李鋒銳 (吉林省四平市中心醫(yī)院心外科，吉林 四平 130000)

隨著我國(guó)人均壽命的延長(zhǎng)，飲食習(xí)慣的形成，冠心病的比例增多，更多的患者需要接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，尤其是70歲以上老年患者比例不斷增加，人們對(duì)健康及生命的渴求，要求醫(yī)務(wù)工作者不斷研究和探索，不斷提高手術(shù)的安全性和效果。我院自2010年1月～2015年7月共收治70歲以上老年冠心病患者71例，并全部實(shí)施非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OCABG)，獲得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:71例患者中男39例，女32例，年齡70～79歲，2支病變的11例，3支病變的58例，單支病變的2例。合并有不同程度二尖瓣關(guān)閉不全的7例，EF 23%～30%之間的5例。術(shù)中術(shù)后使用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)輔助的6例，合并有糖尿病的21例，高血脂45例，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再發(fā)心絞痛，實(shí)施OCABG術(shù)的7例，合并有不同程度心功能不全的11例。

1.2 方法

1.2.1 病例選擇及術(shù)前準(zhǔn)備:本組患者年齡均在70歲以上，術(shù)前均有心絞痛發(fā)作病史，一部分患者有心功能不全，表現(xiàn)為活動(dòng)后心悸氣短。術(shù)前注意心功能的糾正，必要時(shí)給予靜脈泵入多巴胺同時(shí)給予利尿，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的給予營(yíng)養(yǎng)支持，合并有糖尿病的患者要將血糖控制在10 mmol/L以下，合并有高血壓的要控制血壓，肌鈣蛋白及心肌酶高的患者，要將指標(biāo)降至正常，合并有室壁瘤、重度二尖瓣關(guān)閉不全的不作為OCABG手術(shù)范圍之列。

1.2.2 手術(shù)方法:OCABG術(shù)所用橋血管全部取自大隱靜脈，以小腿段大隱靜脈為主，如小腿血管條件較差可取大腿段大隱靜脈，術(shù)前常規(guī)備體外循環(huán)，以保證手術(shù)安全，同時(shí)給予肝素。手術(shù)采用正中切口，首先探查升主動(dòng)脈是否有鈣化，以及搭橋靶血管情況，為其他血管吻合做準(zhǔn)備。常規(guī)給予肝素，選擇無(wú)鈣化區(qū)域打孔，一般左室收縮功能較差的患者，先吻合橋血管遠(yuǎn)心端(主動(dòng)脈端)，以縮短心肌缺血時(shí)間，避免心律失常及低心排的發(fā)生，對(duì)于靶血管遠(yuǎn)端完全閉塞的血管可先吻合靶血管，再吻合主動(dòng)脈端。靶血管吻合的順序，一般先吻合前降支，因前降支血液重建后能較快改善患者心功能，增強(qiáng)心肌收縮力，降低心律失常低心排發(fā)生率，待前降支供血恢復(fù)后再吻合其他血管。如出現(xiàn)低心排可給予IABP輔助。因大隱靜脈有靜脈瓣，術(shù)中注意血管走行方向，以哈巴狗鉗鉗夾作為標(biāo)記，吻合血管時(shí)要注意針距均勻，靶血管兩端以哈巴狗鉗阻斷，注射器打水充分顯露術(shù)野，每一針縫合都要準(zhǔn)確無(wú)誤縫于血管內(nèi)膜上，吻合后檢查血管通暢程度，最好用流量?jī)x測(cè)量，如無(wú)流量?jī)x可用手測(cè)法，如吻合血管通暢程度差，可考慮重新吻合。術(shù)中注意觀察血壓心律，應(yīng)用血液回收裝置回收自體血，自體血回輸以節(jié)約用血，對(duì)于心功能較差的，早期使用多巴胺輔助心功能，同時(shí)用硝酸甘油擴(kuò)冠，對(duì)于只搭一根橋的患者早期使用低分子肝素抗凝，術(shù)后維持正常血壓，根據(jù)病情盡量早拔氣管插管。

2 結(jié)果

全組患者無(wú)死亡病例，1例下肢動(dòng)脈閉塞，經(jīng)改善循環(huán)后好轉(zhuǎn)出院，3例術(shù)后1～3年再次出現(xiàn)心絞痛，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影搭橋血管通暢較好，搭橋以為其他血管有狹窄，經(jīng)支架治療后心絞痛消失。一例術(shù)后半年反復(fù)出現(xiàn)心功能不全，心絞痛，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影后見(jiàn)有吻合口狹窄，其中一根橋閉塞，1例半個(gè)月后出現(xiàn)腦梗死，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

