★　姚淑紅　指導(dǎo)：衡先培

(福建中醫(yī)藥大學(xué)　福州 350122)

衡先培辨治脂代謝紊亂經(jīng)驗(yàn)

★姚淑紅指導(dǎo)：衡先培

(福建中醫(yī)藥大學(xué)福州 350122)

摘要：總結(jié)衡先培教授辨治脂代謝紊亂的臨床經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為血脂和血糖都屬于中醫(yī)營氣的范疇。血脂相對于血糖病位較深、屬陰，易從陰化，易于成形，稱為旬氣。旬氣為病，陽明失運(yùn)、太陰失化是其致病原因，氣化失司是病情演化加深的關(guān)鍵病機(jī)，通降陽明、運(yùn)化太陰是治療旬氣為病的基本策略，化散祛邪是治療旬氣為病的基本法則，同時還強(qiáng)調(diào)日常生活的調(diào)攝和保養(yǎng)。臨床應(yīng)用常能取得良好效果。

關(guān)鍵詞：脂代謝紊亂；旬氣；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

脂代謝紊亂是能量代謝異常的標(biāo)志之一，一般伴隨著糖代謝異常。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院衡先培教授認(rèn)為，血脂血糖在生理上屬于中醫(yī)學(xué)營氣范疇。血脂水平相對穩(wěn)定，辨證論治通常一旬可見效，故稱為“旬氣”；而血糖每日波動變化很大，日日更新，故稱為“日氣”。通常旬氣病位更深，相對于日氣屬陰，在致病特點(diǎn)上易從陰化，易于成形；而日氣病位相對較淺，相對于旬氣屬陽，在致病特點(diǎn)上易從陽化，易于傷陰。作為營氣的要素，二者在生理上可相互轉(zhuǎn)化，在病理中二者又可相互影響。從起病而言，多先旬氣為病，可漸病及日氣。臨床旬氣為病主要與濕濁、痰濕、痰濁關(guān)系密切，常常兼夾血瘀、氣郁，并常與胸痹、肥胖、眩暈、中風(fēng)、消癉等共同存在，病情復(fù)雜。衡教授對旬氣為病的臨床研究頗有特色，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1旬氣為病的致病特點(diǎn)

1.1陽明失運(yùn)、太陰失化是旬氣為病的致病原因旬氣出于中焦,旬氣為病與陽明失運(yùn)、太陰失化密切相關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“食氣入胃，散精于肝……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通條水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵1]中焦脾胃為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞，其分屬于足太陰、足陽明經(jīng)。陽明以通為降，以降為順，陽明之運(yùn)全賴胃氣之降，胃氣通降正常，則飲食物入胃，胃容納而不拒之，經(jīng)胃氣腐熟之食糜下傳小腸大腸，糟粕有節(jié)制地排出體外。若胃氣不降，則陽明失運(yùn)，飲食難以入胃，受納、腐熟不及，糟粕不行，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣等胃氣上逆之候；脾主運(yùn)化升清，有散精之功能，太陰之化賴脾氣之升發(fā)，脾氣升發(fā)正常，則可消化吸收水谷精微，散精于全身，并可將代謝產(chǎn)物上歸于手太陰肺，由肺之宣發(fā)肅降再次進(jìn)行升清降濁，以維持正常代謝。若脾氣不升，則太陰失化，胃中食物精華失于氣化敷布，導(dǎo)致旬氣生化乏源，代謝廢物潴留，壅滯于血脈，久壅不散，化生有形之邪而致病。

