(rèn)為遲脈是由臟腑虛損、陽虛陰盛、氣虛血寒所致，治療大多以溫藥。

李明富教授認(rèn)為，竇性心動(dòng)過緩等慢性心律失常與社會(huì)及生活環(huán)境、情志不暢、思慮過度、起居飲食失節(jié)、年老體衰等因素有關(guān)，導(dǎo)致心、脾、腎虧虛，病程較長(zhǎng)，屬于虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心，與脾、腎關(guān)系密切；辨證要點(diǎn)為遲脈，可并見沉、細(xì)、結(jié)脈，舌質(zhì)紫暗、舌下瘀筋，甚則出現(xiàn)舌質(zhì)瘀斑等舌象。本案患者心悸、胸悶、氣短、疲乏等表現(xiàn)當(dāng)屬心氣虛弱、胸陽不振；伴有面色晄白、怕冷、腹瀉、腰膝酸軟等癥狀應(yīng)歸脾腎陽虛，結(jié)合舌脈，診斷為心悸之脾腎兩虛夾瘀證。治法以溫補(bǔ)脾腎為本，兼以活血養(yǎng)心，使心脾腎之陽得復(fù)，心神得養(yǎng)，諸癥可愈。

李明富教授臨證擅長(zhǎng)運(yùn)用益氣溫陽、養(yǎng)心斂陰之法治療心動(dòng)過緩類心律失常，強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)四診合參，辨病與辨證結(jié)合，首先明確疾病，再針對(duì)疾病辨證分型治療。選方多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以自擬方加減，既重視心、脾、腎之陽氣，又顧護(hù)心陰，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣時(shí)應(yīng)配伍理氣藥，以防中滿之弊；補(bǔ)血藥大多滋膩，有礙胃之弊，凡脘悶腹脹、食少便溏者應(yīng)慎用，必要時(shí)配伍健脾消食藥以助運(yùn)化；補(bǔ)陰藥甘寒滋膩，凡脾胃虛弱、痰濕內(nèi)阻、腹脹便溏者則不宜使用；補(bǔ)陽藥性多溫燥，易傷陰助火，陰虛火旺者應(yīng)慎用。他認(rèn)為心陰、心陽互相依附，相互依存，陽生陰長(zhǎng)，故在益氣溫陽之藥中加入五味子、麥冬、酸棗仁以養(yǎng)心斂陰，配合木香調(diào)理氣機(jī)，使補(bǔ)而不滯。自汗者，加浮小麥20g；下肢水腫者，加豬苓15g、薏苡仁20g；納差者，加焦山楂15g、神曲15g等，根據(jù)患者具體表現(xiàn)辨證施治。同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者生活起居應(yīng)順應(yīng)四時(shí)，內(nèi)調(diào)情志，飲食有度，勞逸結(jié)合，故臨證用藥應(yīng)手而效。

參考文獻(xiàn)

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：183.

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收稿日期：(2015-04-09)編輯：萬崇毅

中圖分類號(hào)：R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

通信作者：**李勝濤，女，教授，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療心腦病。E-mail：516170220@qq.com。