梁天堅(jiān)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530001）

葉天士痱中病名及證治簡(jiǎn)析

梁天堅(jiān)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530001）

痱中與風(fēng)痱、瘖痱等痱病名稱既有聯(lián)系又有區(qū)別，葉天士創(chuàng)設(shè)痱中病名是其力倡中風(fēng)病“內(nèi)風(fēng)”說的重要性標(biāo)志，從而使中風(fēng)內(nèi)風(fēng)說從病名、病因病機(jī)到辨證論治得以構(gòu)成完整的學(xué)術(shù)體系。

葉天士 痱中 內(nèi)風(fēng) 病因病機(jī) 辨證論治

痱中病名首見于葉天士《臨證指南醫(yī)案》[1]一書“中風(fēng)”門下，該病名為清早期江浙地區(qū)中醫(yī)界常用術(shù)語，薛雪、吳瑭、林珮琴、張聿青、陳修園等名醫(yī)的醫(yī)案著作中多有出現(xiàn)。葉天士的醫(yī)案對(duì)該病的研究有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值。筆者結(jié)合相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)試就葉氏創(chuàng)設(shè)痱中病名及其證治進(jìn)行簡(jiǎn)要探析。

1 痱中病名的提出

中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，在各個(gè)歷史時(shí)期曾出現(xiàn)過不同的病名，如《靈樞·熱病》謂:“痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚，其言微知，可治，甚則不能言，不可治也?！薄端貑枴っ}解》曰:“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也?！薄妒酚洝の浩湮浒埠盍袀鳌吩?“病痱，不食欲死?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》首提“中風(fēng)”病名，在其收錄的附方中有“《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)?！逼浜蟆吨T病源候論·風(fēng)病諸候》曰:“風(fēng)痱之狀，身體無痛，四肢不收，神智不亂，一臂不遂者，風(fēng)痱也。時(shí)能言者可治，不能言者不可治。”孫思邈《備急千金要方·卷八·諸風(fēng)》首次對(duì)中風(fēng)的病名做出歸納:“岐伯曰:中風(fēng)大法有四:一曰偏枯，二曰風(fēng)痱，三曰風(fēng)懿，四曰風(fēng)痹。”但未作相互鑒別。《醫(yī)宗金鑒·雜病心法》在病因和癥狀表現(xiàn)上對(duì)不同的痱病概念給出了明確的答案，即“中風(fēng)死候:地黃飲子，四肢不收無痛痱，偏枯身偏不用疼，其言不變志不亂，邪在分腠五物能。甚不能言為瘖痱，奪厥入藏病多兇，地黃桂附蓉巴遠(yuǎn)，萸斛冬味薄菖苓。[注]:風(fēng)痱、偏枯、瘖痱三病，皆屬外中，而有微甚淺深之別也。[2]”唐床以前論中風(fēng)病因皆局限于“外風(fēng)”說[3]，劉完素首先對(duì)“外風(fēng)”說提出異議，并倡“火熱生風(fēng)”說，隨后李東垣又倡“氣虧招風(fēng)”說，朱丹溪更倡“痰濕化風(fēng)”說，但明代王安道把劉李朱三位大家的學(xué)說歸列為“類中風(fēng)”而非“真中風(fēng)”，張景岳雖提“內(nèi)傷積損頹敗”之內(nèi)虛說，但更偏重溫補(bǔ)元陽，未重視陰虛。至葉天士晚年，人們對(duì)中風(fēng)病的陰虛風(fēng)動(dòng)病因病機(jī)的探討還不夠深入，也沒有一個(gè)病名來更好地體現(xiàn)“凡腎液虛耗，肝風(fēng)鴟張，身肢麻木，內(nèi)風(fēng)暗襲，多有痱中之累”之內(nèi)中風(fēng)。葉氏結(jié)合自己的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)屬于肝腎陰虛導(dǎo)致肝陽上亢，肝風(fēng)擾動(dòng)的中風(fēng)病，創(chuàng)新性地提出了痱中的病名，明確了痱中是指內(nèi)風(fēng)引起的中風(fēng)病[4]。正如葉氏門人華岫云在中風(fēng)門附論所說:“今葉氏發(fā)明內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。”