1.2氣化失司是病情演化加深的關(guān)鍵病機(jī)氣化是指通過氣的升降出入運(yùn)動使體內(nèi)物質(zhì)與能量的轉(zhuǎn)化過程。旬氣乃水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，能入于脈也。若氣化失司，旬氣不能被充分氣化，則可循脈上下而壅滯于全身各處，久壅不散，則形成有形之邪而致病。如旬氣沉積于脈膜，導(dǎo)致動脈硬化或形成斑塊；肝藏血，旬氣壅滯于肝，久則日漸成形，演變?yōu)橹靖?；腹為陰，同氣相求，旬氣易滯于腹部而形成腹型肥胖。氣化失司，不僅使旬氣轉(zhuǎn)化失常而為病，還使其化生不能滿足人體正常所需，故臨床常見體形偏瘦之人亦常伴有高血脂癥、脂肪肝。此外，氣化失司尚可引起精氣血津液代謝失常，致血瘀、痰濁等病變。痰濁、瘀血等有形之邪既是病理狀態(tài)的產(chǎn)物，又是胸痹、腫瘤等多種疾病的致病因素。如氣化失司，氣郁血瘀，心脈痹阻，則出現(xiàn)胸痹、心痛等；津液失于氣化則易導(dǎo)致水液代謝障礙，津不上承可致消渴；津液滯于中焦，可為胃痞痰飲；津液不能下輸膀胱，可出現(xiàn)癃閉、水腫等。在臨床上常表現(xiàn)為脂代謝紊亂與糖代謝紊亂、肥胖、胸痹等共同存在，病情復(fù)雜，故而氣化失司是病情演化加深的關(guān)鍵病機(jī)。

2旬氣為病的治療經(jīng)驗(yàn)

2.1通降陽明、運(yùn)化太陰是治療旬氣為病的基本策略胃屬陽，屬六腑之一，以通降為順，故通降乃治胃之大法。然通降并非單純?yōu)a下?！夺t(yī)學(xué)傳真》云：“通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通……若必以瀉下為通，則妄矣?！盵2]衡師認(rèn)為，通降陽明主要包括降氣和通腑兩種方法。臨床常用降氣藥有半夏、旋覆花、枳殼、枳實(shí)等。因食氣入胃，全賴木之疏泄而水谷乃化，故臨床中降氣藥又常與陳皮、佛手、郁金等理氣藥同用。通腑法，常需結(jié)合病人情況而定，如年老、體弱者，臨床常用藥有肉蓯蓉、火麻仁、柏子仁、郁李仁，必要時也可用芒硝；體質(zhì)尚屬實(shí)者，則予番瀉葉、芒硝、生大黃等通導(dǎo)。胃氣通降失常，氣機(jī)壅滯，水谷不化，常可形成氣滯、濕阻、食滯、痰濁、血瘀、火郁等致病因素，故通降陽明還應(yīng)配伍化濕、消食、化痰、散瘀之藥，同時亦可適當(dāng)配伍生地黃、玄參等養(yǎng)陰藥以防溫燥傷陰。通降陽明可疏其壅塞，消其郁滯，承其下降之性以推陳出新，引郁滯之邪下行，恢復(fù)胃腸功能，防止惡性循環(huán)，亦有利于藥食物的吸收。

脾屬太陰，以陽氣為用，性喜燥化，喜運(yùn)喜升，故運(yùn)化乃治脾大法。運(yùn)化太陰有虛實(shí)的不同，實(shí)邪致脾失運(yùn)化者，多痰濕為病，當(dāng)用平胃湯、藿樸夏苓湯之類，令太陰濕化，得陽則運(yùn)；屬虛者可予補(bǔ)脾氣和升脾陽，脾氣虛則升發(fā)無力，脾氣充則脾陽自舉，故二者中又以補(bǔ)脾氣為基礎(chǔ)，臨床常用藥有黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥等；脾虛日久，中氣下陷者，則應(yīng)在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上加用升麻、柴胡等藥以升脾陽。衡師經(jīng)常強(qiáng)調(diào)治病過程中應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，如脾胃濕熱為病，應(yīng)除濕為先，去熱宜緩。因陽主化氣，寒涼傷陽有導(dǎo)致濕濁更難轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，待濕化后陽氣得展，其熱自清。

