王曉鵬 孫薛亮 吳本升 文科

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215003)

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經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺療效分析(附17例報(bào)告)

王曉鵬 孫薛亮 吳本升 文科

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215003)

目的 探討經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligationofintersphinctericfistulatract，LIFT)治療復(fù)雜性肛瘺的療效，并評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)17例復(fù)雜性肛瘺患者行LIFT術(shù)，隨訪時(shí)間2～29個(gè)月(中位隨訪時(shí)間17個(gè)月)，記錄患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況、術(shù)后疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)、治愈率、復(fù)發(fā)率、術(shù)前及隨訪終點(diǎn)肛門(mén)失禁評(píng)分(Wexner評(píng)分)。結(jié)果 手術(shù)成功率100%。住院時(shí)間7～15(平均9)d；術(shù)后3d、7dVAS評(píng)分均為2～4(平均3)分；隨訪時(shí)間2～29(中位隨訪時(shí)間17)個(gè)月；2例復(fù)發(fā)，總治愈率88.9%(16/18)；創(chuàng)面愈合時(shí)間3～6(平均3.7)周；術(shù)前肛門(mén)失禁評(píng)分均為0分，術(shù)后隨訪終點(diǎn)肛門(mén)失禁評(píng)分16(94.1%)例0分，1(5.9%)例2分。結(jié)論LIFT短期治愈率較高，能保留肛門(mén)括約肌完整功能，其優(yōu)點(diǎn)有創(chuàng)面小、組織損傷少、術(shù)后疼痛輕。與微創(chuàng)及復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的理想目標(biāo)相一致。