2 痱中的病因病機(jī)及鑒別診斷

葉天士認(rèn)為痱中的病因病機(jī)為“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”，“肝為剛臟，而腎臟惡燥”，明確病位在肝，根源在腎，腎的陰虛或陰陽兩損均可導(dǎo)致體液虛耗，繼而肝陽亢而內(nèi)風(fēng)起，出現(xiàn)春木司升，厥陰風(fēng)動(dòng)，或土衰木橫，陽化風(fēng)熱，或風(fēng)火挾痰，上蒙清竅，或陰陽不交，下虛上實(shí)等諸多證型。痱中與偏枯、風(fēng)痱、風(fēng)懿等病名既有區(qū)別亦有聯(lián)系，如前述《醫(yī)宗金鑒·雜病心法》注釋說:“風(fēng)痱，謂四肢不收，身無痛處。偏枯，謂半身不遂，身有痛處。其言不變志不亂，乃邪微淺，病在分腠榮衛(wèi)之間，以黃芪桂枝五物湯能補(bǔ)榮衛(wèi)而散風(fēng)邪也。甚者不能言，志亂神昏，則為瘖痱，乃腎虛內(nèi)奪，少陰不至而厥，其邪已入于藏，故曰病多兇也?！别蛑屑葻o風(fēng)痱之外風(fēng)病因，無偏枯之“痛”癥，亦無瘖痱之腎氣虛證，《備急千金要方》卷八“治諸風(fēng)方”分列“風(fēng)痱第五、風(fēng)懿第六”等，對(duì)風(fēng)痱和風(fēng)懿的臨床癥狀描述均有“不知人、不能言、四肢不收（遂）”等，以外風(fēng)論治，癥狀較痱中嚴(yán)重。痱中與偏枯、風(fēng)痱、風(fēng)懿、瘖痱等病名的最大區(qū)別在于前者為內(nèi)中，后者均屬外中，風(fēng)邪有內(nèi)外之分，證型有虛實(shí)不同。痱中的病位為中經(jīng)絡(luò)而非中臟腑，至于痱中之脫證類似真中風(fēng)之中臟腑者，葉氏認(rèn)為是陰液枯竭，陽越于外。如“至于審癥之法，有身體緩縱不收，耳聾目瞀，口開眼合，撒手遺尿，失音鼾睡，此本實(shí)先撥，陰陽樞紐不交，與暴脫無異，并非外中之風(fēng)，乃純虛癥也”，強(qiáng)調(diào)了與外風(fēng)中臟腑或先內(nèi)虛后中外邪不同。葉氏對(duì)痱中病還分出了痱中根萌、似乎痱中、痱中之象、痱中之累等輕重區(qū)別，臨床表現(xiàn)為患者意識(shí)清醒，失眠，健忘，或不饑不食，言語不清或困難，伴有（指）肢體麻木或出冷汗，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦；重者則“有身體緩縱不收，耳聾目瞀，口開眼合，撒手遺尿，失音鼾睡”。

3 痱中的辨證論治

《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)門共收錄有葉天士治療的痱中案例32個(gè)，其中8例的證治陳述出現(xiàn) “痱中”名稱，也有個(gè)別偏枯、風(fēng)痱等后遺癥復(fù)發(fā)痱中者，甚至痱中經(jīng)年，出現(xiàn)陰枯、真氣欲絕之暴脫證等案例，均符合痱中的診治標(biāo)準(zhǔn)范疇?，F(xiàn)將葉氏對(duì)痱中的證治經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述于下。

