蘇小琴，徐小紅，倪靜怡，叢智榮 (江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226361)

1 病歷摘要

患者，男性，24歲，因“肩部、腰部疼痛1個(gè)月，乏力半個(gè)月”入院?；颊?013年4月24日起無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)肩部疼痛，后出現(xiàn)腰痛及雙下肢疼痛不適，小便呈洗肉水樣，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT示腰5－骶1輕微突出，在家口服止痛藥物，未入院就診。5月4日患者開始感頭暈、乏力，收住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)報(bào)告白細(xì)胞18.5×109/L，血紅蛋白48μg/L，血小板58×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞13.13%，血生化:總膽紅素120μmol/L，間接膽紅素94.7μmol/L，乳酸脫氫酶3 976 U/L，尿常規(guī)(+)，尿膽原(+++)。B超提示脾臟輕度腫大。骨髓象考慮:骨髓壞死綜合征。2013年5月7日至南京軍區(qū)總醫(yī)院就診復(fù)查骨髓象提示骨髓組織大片壞死后的細(xì)胞影，三系未能見到，但黃髓增多，紅髓相對(duì)較少，考慮骨髓壞死。CEA79.72 ng/ml，SF＞1 500，CT提示腸系膜根部、腹膜后及肝胃間隙多發(fā)淋巴結(jié)。多個(gè)腰椎體及左側(cè)髂骨多發(fā)骨破壞。ECT提示多發(fā)骨異常濃聚灶，考慮惡性病變可能性大。胃鏡檢查提示竇體交界后壁見一潰瘍型新生物，周圍黏膜隆起伴充血、糜爛，病理提示低分化腺癌。在南京軍區(qū)總醫(yī)院予甲強(qiáng)龍控制溶血，并予堿化、水化、保肝及哌拉西林舒巴坦抗感染治療，輸洗滌紅血球治療，膽紅素較前有所下降，貧血略改善。后至我院就診，入院后查體:KPS70分，重度貧血貌，鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，心率120次/min，律齊，未聞及病理性雜音，雙側(cè)呼吸動(dòng)度未見異常，語(yǔ)顫未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。腹平軟，肝脾肋下未及，腹水征陰性。雙下肢無(wú)水腫。入院后查尿常規(guī):尿膽紅素:+1，尿膽原:+2μmol/L，肝腎功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶:65U/L，總膽紅素:56.00μmol/L，直接膽紅素:25.90μmol/L，間接膽紅素:30.10μmol/L，血常規(guī):白細(xì)胞:7.50×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):4.81×109/L，血紅蛋白:54g/L，血小板:29.0×109/L，血小板壓積:0.028，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比:20.0%，入院后積極行院內(nèi)討論，考慮患者骨髓壞死、溶血性貧血均可能與胃癌有關(guān)，如果腫瘤能得到控制，合并癥能得以改善，生存期亦能延長(zhǎng)，故我科在進(jìn)行甲強(qiáng)龍控制溶血、護(hù)肝退黃及肝素抗凝、促紅細(xì)胞生成素治療的同時(shí)予小劑量替吉奧20 po bid口服約四天后患者貧血明顯改善，最佳狀態(tài):血紅蛋白:77 g/L(輸紅血球)，血小板:51.4×109/L(未輸血小板)，肝功能膽紅素接近正常。且患者一般狀況明顯改善，骨骼疼痛明顯緩解。緩解三天后患者疼痛癥狀再次加重，血紅蛋白和血小板進(jìn)行性下降，膽紅素升高，多次輸血小板和洗滌紅細(xì)胞，07.05患者血色素降至26 g/L，且出現(xiàn)高熱，心率增快至152次/min，患者出現(xiàn)胸悶氣喘家屬要求自動(dòng)出院。

2 討論

胃癌引起骨髓壞死及胃癌引起溶血性貧血均有報(bào)道，但胃癌同時(shí)引起骨髓壞死及溶血性貧血復(fù)習(xí)文獻(xiàn)較為罕見。本例患者發(fā)熱、進(jìn)行性骨痛、貧血表現(xiàn)，多部位骨髓穿刺提示骨髓組織大片壞死后的細(xì)胞影，三系未能見到，但黃髓增多，紅髓相對(duì)較少，骨髓壞死成立，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。患者網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯升高達(dá)0.20，血紅蛋白低于正常、胸骨骨髓顯示增生性貧血骨髓象，且伴有黃疸，支持溶血性貧血存在。患者胃鏡病理診斷提示胃竇低分化腺癌，結(jié)合CT、ECT檢查，患者已處于腫瘤晚期，診斷“胃癌合并溶血性貧血和骨髓壞死”成立。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，考慮溶血性貧血亦與胃癌相關(guān)，其病因與轉(zhuǎn)移至骨髓的癌細(xì)胞在骨髓內(nèi)對(duì)紅細(xì)胞破壞有關(guān)，同時(shí)血液中的癌細(xì)胞也可引起周身微血管內(nèi)膜病變，使血管腔變窄，紅細(xì)胞通過(guò)變窄的小血管時(shí)受到機(jī)械性損傷變形、破裂出現(xiàn)溶血，部分作者認(rèn)為胃癌患者紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及狀態(tài)可發(fā)生改變引起溶血［1－3］。此外，骨髓壞死是指骨髓中造血和基質(zhì)組織的大面積壞死，是少見的造血細(xì)胞原位死亡綜合征，多由腫瘤引起，其發(fā)病機(jī)制可能與促細(xì)胞壞死因子的釋放、骨髓滋養(yǎng)血管微循環(huán)障礙、細(xì)胞凋亡或某些免疫因素等［4－7］。骨髓壞死目前尚無(wú)特殊治療，大部分所報(bào)道的骨髓壞死預(yù)后都很差，多數(shù)患者會(huì)在確診后短期內(nèi)死亡。主要原因是引起骨髓壞死原發(fā)病本身較重，治療困難，并發(fā)癥所致死亡也較常見。

該病例我科通過(guò)甲強(qiáng)龍、肝素抗凝、促紅細(xì)胞生成素及替吉奧口服等綜合治理，患者病情一度改善，短時(shí)間內(nèi)再度惡化，該患者病理為低分化腺癌，提示惡性程度高，生存期較短。怎樣通過(guò)改進(jìn)治療手段延長(zhǎng)這類患者的生存時(shí)間和提高生存質(zhì)量，還有待醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。目前曲妥珠單抗在her－2陽(yáng)性的胃癌中具有一定的治療價(jià)值，該患者h(yuǎn)er－2為陰性，如果為陽(yáng)性，使用曲妥珠單抗是否能改善預(yù)后。對(duì)于這樣的患者，盡早地使用肝素抗凝和小劑量抗腫瘤藥物是否能改善預(yù)后有待于進(jìn)一步證實(shí)。

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