LIFT；復(fù)雜性肛瘺；療效分析

肛瘺是肛管因病理性原因形成的與肛周皮膚相通的一種異常管道，以局部持續(xù)性流膿或間歇性腫痛繼而破潰流膿為特征，[1]是肛周常見(jiàn)的難治性疾病之一。肛瘺治療最理想的目標(biāo)是在保留完整肛門(mén)括約肌功能前提下治愈肛瘺。肛瘺切除術(shù)在治療低位的經(jīng)括約肌肛瘺中有很高的治愈率[2]，但在治療高位經(jīng)括約肌肛瘺時(shí)，卻很難有效地保護(hù)肛門(mén)括約肌功能的完整?，F(xiàn)在的一些保留肛門(mén)括約肌手術(shù)如肛瘺虛掛線技術(shù)、推移皮瓣或黏膜瓣技術(shù)(anorectal advancement flap，ARAF)、纖維蛋白膠封閉技術(shù)及肛瘺栓技術(shù)(anal fistula plug，AFP)等在治療復(fù)雜性肛瘺時(shí)，也遇到了巨大挑戰(zhàn)——如何在保護(hù)肛門(mén)功能的前提下提高治愈率[3～6]。LIFT于2007年被首次報(bào)道[7]，作為一項(xiàng)保留肛門(mén)括約肌術(shù)式，由于其初期報(bào)道的成功率高，操作簡(jiǎn)便，在臨床上被迅速普及，成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。LIFT的理論基礎(chǔ)是結(jié)扎和切除括約肌間的瘺管能阻斷感染物進(jìn)入瘺管的入口，進(jìn)而避免了括約肌間化膿性病灶的產(chǎn)生[7]。我院在復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)中也不斷嘗試保留肛門(mén)括約肌術(shù)式，并成功實(shí)施了18例LIFT，收集臨床資料，觀察臨床療效，評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院肛腸科自2012年9月至2015年1月采用LIFT治療復(fù)雜性肛瘺17例患者臨床資料，其中男16例，女1例，年齡24～48(平均31.5)歲。17例均為高位經(jīng)括約肌肛瘺；其中1例患者有2根瘺管，分別位于左右兩側(cè)。上述患者均非急性感染期，均為首次肛瘺手術(shù)，并排除Crohn's病、結(jié)核、糖尿病及肛門(mén)其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 術(shù)前清潔灌腸，術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用預(yù)防性抗生素。椎管內(nèi)麻醉，俯臥折刀位，常規(guī)碘伏消毒皮膚及肛管。術(shù)中于瘺管外口注入雙氧水明確內(nèi)口位置。于括約肌間溝做長(zhǎng)約2.0～3.0 cm弧形皮膚切口，沿外括約肌緣找到括約肌間間隙，在肌間隙內(nèi)銳性分離出瘺管。括約肌間隙內(nèi)直角鉗挑起瘺管，向內(nèi)外兩側(cè)游離瘺管長(zhǎng)1.0～1.5 cm，用3-0可吸收縫線(美國(guó)強(qiáng)生公司)緊貼肛門(mén)內(nèi)括約肌結(jié)扎內(nèi)括約肌側(cè)瘺管；于外口注入雙氧水驗(yàn)證瘺管結(jié)扎無(wú)誤及阻斷內(nèi)口。緊貼肛門(mén)外括約肌結(jié)扎外括約肌側(cè)瘺管，于兩結(jié)扎線間離斷并切除長(zhǎng)約0.5 cm瘺管。再次于外口注入雙氧水驗(yàn)證遠(yuǎn)端瘺管結(jié)扎牢靠及無(wú)破損。隧道式挖除殘余瘺管至外括約肌緣，外口開(kāi)放引流。括約肌間隙內(nèi)嚴(yán)密止血后碘伏清洗消毒，3-0可吸收縫線間斷縫合括約肌間弧形切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后流質(zhì)飲食并控制排便3 d，單聯(lián)使用廣譜抗生素6 d，碘伏換藥。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈標(biāo)準(zhǔn)為外口及括約肌間切口完全愈合，無(wú)復(fù)發(fā)。手術(shù)失敗或瘺管復(fù)發(fā)參照Tan等分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：(Ⅰ)局部失?。豪s肌間切口感染形成竇道，可換藥痊愈；(Ⅱ)部分失?。盒纬衫s肌間瘺，簡(jiǎn)化后續(xù)治療；(Ⅲ)完全失敗或復(fù)發(fā)：內(nèi)口位于原位，且在手術(shù)前需完全重新評(píng)估瘺管情況[8]。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后由專(zhuān)人通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及電話方式隨訪，隨訪時(shí)間2～29個(gè)月(中位隨訪時(shí)間17個(gè)月)，記錄患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況、術(shù)后疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)、治愈率、復(fù)發(fā)率、術(shù)前及隨訪終點(diǎn)肛門(mén)失禁評(píng)分(Wexner評(píng)分)。

1.3 結(jié)果

1.3.1 術(shù)后臨床療效 手術(shù)成功率100%。住院時(shí)間7～15(平均9)d，術(shù)后3 d、7 d VAS評(píng)分均為2～4(平均3)分。隨訪時(shí)間2～29(中位隨訪時(shí)間17)個(gè)月，2例于術(shù)后2月復(fù)發(fā)，其中1例行肛瘺切除術(shù)后治愈；另1例由于沒(méi)有癥狀未做治療，至今未再有感染癥狀出現(xiàn)。至隨訪終點(diǎn)，總治愈15例(88.2%)，2例為部分失敗，總有效率100%。有3例術(shù)后括約肌間溝切口感染裂開(kāi)，予外用莫匹羅星軟膏及碘伏換藥后自行愈合；1例括約肌間溝切口經(jīng)內(nèi)口與肛管相通，于局部浸潤(rùn)麻醉下完全切開(kāi)引流，換藥直至愈合。創(chuàng)面愈合時(shí)間3～6(平均3.7)周。

1.3.2 術(shù)后肛門(mén)功能 本組17例患者術(shù)前肛門(mén)失禁評(píng)分(Wexner評(píng)分)均為0分。術(shù)后隨訪終點(diǎn)肛門(mén)失禁評(píng)分16(94.1%)例0分，1(5.9%)例2分為部分失敗后行括約肌間瘺管切開(kāi)術(shù)患者，有輕度漏氣現(xiàn)象。

