張 靜，張惠杰，何東偉（廣東省高州市長坡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 高州 525242）

研究顯示肱骨髁干骨折常發(fā)生于肱骨髁干骺部分，多為骨骺滑脫伴隨滑車骨折所致，好發(fā)于兒童，據流行病學調查顯示該病的發(fā)生率占到兒童肘部骨折的50%～60%[1-2]；對于此種情況，一旦處理不當極易出現肘外翻和內翻畸形以及神經血管損傷等嚴重并發(fā)癥，對兒童生長發(fā)育造成極大影響，筆者本次在C型臂X線機透視下閉合復位經皮克氏針交叉內固定治療兒童肱骨髁上骨骺損傷，其療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年5月～2013年12月24例兒童肱骨髁上骨骺損傷者且經X線等檢查得以確診，24例患兒均為閉合性新鮮骨折，年齡4～12歲，平均（9.00±1.00）歲。骨折原因：交通事故傷18例，摔傷6例；骨折類型：伸直型10例，屈曲型14例；左側9例，右側15例；按照Garland標準分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型20例；同時所有患兒家屬均簽署本次研究知情同意書且符合醫(yī)學倫理要求。

1.2 排除標準：①先天發(fā)育異常。②心、肺、肝腎等功能嚴重異常。③陳舊性肱骨外髁骨折畸形愈合。④病理性骨折。⑤同側上肢多發(fā)骨折或是合并神經血管損傷。

1.3 手術方法：所有患兒仰臥于手術臺上，麻醉方法采取臂叢神經阻滯麻醉或靜脈全身麻醉，患肢外展，術野皮膚常規(guī)消毒鋪巾，一助手握住患兒上臂。術者雙手握住前臂順勢對抗牽引。在充分牽引下，將前臂極度旋前位，然后術者一手維持牽引，另一手拇指與其余四指對抗推擠，矯正橈偏或尺偏移位。在維持牽引下，拇指置尺骨鷹嘴后方向前推，其余四指置肱骨髁上近折端前方向后拉，同時在牽引下順勢將肘關節(jié)屈曲至極度屈曲位。于C臂X線透視下，確定骨折對位對線具體情況，以明確骨折是否復位成功。如果骨折復位成功后，手術助手保持肘關節(jié)屈曲位，用2枚2 mm克氏針經皮穿入外髁，克氏針方向與肱骨干縱軸成45°角，然后再由肱骨內上髁稍前方穿入另1枚克氏針，2枚克氏針要分別穿過對側骨皮質約3 mm；將克氏針尾在皮外剪斷、彎曲，無菌敷料包扎。屈肘70°～90°，前臂功能位管型石膏外固定。2～3周后去除管型石膏，給予肘關節(jié)主動屈伸鍛煉運動，4周骨痂生長良好后拔除克氏針。

1.4 觀察指標：術后評價治療效果，術后切口愈合情況、感染情況、神經損傷情況、術后神經癥狀恢復情況；同時觀察肘內翻畸形和Volkmann缺血性肌攣縮發(fā)生率、肘關節(jié)功能。

1.5 治療效果評價標準[3]：根據Flynn肘關節(jié)功能標準對治療效果加以評價。優(yōu)：患兒肱骨髁上骨折愈合滿意，未出現明顯畸形，肘關節(jié)生理功能范圍＞110°；良：患兒肱骨髁上骨折愈合滿意，未出現明顯畸形，肘關節(jié)生理功能范圍伸0°、屈100°；中：患兒肱骨髁上骨折愈合滿意，未出現明顯畸形，肘關節(jié)生理功能范圍伸0°、屈80°；差：患兒肱骨髁上骨折愈合，但出現肘關節(jié)內翻外翻以及肘關節(jié)僵硬等后遺癥，肘關節(jié)生理功能范圍＜40°。

1.6 統計學方法：使用SPSS 13.0對各項資料進行統計、分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