3 討論

目前非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療缺血性心臟病，尤其是70歲以上高齡冠心病患者的重要治療手段，相比較早期體外循環(huán)下的CABG術(shù)更顯其優(yōu)越性，因體外循環(huán)對(duì)人體內(nèi)環(huán)境打擊較大，尤其是高齡患者各臟器功能均有不同程度減弱或下降，耐受能力差，術(shù)后并發(fā)癥多，早期恢復(fù)困難，非體外循環(huán)下CABG術(shù)創(chuàng)傷小易于恢復(fù)，但對(duì)病例的選擇十分重要，合并與室壁瘤、6重度二尖瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥的患者不易實(shí)施OCABG術(shù)［1－2］。

3.1 血管橋完全采用靜脈橋:因大隱靜脈，取材容易。操作方便。通暢率在10年左右。適合70歲以上老年患者。如取乳內(nèi)動(dòng)脈?？紤]動(dòng)脈硬化為全身性疾病。全身動(dòng)脈均有不同程度的硬化，以此意義上來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈橋與靜脈橋無(wú)明顯區(qū)別，同時(shí)取乳內(nèi)動(dòng)脈創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)后引流多，有胸腔積液等并發(fā)癥，故我們所有患者選擇全靜脈橋。

3.2 老年人CABG術(shù)要做到準(zhǔn)確快速，盡量縮短手術(shù)時(shí)間:術(shù)中注意橋血管長(zhǎng)短適中，過(guò)長(zhǎng)易折曲，過(guò)短吻合口易出血、狹窄。術(shù)中注意維持循環(huán)穩(wěn)定，如有心功能不全低心排等情況發(fā)生，可以使用IABP輔助，能提高性功能30%左右，為迅速完成手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。

3.3 關(guān)于術(shù)后心功能:老年人尤其是70歲以上老人，心功能會(huì)因臟器老化，加之心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血改變，特別是有心肌梗死的患者，部分心肌缺血性壞死，心功能均有不同程度的降低，有的患者因?yàn)榘昴ね诵行圆∽?、心肌缺血乳頭肌功能不全，導(dǎo)致二尖瓣反流，早期心肌恢復(fù)供血出現(xiàn)再灌注損傷等，因此早期的心功能監(jiān)測(cè)和調(diào)整也十分重要，要注意患者的出入量，做到出入平衡，同時(shí)輔以多巴胺3～5μg/kg體重/分鐘微量泵泵入以改善心功能，對(duì)于使用IABP輔助的患者，一般給予輔助24～28 h再考慮停IABP。

3.4 對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全的患者:如有明顯的心功能不全，術(shù)前調(diào)整心功能，根據(jù)心功能調(diào)整的結(jié)果再判斷是否行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，因處理二尖瓣需要在體外循環(huán)下進(jìn)行。本組5例患者，超聲提示，二尖瓣有中到大量反流，但患者的心功能不全表現(xiàn)卻不是很重，有的無(wú)明顯心功能不全，手術(shù)后也未出現(xiàn)較嚴(yán)重的心功能不全，復(fù)查超聲結(jié)果二尖瓣反流均有不同程度的減輕?？紤]心肌恢復(fù)供血后乳頭肌功能得到一定恢復(fù)。

3.5 術(shù)中麻醉:對(duì)于有高血壓病史的患者，血壓不宜過(guò)低，一般平均動(dòng)脈壓維持在70～90 mmHg(1 mm Hg=0.1333 kPa)之間，收縮壓過(guò)低影響冠狀動(dòng)脈灌注，導(dǎo)致心肌供血不足，過(guò)高會(huì)導(dǎo)致出血。同時(shí)要注意心率，一般維持在65～90次/min之間，心率過(guò)快心肌耗氧量增加影響心肌供血，心率過(guò)緩影響心排出量。

3.6 自體血液回收裝置的使用:目前在血源緊張的情況下，自體血回輸十分重要，可以減少血制品的使用，減少使用過(guò)程中出現(xiàn)副反應(yīng)的幾率，同時(shí)也節(jié)約費(fèi)用。

3.7 術(shù)后早拔氣管插管:早期下床活動(dòng)，早期抗凝。動(dòng)脈硬化是全身性疾病，全身動(dòng)脈均有不同程度的硬化，包括下肢動(dòng)脈，可導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞［3］。

總之，OCABG術(shù)在70歲以上老年患者中的應(yīng)用顯示出其巨大的優(yōu)越性，其治療效果好，安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快，也成為老年冠心病患者最重要的治療手段。隨著醫(yī)療水平不斷提高，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，加之一些輔助裝置的應(yīng)用，包括主動(dòng)脈球囊反搏的應(yīng)用，擴(kuò)大了OCABG術(shù)病例的選擇范圍，使更多的冠心病患者得到治療。

［1］ 胡盛壽，黃方炯.冠心病外科治療學(xué)［M］.北京:科技出版社，2003:1

［2］ 周 嘉，陳長(zhǎng)志，成少飛，等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在高危冠心病中的應(yīng)用［J］.中華胸心血管外科臨床雜志，2003，10(2):117.

［3］ 劉國(guó)棟，鄭建偉，晉炳申，等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)200例臨床觀察［J］.中華心血管外科雜志，2008，6(1):46.