2 討 論

復(fù)雜性肛瘺是肛周常見(jiàn)的難治性疾病，手術(shù)是治療的主要方法。但很多手術(shù)在治愈肛瘺的同時(shí)也對(duì)肛門(mén)括約肌功能造成了損傷。保護(hù)肛門(mén)括約肌功能的完整，提高患者生活質(zhì)量，越來(lái)越得到大家的重視，成為了大家的共識(shí)。保留肛門(mén)括約肌手術(shù)如肛瘺虛掛線技術(shù)、ARAF技術(shù)、纖維蛋白膠封閉技術(shù)及AFP技術(shù)等不斷出現(xiàn)。其中ARAF技術(shù)由于其相對(duì)的高治愈率在國(guó)際上作為保留肛門(mén)括約肌手術(shù)治療高位或者復(fù)雜性肛瘺的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。Schouten等[10]和Mizrahi等[11]報(bào)道中位隨訪時(shí)間12個(gè)月及17個(gè)月，ARAF的治愈率為75%和63.6%，肛門(mén)失禁率在8%～35%[10～12]。泰國(guó)Rojanasakul等[7]在2007年首先報(bào)道了應(yīng)用LIFT技術(shù)治療肛瘺18例，治愈率94.4%，無(wú)肛門(mén)失禁。該保留肛管手術(shù)技術(shù)因其高治愈率引起了廣泛關(guān)注。隨著LIFT技術(shù)在國(guó)內(nèi)外臨床上的廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的LIFT術(shù)后觀察數(shù)據(jù)被報(bào)道。Hong等[9]回顧了24篇LIFT治療肛瘺的原創(chuàng)論文，其中包括了1110例病例，并作Meta分析，這些病例的中位隨訪時(shí)間為10.3個(gè)月，平均治愈率為76.4%,肛門(mén)失禁率為0。本組患者均為高位經(jīng)括約肌肛瘺，18例LIFT中位隨訪時(shí)間17個(gè)月，治愈率88.9%(16/18)，與早期報(bào)道基本一致，術(shù)后1例出現(xiàn)輕度不全性肛門(mén)失禁的病例，是由于部分失敗后行括約肌間瘺管切開(kāi)術(shù)引起，故本組18例LIFT在提高手術(shù)治愈率的同時(shí)，也有效地保護(hù)了肛門(mén)括約肌功能的完整。