給予相應治療后，患兒優(yōu)良率達91.67%（合計22例），且經8～12個月隨訪后，患兒未出現肘關節(jié)僵硬和缺血性痙攣以及肘內外翻、神經血管損傷等后遺癥。其中優(yōu)14例，良8例，中2例，差0例。24例兒童肱骨髁上骨骺損傷者術后患側肘關節(jié)提攜角減少度數平均為（3.40±2.14）°，住院時間5～18 d，平均（10.00±2.00）d。

3 討論

目前，對于兒童肱骨髁上骨骺損傷的治療方法主要包括整復外固定、閉合復位經皮穿針固定、切開復位內固定等，無論何種治療方法的關鍵在于如何使患兒獲得良好的功能恢復以及預防神經、血管損傷、Volkmann缺血攣縮、肘內翻并發(fā)癥的發(fā)生，尤其肘內翻作為肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為25%～30%，尺偏型達50%，而準確的復位、牢固的固定可有效的防止肘內翻的發(fā)生，所以積極探索一種更加合理有效的治療手段具有重要臨床價值[4-5]。

鑒于此種情況，筆者本次在C型臂X線機透視下閉合復位經皮克氏針交叉內固定治療兒童肱骨髁上骨骺損傷，從本次研究結果可知此種手術方法效果顯著，其優(yōu)良率達91.67%，且未出現肘關節(jié)僵硬和缺血性痙攣以及肘內外翻、神經血管損傷等后遺癥；同時本次手術治療能有效縮短住院治療時間，因此有助于降低醫(yī)療費用支出。由此，結合上述數據以及臨床治療經驗，筆者認為C型臂X線機透視下閉合復位經皮克氏針交叉內固定是治療兒童肱骨髁上骨骺損傷的有效方法之一。因為此種手術方法具有以下優(yōu)勢，例如：①在C型臂X線機透視引導下手法復位經皮交叉克氏針固定，能極大避免骨折再移位，具有切開復位內固定的效果，而肘關節(jié)功能位石膏固定能減少前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生、減輕患兒疼痛。②本次采用輕度橈偏外翻閉合復位固定方法，使尺側骨膜失去完整性，有效預防了尺側骨膜攣縮，從而最大程度地降低了肘內翻發(fā)生率，因此住院治療時間縮短，進而降低了醫(yī)療費用支出。③本次手術治療不切開，因此有助于骨折愈合，同時也減輕了醫(yī)生負擔。雖然本次治療效果顯著，但筆者認為術中仍需注意以下事項方能提高治療效果、更好的促進患兒康復，例如醫(yī)源性神經損傷（交叉克氏針內固定的嚴重并發(fā)癥），針對此種情況，要求操作者仔細操作，尤其是內側進針時應仔細觸摸患兒尺神經并向下、向外側推移，拇指按住肱骨內上髁、骨突，克氏針緊貼拇指前方進入，這樣可有效避免克氏針進入尺神經溝或周圍軟組織絞傷，引起尺神經損傷；并且在復位時動作應盡量輕柔、準確，避免反復復位，從而減輕骨斷端對血管神經的刺激[6]。另外內外側克氏針交叉不能在骨折線上，且針尖端應穿透對側骨皮質，這樣才能保證內固定的牢固可靠。本次手術治療要求損傷后24 h內進行，如果超過24 h（操作難度增大、感染率增加），則需給予切開復位內固定術。

綜上所述，C型臂X線機透視下閉合復位經皮克氏針交叉內固定治療兒童肱骨髁上骨骺損傷具有創(chuàng)傷小、固定牢固、功能恢復滿意、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

[1] 陳 拓,滕立初,溫科偉,等.閉合復位克氏針內固定治療小兒肱骨髁上骨折療效分析[J].海南醫(yī)學,2011,22(16):82.

[2] 吳 科,王華民.閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2013,28(5):48.

[3] 王亦驄.骨與關節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:575.

[4] 王躍臣,徐慧超.閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折32例[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(23):50.

[5] 劉明偉,黃海濱,廖小波,等.閉合復位克氏針內固定治療兒童肱骨髁上Garland型骨折36例[J].廣西醫(yī)學,2011,33(7):865.

[6] 邢繁斌.閉合手法復位克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折26例分析[J].中國骨傷,2010,23(2):153.