（1）水不涵木，陽亢風(fēng)起證。治以滋液熄風(fēng)，濡養(yǎng)營(yíng)絡(luò)，補(bǔ)陰潛陽。方用丹溪虎潛丸、固本丸和仲景復(fù)脈湯之類。（2）陰陽并損證。治以溫柔濡潤(rùn)之通補(bǔ)，使陰復(fù)陽化，如地黃飲子、洪氏還少丹等。（3）風(fēng)木過動(dòng)，中土受戕。表現(xiàn)為不寐不食、衛(wèi)疏汗泄、飲食變痰，予以六君子湯、玉屏風(fēng)散、茯苓飲、酸棗仁湯等方依證化裁。（4）風(fēng)陽上僭，痰火阻竅證。表現(xiàn)有神識(shí)不清。治以至寶丹芳香宣竅，或辛涼清上痰火之劑，藥選草決明、冬桑葉、竹葉、象貝母、甜杏仁、化橘紅、玉竹、麥冬等。（5）風(fēng)陽夾痰火，壅塞清竅證。閉證若肢體拘攣，半身不遂，口眼邪，舌強(qiáng)言謇，二便不爽，乃本虛標(biāo)實(shí)，風(fēng)陽夾痰火壅塞，以致營(yíng)衛(wèi)脈絡(luò)失和。治法急則先用開關(guān)，繼則益氣養(yǎng)血，佐以消痰清火、宣通經(jīng)隧之藥。先用至寶丹，待病情穩(wěn)定后再用星附六君子湯，佐以化橘紅、象貝母、鮮竹瀝、卷心竹葉、蘆根汁、竹節(jié)、川蓮、金石斛、白蒺藜、鉤藤等。（6）陰陽不交，風(fēng)動(dòng)虛脫證。本證有輕重之別，輕者“凡中風(fēng)癥，有肢體緩縱不收，皆屬陽明氣虛”，予以人參、黃芪、附子、白術(shù)、歸身、茯苓、炙草等；對(duì)于痱中經(jīng)年，衛(wèi)陽不交于營(yíng)陰之“眩暈、竟夜不寐”，是胃陽有升無降，予以桂枝、黃芪、熟附、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣等潛固陽明；重者有身體緩縱不收，耳聾目瞀，口開眼合，撒手遺尿，失音鼾睡，急用大劑參附以回陽，并佐以五味子、豬膽汁等陰藥攝陰。

通過對(duì)以上痱中案例的分證治療分析，筆者發(fā)現(xiàn)葉氏對(duì)內(nèi)風(fēng)的病因病機(jī)有著深刻的認(rèn)識(shí)，臨床診治思路清晰，駕輕就熟。葉氏善于運(yùn)用歷代經(jīng)方，對(duì)中藥的性味也十分熟悉，觀其處方看似簡(jiǎn)單的經(jīng)方辨證加減，但效如桴鼓，其“青出于藍(lán)”的創(chuàng)新貢獻(xiàn)無愧于“貫徹古今醫(yī)術(shù)”的歷史美譽(yù)。

4 結(jié)語

痱中是古代眾多痱病病名中的一種，不能把它與風(fēng)痱、風(fēng)懿、瘖痱等相互混同，也不應(yīng)僅以“痱病”或“風(fēng)痱”等來統(tǒng)稱中風(fēng)病[5-6]，它是葉天士創(chuàng)新中風(fēng)病“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說的重要性標(biāo)志，從而使該學(xué)說的病名、病因病機(jī)、鑒別診斷和辨證論治構(gòu)成了完善的理論體系。在證治方面，葉氏擅長(zhǎng)對(duì)痱中的辨證，誠(chéng)如葉氏門人華岫云在《臨證指南醫(yī)案》凡例中所言:“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方。此為三大關(guān)鍵……然三者之中，識(shí)證尤為緊要?！裼^此案，其識(shí)證如若洞垣，所用法與方，皆宗前賢，而參以己意，稍為加減之?！痹u(píng)價(jià)十分中肯貼切，葉氏以其敏銳而細(xì)致的觀察力和深厚的審證功夫，在紛繁的中風(fēng)病證中獨(dú)創(chuàng)痱中病名，開中風(fēng)病“內(nèi)風(fēng)”說之先河，大大地豐富了中風(fēng)病的病因病機(jī)理論和證治經(jīng)驗(yàn)。

[1] （清）葉天士.臨證指南醫(yī)案，上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：1

[2] （清）吳謙.醫(yī)宗金鑒（卷三十九-四十三）雜病心法要訣（第二分冊(cè)）.北京：人民衛(wèi)生出版社，1973：12

[3] 楊金生.中風(fēng)病防治研究.北京：中醫(yī)古籍出版社，1999：13

[4] 高馳，朱建平.中風(fēng)病名源流考.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（5）：1298

[5] 金棟.古病名“痱病”探源.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（5）：310

[6] 朱文鋒，何清湖.現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：486

R255.2

A

1672-397X（2015）08-0007-02

梁天堅(jiān)（1964—），男，醫(yī)學(xué)碩士，副研究員，主要從事中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)研究。Ltj_64@163.com

2014-08-06

編輯：傅如海

廣西區(qū)衛(wèi)生廳中醫(yī)藥民族醫(yī)藥繼承創(chuàng)新工程立項(xiàng)課題（GZZC13-03）