包寶 呂志誠(chéng)

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院肛腸外科 甘肅蘭州 730050)

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短篇報(bào)道

直腸癌術(shù)后廣泛皮膚轉(zhuǎn)移合并胃原發(fā)癌1例

包寶 呂志誠(chéng)△

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院肛腸外科 甘肅蘭州 730050)

1 病 例

患者，女，28歲。因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門下墜及排便困難3個(gè)月，門診以“直腸惡性腫瘤”收治入院。肛門指診，入指約6cm，腸腔明顯狹窄，僅過(guò)食指尖，直腸黏膜光滑，直腸壁質(zhì)硬、固定；腸腔外盆腔內(nèi)可觸及質(zhì)硬包塊、固定，無(wú)明顯界限，無(wú)活動(dòng)度，退指指套染黃色大便。陰道指診：陰道左后壁近穹窿處，觸之質(zhì)硬，無(wú)活動(dòng)度，無(wú)明顯壓痛。肛門鏡活檢未見腫瘤組織。核磁共振：直腸距肛緣約4cm處占位性病變，多考慮直腸癌，侵及直腸周圍及骶前軟組織。診斷：直腸惡性腫瘤并累及盆腔合并腸梗阻?？紤]直腸、盆腔腫瘤切除困難，在全麻下行結(jié)腸造口術(shù)，解除梗阻，術(shù)中行腫瘤組織活組織檢查。病理診斷：(直腸)中分化腺癌。切口愈合后給予新輔助同步放化療(放療：三維適行放療3Gy/次/d，每周5d，共2周；化療：卡培他濱850mg/m2，每日2次，放療日服用)治療1療程。新輔助放化療結(jié)束后2周，行剖腹探查術(shù)，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles手術(shù))。術(shù)后病理診斷：(直腸)腺癌，以黏液腺癌為主，癌組織侵及腸壁全層達(dá)腸壁外脂肪組織中，上下切緣未見癌組織，淋巴結(jié)中見癌轉(zhuǎn)移(2/4)(見圖1)。臨床病理分期為pT4bN1M0，ⅢB期。術(shù)后2周開始行術(shù)后輔助化療，XELOX(奧沙利鉑+卡培他濱)方案，規(guī)范化療7次。術(shù)后6個(gè)月常規(guī)復(fù)查時(shí)CA19-9 升高達(dá)42.6U/mL，但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后10個(gè)月時(shí)CA19-9 80.8U/mL，并發(fā)現(xiàn)軀干及頭頸部有散在皮下包塊，質(zhì)硬、活動(dòng)度差，大小約2cm×2.5cm(見圖2)。遂在局麻下皮膚腫物活檢術(shù)，術(shù)后病理診斷：轉(zhuǎn)移性黏液腺癌(見圖3)。同時(shí)行電子胃鏡檢查示：胃多發(fā)潰瘍，惡變待排。病理活檢：低分化腺癌(胃竇)(見圖4)?；颊呒凹覍倬芙^治療。隨訪3個(gè)月后死亡。

圖1 術(shù)后病理，以黏液腺癌為主的腺癌組織

圖2 皮膚結(jié)節(jié)

圖3 皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)病理

圖4 胃竇病理切片

2 討 論

惡性腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移較為少見，文獻(xiàn)報(bào)道不一，范圍在0.7%～5%之間。多發(fā)生在晚期腫瘤患者中，作為晚期腫瘤全身轉(zhuǎn)移的一部分，其發(fā)生率可達(dá)10.4%[1、2]。乳腺癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的幾率最高，可達(dá)24%[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌的皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生率在2.3%～6%[4]。結(jié)直腸癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移多為肝、肺、骨轉(zhuǎn)移等全身轉(zhuǎn)移同時(shí)發(fā)生的轉(zhuǎn)移部位，多在原發(fā)腫瘤切除后的第2年。發(fā)生部位多為手術(shù)瘢痕，因此為種植轉(zhuǎn)移的可能性較大[5]。其他部位依次是骨盆、背、胸、上肢、頭、頸部[6]。腫瘤細(xì)胞皮膚轉(zhuǎn)移可以通過(guò)淋巴管、血管播散，也可以通過(guò)腫瘤的直接擴(kuò)散和手術(shù)種植等。Wong等認(rèn)為還可以通過(guò)胚胎的遺跡如臍尿管在皮膚中轉(zhuǎn)移[7]。

本病例為青年女性，由于腫瘤為粘液細(xì)胞癌，惡性程度較高，同時(shí)常規(guī)放化療后腫瘤依然出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移，說(shuō)明腫瘤對(duì)放化療原發(fā)性耐藥。該患者首先表現(xiàn)為CA19-9升高，提示腫瘤復(fù)發(fā)，但原發(fā)部位未見復(fù)發(fā)病灶，而廣泛皮膚出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可能為腫瘤細(xì)胞連結(jié)較為疏松，術(shù)中腫瘤擠壓導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞入血形成腫瘤血癥遠(yuǎn)處播散，抑或是腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴管入血有關(guān)。而患者出現(xiàn)胃竇低分化腺癌，為多原發(fā)癌表現(xiàn)，通過(guò)病理學(xué)檢查可以排除為轉(zhuǎn)移所致。此患者可能有惡性腫瘤易感性，多為細(xì)胞免疫力低下所致。

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[5]VerardinoGC,SilvaRS,ObadiaDL,etal.Rarecutaneousmetastasisfromaprobablebasaloidcarcinomaofthecolonmimickingpyogenicgranuloma[J].AnBrasDermatol，2011，86:537-540.

[6]KrathenRA,OrengoIF,RosenT.Cutaneousmetastasis:Ameta-analysisofdata[J].SouthMedJ，2003，96:164-166.

[7]KauffmanCL,SinaB.Metastaticinflammatorycarcinomaoftherectum:tumourspreadbythreeroutes[J].AmJDermatopathol，1997，19:528-532.

2015-09-24]

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