本研究中有3例術(shù)后出現(xiàn)了括約肌間溝切口感染，其中1例肌間溝開(kāi)裂創(chuàng)口與肛管相通，分析原因?yàn)槠涫中g(shù)過(guò)程中過(guò)度緊貼內(nèi)括約肌緣分離，結(jié)扎肛瘺，致局部?jī)?nèi)括約肌及局部黏膜壞死，與肛管貫通而致，出現(xiàn)感染后，將肌間溝開(kāi)裂創(chuàng)口至肛管內(nèi)開(kāi)口處完全切開(kāi)，引流后換藥至愈合。括約肌間溝皮膚切口感染患者，外用莫匹羅星軟膏，碘伏換藥后自行愈合。其中有1例患者合并有嚴(yán)重混合痔，LIFT術(shù)后肛門(mén)括約肌間切口旁加行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后第3 d出現(xiàn)創(chuàng)緣水腫，可能由于創(chuàng)面引流欠暢，污染了肌間溝切口而致感染；另2例感染原因不明。司徒光偉等[13]應(yīng)用LIFT-plug治療肛瘺26例中有24例括約肌間溝切口感染，經(jīng)換藥后愈合。蔣守龍等[14]15例LIFT術(shù)后有5例出現(xiàn)括約肌間溝切口感染，3例感染期瘺管全部出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥后愈合。由此可見(jiàn)括約肌間溝切口感染是LIFT術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。感染原因主要考慮為術(shù)中括約肌間溝切口內(nèi)積血、積液或括約肌間溝內(nèi)瘺管結(jié)扎后殘端壞死或肌間溝內(nèi)炎性感染組織殘留。由于LIFT術(shù)后括約肌間溝切口成為一個(gè)封閉性的腔隙，術(shù)后引流不暢，最終導(dǎo)致括約肌間溝感染。另外術(shù)后局部水腫，炎性分泌物污染切口；患者術(shù)后過(guò)早排便，糞水污染切口，都是括約肌間溝切口容易出現(xiàn)感染的原因。因此，我們認(rèn)為括約肌間溝切口處的引流是解決局部感染的有效途徑。括約肌間溝切口較深時(shí)可置入皮片引流；行瘺管隧道式挖除直至肌間溝切口內(nèi)，通過(guò)術(shù)后換藥，使括約肌間溝內(nèi)分泌物能引流通暢；開(kāi)放括約肌間溝切口，不做一期縫合，術(shù)后換藥等都有利于局部的引流，但這些設(shè)想都有待進(jìn)一步地臨床實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證。此外，處于感染期的瘺管，合并有嚴(yán)重混合痔、肛裂、糖尿病患者行LIFT都會(huì)增加術(shù)后括約肌間溝切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。括約肌間切口為肌間溝內(nèi)的感染提供了距離最短，阻力最小的引流途徑，是LIFT術(shù)后復(fù)發(fā)形成括約肌間瘺的主要原因，但即使因切口感染而引發(fā)的括約肌間肛瘺也使肛瘺比術(shù)前變得簡(jiǎn)單而更容易處理。本研究中出現(xiàn)的2例LIFT術(shù)后復(fù)發(fā)肛瘺均由高位經(jīng)括約肌瘺變成了括約肌間瘺，其中1例行肛瘺切除術(shù)后治愈。

LIFT短期治愈率高，能保留肛門(mén)括約肌完整功能。其優(yōu)點(diǎn)有創(chuàng)面較小，組織損傷少，患者術(shù)后疼痛輕，與微創(chuàng)及復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的理想目標(biāo)相一致。但是本組病例為單中心小樣本回顧性研究，缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，今后還需要進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照研究；同時(shí)需要增加肛管測(cè)壓及盆底肌電圖等客觀檢查來(lái)評(píng)估肛門(mén)功能。

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Effect analysis about ligation of intersphincteric fistula tract(LIFT) for complex anal fistula

Wang Xiaopeng,Sun Xueliang,Wu Bensheng,et al.

(Department of Colorectal Surgery,Suzhou traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine,Suzhou 215003,China)

Objective :To observe and analyse the effect of LIFT in the treatment of complex anal fistula and evaluate its clinical application value.Methods we follow-up visited 17 patients with complex anal fistula underwent LIFT procedures.Median follow-up duration was 17(range 2～29) months.To compile statistics on the wound healing time,postoperative pain score (VAS score),the clinical healing rate,the recurrence rate and the fecal incontinence score of preoperation and final follow-up(Wexner score) of those patients .Results : The achievement ratio of operation for the 17 patients was 100%.The median length they stay in hospital was 9 (range 7～15) days.The postoperative VAS score in 3rd day and 7th day were the same:2～4 (average 3) points.Median follow-up duration was 17(range 2～29) months.2 cases had recurrences of the fistula tract,the total clinical healing rate was 88.9% (16/18).The wound healing time was 3～6 (mean 3.7) weeks,and the Preoperative anal incontinence scores are all 0 point.At the final follow-up,16 (94.1%) cases of anal incontinence score 0.While 1 of 17 (5.9%) patients,who underwent a further fistulotomy procedure,reported rare incontinence for gas (Wexner incontinence score 2).Conclusion :LIFT is a safe technique with a high healing rate(short term) and minimal risk of fecal incontinence.It has many advantages,such as small wound,less tissue damage and less postoperative pain.LIFT is a sphincter-saving technique for complex anal fistula,which consistent with the ideal goal of minimally invasive operation.

LIFT;Complex anal fistula;Effect analtsis

R

A

1009-8771(2015)04-0247-04

2015-06-03]