王欠欠，陳 靜，丁 會 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

血管炎病是指因血管壁炎性反應(yīng)和壞死而導(dǎo)致多系統(tǒng)損害的一組自身免疫病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性血管炎是指血管炎繼發(fā)于另一確診的疾病，如感染、腫瘤、彌漫性結(jié)締組織病、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。原發(fā)性血管炎是指合并有另一種已明確的疾病的系統(tǒng)性血管炎。

1 病歷摘要

患者，男，62歲，因“發(fā)熱伴有咳嗽、咯痰、胸悶、氣短1個月”于2014年10月7日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃，偶有咳嗽、咯痰，痰量少，色灰黃，同時伴有胸悶、氣短、頭痛，無咯血及呼吸困難。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，輔助檢查:血常規(guī)WBC 23.1×109/L，N 0.77;肝功ALT 77 U/L，AST 47 U/L，TBIL 22.0μmol/L，DBIL 12.0μmol/L;腎功能BUN 9.87 mmol/L;空腹血糖9.75 mmol/L，尿液分析PRO(++)，URO(++)，BIL(+)。頭部CT未見異常。腰椎穿刺:腦脊液常規(guī)，結(jié)核菌涂片、痰培養(yǎng)均陰性。肺CT示雙上肺片狀陰影，其內(nèi)多發(fā)空洞形成，考慮結(jié)核合并感染。遂給予異煙肼、乙胺丁醇、抗結(jié)核治療16 d，體溫未下降，復(fù)查肺CT:雙肺病灶未吸收，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。

入院查體:口唇無紫紺，氣管居中，胸廓對稱，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心率113次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及額外心音及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及。雙下肢無水腫?；颊甙l(fā)熱，偶咯白痰，患者自訴左眼視物模糊，雙上肢麻木，暫給予美羅培南、喜炎平抗炎性反應(yīng)及對癥支持治療。4 d后患者癥狀不見明顯好轉(zhuǎn)，呼吸困難，視力逐漸減退。輔助檢查:血常規(guī)WBC 27.99×109/L N 0.09，RBC 3.38×1012/L，Hb 97 g/L;尿常規(guī)BLP(++)，PRO(++)，尿紅細(xì)胞63.7/μl;紅細(xì)胞沉降率120 mm/h，D－二聚體6 429μg/L;肝功ASP 41 U/L，ALT 6 U/L，TBIL 8.2μmol/L，DBIL 4.9μmol/L;腎功BUN 31.67，CRE 486.8;類風(fēng)濕因子274 IU/ml，免疫球蛋白22.6 g，超敏C－反應(yīng)蛋白198 mg/L，鐵蛋白1 575.0μg/L，真菌D－葡聚糖43.65 pg/ml;降鈣素原5.62 ng/ml;血氣分析pH值7.47，PaCO226 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，PaO265 mm Hg?；颊呖寡仔苑磻?yīng)治療效果不明顯，結(jié)合肺CT暫不排除有結(jié)核感染，加用抗結(jié)核藥物異煙肼、乙胺丁醇試驗性治療，同時反復(fù)查痰中抗酸桿菌，均未查到，結(jié)核斑點實驗陰性。病情仍無好轉(zhuǎn)，且左眼幾近失明，眼科檢查診斷為視神經(jīng)萎縮。腦CT示雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死，腦萎縮，行神經(jīng)系統(tǒng)檢查患者四肢呈襪套樣改變。

住院期間監(jiān)測血肌酐，呈進(jìn)行性升高，于第7日肌酐CRE達(dá)753μmol/L，BUN 43.1 mmol/L。結(jié)合肺、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)損傷考慮為ANCA相關(guān)性血管炎，查pANCA 1∶100陽性，抗髓過氧化物酶抗體41 U/ml，行腎穿刺活檢:穿刺腎組織見腎小球23個，腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫性輕度增生，腎小球基底膜未見明顯增厚，其中2個腎小球見明確細(xì)胞纖維性新月體形成，部分腎小球囊腔明顯被破壞，腎小球內(nèi)見節(jié)段性不典型纖維素樣壞死伴炎性細(xì)胞浸潤。腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，多灶狀腎小管輕度萎縮，并見有明顯炎性細(xì)胞浸潤到腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)現(xiàn)象。腎間質(zhì)多灶狀多量淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤伴輕度纖維化。小動脈內(nèi)膜水腫、增厚伴炎性細(xì)胞浸潤，部分小動脈管壁明顯纖維素樣壞死，管腔狹窄。診斷:結(jié)合臨床符合ANCA相關(guān)性血管炎性腎損傷。明確病情后患者提出出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。出院后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開始用激素治療，隨訪該患者其病情控制不良，于出院第8天死亡。

