陸新娟

總額預(yù)付制是由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個醫(yī)院年度支付費用的總預(yù)算，這種付費方式對醫(yī)院服務(wù)量方面有高度的控制權(quán)，醫(yī)院的預(yù)算額度一旦確定，醫(yī)院的收入就不能隨著服務(wù)量的增加而增加，所以能較好地控制醫(yī)療費用總量，促使醫(yī)院在收入總量固定的條件下，降低服務(wù)成本，提高資源使用率［1］。但也可能阻礙醫(yī)療技術(shù)的更新與發(fā)展，容易降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動性，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量減少，服務(wù)強度和服務(wù)質(zhì)量下降。因此，通過預(yù)算管理、總額控制、支付方式對醫(yī)療保險基金實行目標管理，發(fā)揮醫(yī)保付費方式對醫(yī)療服務(wù)管理和費用控制的制約作用。

1 存在問題

1．1 抑制了新技術(shù)、新項目的發(fā)展 妨礙了醫(yī)療技術(shù)的進步 總額指標太緊，與臨床實際需要的費用相差太大，造成降低服務(wù)標準來降低服務(wù)成本，使總額控制不超標。由于醫(yī)保報銷目錄不斷增多，報銷范圍不斷擴大，報銷比例盲目提高，對新技術(shù)和貴重藥品、高值耗材的使用要求不斷增多。而總額預(yù)付指標測算對于此類項目的考慮較少，同時為了節(jié)約成本會在不同程度上限制對高值耗材的使用，對重癥、疑難病人會通過采取往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的方式來降低均次費用，抑制了新技術(shù)、新項目的發(fā)展，妨礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步與應(yīng)用。

1．2 推諉危重和高費用醫(yī)保病人 住院難的問題愈加突出 費用控制對保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的挑戰(zhàn)較大，為降低總額費用，會出現(xiàn)降低住院標準、分解住院、重癥患者無法住院治療等現(xiàn)象。單純地使用總額控制并不能達到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的效果，由于總額被固定，醫(yī)院為爭取利潤最大化，會想盡一切辦法控制成本，導(dǎo)致醫(yī)院或醫(yī)生拒收疑難重癥病人。醫(yī)務(wù)人員的勞動價值和技術(shù)價值不能體現(xiàn)，病人住院難的問題會愈加突出，同時會引發(fā)更多的醫(yī)患矛盾與社會矛盾。

1．3 過度用藥、過度檢查屢見不鮮 “看病貴”的問題依然凸顯 目前，醫(yī)保基金支出大幅提高的同時，醫(yī)療費用也快速上漲，由此大大抵消了待遇提高和基金支出的正效用，“看病貴”的問題依然凸顯，以致部分患者難以感受到醫(yī)保的實惠。醫(yī)療機構(gòu)過度控費而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供不足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須強化醫(yī)保管理對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按總額預(yù)付方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。

2 加強管理 完善措施

2．1 科學(xué)預(yù)算指標 提高制定指標的科學(xué)性，對歷年醫(yī)療費用進行詳細的數(shù)據(jù)分析、模擬測算，將門診人頭增長率、住院人頭增長率和住院均次費用前3年平均增長率作為計算當(dāng)年預(yù)期增長幅度的核心指標。醫(yī)院根據(jù)總額指標確定控費目標，結(jié)合自身特點，主動采取多種措施進行控費，對總額、均次費用、藥占比、材料比進行細化管理。

2．2 制定控費目標 對日常醫(yī)療服務(wù)行為、年終醫(yī)療費用清算、年度醫(yī)保工作情況進行管理。院部把在年初確定的指標分攤到每個月，實行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎懲措施。對醫(yī)療費用發(fā)生、預(yù)算總額使用等情況，采取逐月通報、按季分析、年度比較，實行動態(tài)掌握，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時避免出現(xiàn)拒收、推諉病人等現(xiàn)象，減少醫(yī)患矛盾。