2.2化散祛邪是治療旬氣為病的基本法則旬氣為病具有易從陰化，易于成形之特點(diǎn)，故衡師提出應(yīng)以化散祛邪為其治療的基本法則?；㈧钚胺譃椤盎迸c“散”兩部分?；杭催\(yùn)化、轉(zhuǎn)化、清化，重點(diǎn)針對調(diào)氣，可阻止旬氣為病之始發(fā)。濕氣為病，則芳化之；水濕為病，則淡滲利化之；滯而不動，則運(yùn)化之；濁而不潔，則轉(zhuǎn)化之；郁而生熱則清化之?！睹t(yī)方論》云：“陽之動，始于溫，溫氣得而谷精運(yùn)?！盵3]故化主要采用助陽化氣之法。助陽應(yīng)取“少火生氣”之意，切忌峻猛。臨床常用藥有杜仲、菟絲子、淫羊藿等；確有寒象者可用桂枝。散：即消散、溶化，重點(diǎn)針對有形之病狀，可消已成形之病邪。旬氣成形結(jié)而成塊(動脈附壁血栓)，則消痰散瘀以消散之；久積難散或與血結(jié)，則以破血攻堅(jiān)之品溶化之。臨床常用川芎、赤芍、丹參等藥以活血祛瘀，瓜蔞、薤白、僵蠶等以化痰散結(jié)。衡師強(qiáng)調(diào)，無論是化還是散，皆以脾陽為本，使脾陽能化能散之策在于疏肝、在于燥化，而不在于補(bǔ)。

2.3日常調(diào)攝衡教授認(rèn)為，所有旬氣為病患者都需建立起良好的生活習(xí)慣，做到藥治、食治、運(yùn)動相結(jié)合，并持之以恒。限制主食量、多吃富含植物纖維的瓜果、青菜，保持大便通暢，使一飲一食，入于胃中，隨消隨化，無留滯之患。運(yùn)動可使人體氣血調(diào)暢，“動則生陽”，陽升則可加速氣化進(jìn)程，避免旬氣壅滯為病。衡師常建議旬氣為病患者進(jìn)行走路、慢跑、騎自行車或打太極等運(yùn)動。

3病案舉例

潘某，女，27歲，2014.02.26初診。主訴：月經(jīng)3月未行，體重進(jìn)行性增加。自訴腹脹納差，四肢困重。診查：腹型肥胖，體重84kg,身高158cm,血壓130/80mmHg，心率：85次/分，心肺(-)，下肢無水腫。舌脈：舌紫暗、苔薄膩，脈滑。輔檢：TC 7.74 mmol/L，TG 2.08mmol/L，HDL-C 1.89mmol/L，LDL-C 4.76mmol/L。肝功：ALT 55.5U/L，AST 25.5U/L。上腹部彩超提示：中-重度脂肪肝。辨證：濁結(jié)陽明，氣郁血瘀。治法：活血消濁，通腑行氣。處方：桃仁10g，佛手10g，莪術(shù)10g，火麻仁15g，芒硝10g，柏子仁10g，枳殼10，大腹皮10g，郁李仁15g，番瀉葉6g。共14劑。日1劑，早晚餐前分服。囑其清淡少食，加強(qiáng)鍛煉。

二診：2014年3月12日。自訴服上方至第7劑時月經(jīng)來潮，量可，色暗，有血塊，無痛經(jīng)，大便次數(shù)增多，腹脹消失，肢體困重較前好轉(zhuǎn)，自感氣短、乏力，體重較前減輕，納可。輔檢：TC 4.93mmol/L，TG 1.43mmol/L，HDL-C 1.31mmol/L，LDL-C 3.22 mmol/L。肝功：ALT 86.1U/L，AST 46.1U/L。處方：中藥繼守上方去番瀉葉，以防攻下太過；加黃芪、太子參各15g補(bǔ)氣升提，以防氣陷；加茯苓10g，以健脾除濕。共14劑。

后繼續(xù)治療3個月，血脂未見反彈，體重進(jìn)一步下降。2014年6月25日，測體重65kg。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：(2014-12-18)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R259

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B