楊 帆，王家平，龍 超，童玉云，孫 寰，吳 敏，張 淮，萬珊杉

胸主動脈夾層是由于主動脈中膜撕裂后血流進(jìn)入撕裂口導(dǎo)致中膜分離沿主動脈長軸方向擴(kuò)展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變，未經(jīng)治療的患者病死率高達(dá)80%[1]。1994年Dake等率先為胸主動脈夾層開辟了一項全新的技術(shù)，采用胸主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）治療胸主動脈瘤。1998年景在平等[2]開展了TEVAR治療主動脈夾層的先例，近20年來，胸主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療胸主動脈夾層的技術(shù)有了長足的進(jìn)步和發(fā)展，特別在治療Stanford B型胸主動脈夾層方面，術(shù)后病死率明顯低于傳統(tǒng)外科手術(shù)，但是其在中長期療效方面報道較少。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集自2005年1月至2013年12月我院施行Stanford B型胸主動脈夾層帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)患者的術(shù)后資料及隨訪資料183例，其中男144例，女39例，年齡38～80歲，平均53.5歲。其中178例有明確的高血壓病史。全部患者發(fā)病時均出現(xiàn)突發(fā)劇烈刀割樣的胸痛、后背痛病史，部分患者伴有放射痛，部分伴有嘔吐、大汗淋漓，可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，煩躁等癥狀。入院后對患者進(jìn)行急癥DSA、CT動脈造影（CTA），MRI的影像學(xué)方法進(jìn)行術(shù)前評估和診斷，適應(yīng)進(jìn)行主動脈帶膜支架腔內(nèi)封閉術(shù)的Stanford B型胸主動脈夾層動脈瘤作為納入病例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 應(yīng)用 GE Advantx LCV plus（2005年—2008年）及 SIEMENS AXIOM-Artis（2008年—2013年）DSA系統(tǒng)及Mark V plus高壓注射器，對比劑均選擇非離子型對比劑碘海醇。

術(shù)前均采用Seldinger法經(jīng)左肱動脈穿刺，行主動脈造影證實診斷及測量相關(guān)參數(shù)，觀察測量的參數(shù)有主動脈瘤的位置與直徑、夾層裂口與左鎖骨下動脈開口的距離、夾層動脈瘤的最大直徑、正常主動脈直徑、夾層段主動脈真腔直徑。手術(shù)過程采用全麻，先經(jīng)左側(cè)肱動脈穿刺插管，應(yīng)用碘海醇300 mgI/ml（或 370 mgI/ml）行升主動脈造影，全面了解夾層病變部位、形態(tài)和累及的范圍，測量左鎖骨下動脈發(fā)出后主動脈直徑及原發(fā)破口至左鎖骨下動脈開口距離，結(jié)合術(shù)前DSA主動脈造影測量相關(guān)參數(shù)，選擇帶膜血管內(nèi)支架大于夾層近端正常主動脈直徑20%，帶膜長度均為10 cm，切開右側(cè)或左側(cè)股動脈，先用5 F Cobra導(dǎo)管通過真腔達(dá)升主動脈，再插入260 cm的交換導(dǎo)絲。經(jīng)主動脈真腔植入帶膜血管內(nèi)支架，封堵原發(fā)破口，封堵術(shù)后即刻行DSA造影復(fù)查，觀察。術(shù)后常規(guī)進(jìn)入ICU觀察治療，常規(guī)運用抗生素、小劑量阿司匹林、肝素，對于截癱發(fā)生高風(fēng)險患者，給予地塞米松 10～20 mg/d，3～5 d。

1.2.2 隨訪 出院時登記并告知隨訪事項，采取門診隨訪，時間為1、3、6個月和1年，1年后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容為胸部X線、CT增強或DSA等，術(shù)后半年患者均使用CTA進(jìn)行復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS17.0處理，計數(shù)資料用百分率表示，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。用Kaplan-Meier法分析生存率并繪制生存曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后基本情況

183例Stanford B型夾層采用覆膜支架行腔內(nèi)修復(fù)治療的患者，手術(shù)均獲成功，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡發(fā)生。隔絕術(shù)后即刻行DSA復(fù)查：夾層裂口完全封閉者162例，21例放置支架后出現(xiàn)內(nèi)漏，經(jīng)球囊擴(kuò)張支架后，內(nèi)漏減少，其中8例加放cuff?；颊咝g(shù)后癥狀緩解，疼痛消失。術(shù)后院內(nèi)死亡2例，1例在術(shù)后15 h死于突發(fā)心律失常，1例在術(shù)后第6天猝死，死因不明。其余患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：心律失常6例，心悸9例，肺炎3例，低熱超過4 d 7例，經(jīng)治療均順利康復(fù)；均未發(fā)生腎衰竭和下肢動脈缺血。術(shù)后平均ICU時間1～8 d，平均（3.08±1.93）d，住院時間 3～11 d，平均（7.08±1.67）d，患者術(shù)后30 d內(nèi)病死率為1.09%。