2．3 組織落實措施

2．3．1 健全管理體系，完善考核指標。一是醫(yī)保辦每月對各臨床科室的醫(yī)保指標進行統(tǒng)計分析，及時將統(tǒng)計結(jié)果上報給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫(yī)生認識到控費是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標管理。二是按照“公開透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長、醫(yī)保辦負責(zé)人進行培訓(xùn)及專題講座。定期召開醫(yī)保工作會議，通過院晨會、OA網(wǎng)等方式及時傳達醫(yī)保會議精神。針對性地對相關(guān)科室進行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)?？刭M技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。三是雙管齊下加強醫(yī)保管理。一方面本著“合理用藥、規(guī)范用藥”的原則，加強對各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對使用前10位的藥品進行通報，嚴控抗生素的合理使用。強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫(yī)生進行懲罰;一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫(yī)保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更好的效益。

2．3．2 加強政策宣傳，全員參與管理。及時傳達醫(yī)保政策，定期全員培訓(xùn)，醫(yī)保辦每年對新職工進行醫(yī)保知識的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。定期與臨床科主任就醫(yī)保基金運行情況進行溝通、指導(dǎo);定期對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保管理指標講座，使全院醫(yī)務(wù)人員對各項管理指標有清晰的認識和深刻的理解，真正使控費這項工作落到實處。

2．3．3 加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機制。醫(yī)院為了更好地配合醫(yī)保管理，使信息透明化，一方面完善了HIS的功能，向臨床提供準確和完整的數(shù)據(jù);另一方面通過社保監(jiān)控平臺，實時、動態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)保患者的費用情況，審核在院費用明細，對用藥量較大、用藥費用較高的醫(yī)生及均次費用較高的科室進行跟蹤監(jiān)控，實行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標。同時，臨床科室通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺及時了解科室指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調(diào)整。

3 實踐與探索

3．1 轉(zhuǎn)變觀念 調(diào)整思路 總額預(yù)付實施之前，醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算實行按服務(wù)項目付費的后付制，由于醫(yī)療機構(gòu)的資金來源于藥品、材料加成和診療服務(wù)收入，為了自身生存和發(fā)展，醫(yī)療費用原則上是能超則超，而醫(yī)保基金又是有限的，形成了醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)利益博弈的陣勢，其結(jié)果往往是兩敗俱傷。支付方式調(diào)整為總額預(yù)付后，醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用一旦超出費用總額，就得由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)全部費用，而得不到任何補償。在這種形勢下，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整經(jīng)營管理思路，做到在思想上適應(yīng)醫(yī)保支付方式的體制改革。

3．2 加強管理 提升質(zhì)量 醫(yī)院既要認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療質(zhì)量和特色上下功夫，也要堅持“三合理”的治療原則，杜絕過度醫(yī)療行為，提供誠信服務(wù)?？傤~控制簡單易行，更能避免分解住院及降低住院標準的情況，只有這樣才能將醫(yī)保工作的全過程實行質(zhì)量標準化管理，才能合理控制費用。

3．3 強化監(jiān)督 提升內(nèi)涵 由于醫(yī)保預(yù)付制有很強的計劃性，而醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)有許多不確定因素存在，要想完成醫(yī)?？傎M用的指標控制，又不能因為醫(yī)保費用的約束而影響醫(yī)療質(zhì)量，進而帶來醫(yī)療安全隱患，誘發(fā)醫(yī)療糾紛，必須進一步加強醫(yī)保費用的監(jiān)控，確保診療規(guī)范和患者利益，避免臨床科室和醫(yī)務(wù)人員為控制醫(yī)保指標而減少必要的診療項目和用藥，而真正減少過度醫(yī)療和高額費用，以使患者得到相對合適、價廉和質(zhì)優(yōu)的服務(wù)。

3．4 掌握原則 提升服務(wù) 現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)最需掌握的原則，你提供的不一定是最好的技術(shù)，但要是最合適的技術(shù);在總額預(yù)付管理進入良好的狀態(tài)時，醫(yī)務(wù)人員要學(xué)習(xí)掌握一些醫(yī)藥經(jīng)濟學(xué)的知識，既為病人看好病，也為病人管好錢。要不斷宣傳和建立正確的醫(yī)療消費觀，人的醫(yī)療需求和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展是無限的，但人的生命和醫(yī)療費用是有限的，有限的服務(wù)是醫(yī)療保障的常態(tài)，合理使用醫(yī)療費用的最終目的是為了保護參?；颊叩母纠妗?/p>

1 人力資源社會保障部，財政部，衛(wèi)生部．關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見(人社．部發(fā)〔2012〕70號)［Z］．2012－10－14．