2 討論

ANCA 相關(guān)性血管炎(AASV)是一組以小血管壁的炎性反應(yīng)和纖維素樣壞死，血清中存在針對靶抗原蛋白酶3或髓過氧化物酶的ANCA陽性為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，包括顯微鏡下多血管炎(MPA)、韋格納肉芽腫病(WG)、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(CSS)［1］。ANCA相關(guān)性血管炎是西方國家最常見的免疫系統(tǒng)疾病之一，它可以發(fā)生于各年齡組的患者，尤以50～60歲的中老年人多見，男性多于女性。AASV發(fā)病原因多樣，可由遺傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致［1］。目前多認(rèn)為ANCA在AASV發(fā)病中起核心作用。ANCA相關(guān)性血管炎無明顯的特征，可表現(xiàn)為多個系統(tǒng)的損傷，以肺和腎損傷最常見，容易被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病。肺損傷可表現(xiàn)為X線檢查見肺部浸潤、結(jié)節(jié)、空洞，少數(shù)患者可伴有胸腔積液，與肺腫瘤、肺結(jié)核易混淆［2］。臨床表現(xiàn)上患者可有咳嗽、咯痰、呼吸困難、反復(fù)發(fā)熱等癥狀。很多患者早期僅有呼吸系統(tǒng)癥狀，酷似肺炎、肺結(jié)核的表現(xiàn)，同時白細(xì)胞升高，臨床醫(yī)生如果對此病的認(rèn)識不足，就會按抗炎或者抗結(jié)核的治療方案進(jìn)行治療，從而延誤病情，影響預(yù)后。腎臟受累表現(xiàn)為患者肌酐、尿素氮可有明顯的進(jìn)行性的升高，可見鏡下血尿、蛋白尿、管型尿，重者可因進(jìn)行性腎臟病變導(dǎo)致腎衰竭。AASV也常可累及其他器官，累及眼部造成結(jié)膜炎、角膜潰瘍、鞏膜炎及視神經(jīng)病變;累及耳部導(dǎo)致中耳炎;累及皮膚可見紫癜、潰瘍、皰疹、皮下結(jié)節(jié);累及消化道可導(dǎo)致腸道缺血、潰瘍病和反流性食道炎等，常表現(xiàn)為納差、腹痛、惡心和體重下降;關(guān)節(jié)肌肉受累表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉疼痛，行動受限;心臟受累可見心包炎、心肌炎和冠狀動脈炎;神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為單神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎、癲癇發(fā)作或精神異常［3］。本病例在外院和在本院開始均按照肺炎治療，抗感染治療無效后結(jié)合臨床癥狀考慮不除外結(jié)核存在的情況，給予試驗性抗結(jié)核治療，同樣無明顯效果。該患者在我院多次檢查白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率均明顯升高，同時抗感染、抗結(jié)核治療無效，過程中肌酐急劇升高，結(jié)合患者肺、腎、眼部及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，開始應(yīng)高度懷疑ANCA相關(guān)性血管炎。

該病經(jīng)常被誤診，多由于ANCA相關(guān)性血管炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多伴有序貫性多系統(tǒng)的損害，如把各系統(tǒng)的變化分開考慮會造成早期不能及時有效做出準(zhǔn)確的診斷。目前有許多醫(yī)生缺乏對AASV的認(rèn)識，臨床工作中思維局限于本科室的一些疾病，從而忽視了對患者整體病情的分析。所以為了減少誤診率，醫(yī)生應(yīng)該提高對該病的認(rèn)識，對于難以解釋的現(xiàn)象應(yīng)保持高度警惕。尤其對于以肺部表現(xiàn)起病，病程中伴有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、痰中帶血出現(xiàn)，白細(xì)胞升高，紅細(xì)胞沉降率升高，C反應(yīng)蛋白升高，貧血并同時有腎臟功能的損傷，肌酐及尿素氮進(jìn)行性的升高，尿中帶血的老年患者，應(yīng)全面評估患者的病情，考慮ANCA相關(guān)性血管炎并及時查ANCA以參考，必要時進(jìn)一步做腎穿刺活檢以明確診斷，活檢為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ANCA相關(guān)性血管炎的治療上目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的方案，一般首選糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酸酰胺的聯(lián)合治療，無效或病情較重患者可采用血漿置換，患者的預(yù)后多取決于腎臟損害的程度［4］。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，ANCA相關(guān)性血管炎患者5年生存率約70%左右，目前對該病治療的療效也有了明顯提高，但是ANCA相關(guān)性血管炎仍然是一項難治愈且容易復(fù)發(fā)死亡率高的疾病［5］。

［1］ 牟翠萍，毛慧娟.ANCA相關(guān)性小血管炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012;13(1):89.

［2］ Frankel SK，Cosgrove G P，F(xiàn)ischer A，et al.Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis［J］.Chest，2006，129(2):452.

［3］ 馬廷鍵，馬艷妮.誤診為肺部疾病的ANCA相關(guān)性小血管炎1例［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26(9):496.

［4］ 吳 侗，龍武彬.肺臟受累的ANCA相關(guān)性血管炎誤診4例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008;8(10):2382.

［5］ 戴 青，鮑春德.ANCA相關(guān)性血管炎的治療與預(yù)后［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(2):5.