2.2 隨訪結(jié)果

對出院181例患者術(shù)后定期CTA及彩色多普勒超聲復(fù)查，所有患者均無支架塌陷、移位，形態(tài)正常，未出現(xiàn)夾層復(fù)發(fā)及破裂，未發(fā)現(xiàn)夾層逆向撕裂，未發(fā)現(xiàn)長期存在的內(nèi)漏。根據(jù)半年隨訪時的CTA圖像，將患者夾層主動脈分為3段（A1段，指主動脈腔內(nèi)覆膜支架段；A2段，指覆膜支架遠(yuǎn)端至腹腔干動脈開口段；A3段，指腹腔干動脈開口至腹主動脈分叉段），術(shù)后半年A1段假腔消失率98.2%，A2段假腔消失率77.3%，A3段假腔消失率12.1%。

對出院181例患者進(jìn)行長期隨訪，0.5～2年29例，2～4年68例，≥ 5年 84例，隨訪時間 6～132個月，平均隨訪時間（56.76±36.60）個月，隨訪過程中死亡4例，其中1例隨訪至82個月時自然死亡，3例分別在隨訪至32、39、47個月時因腦梗死死亡。其余患者生存質(zhì)量無明顯下降，日常生活未受嚴(yán)重影響，未出現(xiàn)重大并發(fā)癥及截癱?；颊咝g(shù)后5年生存率為97.79%。

3 討論

主動脈夾層動脈瘤是一組急危重癥，具有發(fā)展迅速，病死率高的特點。近年來主動脈夾層的發(fā)病率呈上升趨勢。學(xué)者們根據(jù)外科手術(shù)的需要將主動脈夾層動脈分為兩型，Stanford A型：無論撕裂口在何處均累及升主動脈的夾層；Stanford B型：撕裂口于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)的夾層。由于Stanford B型開口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)的部位，因此應(yīng)用帶膜支架封堵破口達(dá)到治療效果就有可能性。

文獻(xiàn)報道，B型夾層動脈瘤內(nèi)科保守治療醫(yī)院內(nèi)病死率高達(dá) 10%，4～5年的生存率為 60%～80%[3]。嚴(yán)重患者2 d的病死率達(dá)20%，30 d的病死率為25%[4]。外科手術(shù)從根本上改變了內(nèi)科保守治療不能改變動脈瘤的解剖的問題，但是存在技術(shù)難度大、手術(shù)耗時長、過程復(fù)雜、創(chuàng)傷及術(shù)中出血量大、并發(fā)癥多、部分患者不能耐受手術(shù)、傷口愈合慢、術(shù)后恢復(fù)耗時長等缺點。

帶膜支架血管腔內(nèi)隔絕治療動脈瘤因其較小的創(chuàng)傷、較少量的出血，手術(shù)時間短，術(shù)中及術(shù)后病死率較低、并發(fā)癥較少，手術(shù)適應(yīng)證較傳統(tǒng)的開放式手術(shù)較寬等優(yōu)點，使許多無法耐受傳統(tǒng)的開放式手術(shù)治療的高齡病重患者得到治療。同時患者術(shù)后臥床和住院時間短，體力恢復(fù)快，大大提高了生活質(zhì)量。因此，目前該手術(shù)已成為Stanford B型主動脈夾層的首選治療方法[5-6]。但是，也存在一定的缺陷，如術(shù)后出血、感染、內(nèi)漏、皮膚瘢痕的形成，支架閉塞和移位、變形；而且?guī)ぶЪ芙^大多數(shù)為進(jìn)口器材，價格昂貴，患者需要承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等。

本研究結(jié)果顯示，該手術(shù)成功率高，醫(yī)院內(nèi)病死率低，短期療效顯著，無嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道，主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后腦卒中的發(fā)生率為1.29%[7]，本組患者出院后隨訪，4例死亡者中有3例死于腦梗死。腦梗死是影響患者長期生存率的一個重要因素，須高度重視。文獻(xiàn)報道，內(nèi)漏及逆行性A型夾層是影響中遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素[8]，本組未發(fā)現(xiàn)長期存在的內(nèi)漏及發(fā)生。同時腔內(nèi)隔絕術(shù)后截癱發(fā)生也是影響患者長期生存質(zhì)量的因素，雖然本組無截癱患者，但一旦發(fā)生將會給患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。對于以上并發(fā)癥的預(yù)防最主要依靠定期的隨訪。本組病例長期臨床隨訪后未發(fā)現(xiàn)支架移位、塌陷、變形，術(shù)后患者長期生存質(zhì)量無明顯改變，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，具有良好可靠的中長期療效，因此比傳統(tǒng)內(nèi)外科治療具有更好的優(yōu)勢，更加寬廣的適應(yīng)證，可以推廣作為Stanford B型夾層動脈瘤標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

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