樓 征，張 衛(wèi)，傅傳剛，卓冬蘭，李 麗，沈洪興，趙志青

(1．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院外科及野戰(zhàn)外科學(xué)教研室，上海 200433;2．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院肛腸外科，上海200433)

留學(xué)生的臨床帶教工作是留學(xué)生教育的重要內(nèi)容。隨著發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展、軍地肛腸外科疾病發(fā)病率的不斷上升［1］，許多發(fā)展中國家指派軍隊(duì)學(xué)員來本院肛腸外科學(xué)習(xí)。但在肛腸外科這類特殊科室臨床學(xué)習(xí)中，發(fā)展中國家外軍學(xué)員的臨床教學(xué)，尤其是在實(shí)際帶教過程中面臨許多困難，是軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院面臨的一項(xiàng)新的課題與挑戰(zhàn)［2］。

1 發(fā)展中國家外軍學(xué)員肛腸外科學(xué)臨床教學(xué)的難點(diǎn)

1．1 語言和訓(xùn)練背景的差異 不同國家軍隊(duì)學(xué)員的語言和文化背景存在相當(dāng)大的差異。比如朝鮮學(xué)員往往有一定的漢語基礎(chǔ)，但英語水平較低;而非洲學(xué)員往往無漢語基礎(chǔ)，其英語書面表達(dá)往往比較標(biāo)準(zhǔn)，但口語有較重的地方口音;導(dǎo)致教師與學(xué)員之間存在交流障礙，影響臨床教學(xué)質(zhì)量。此外，不同國家軍隊(duì)學(xué)員的醫(yī)療技能水平參差不齊，如部分學(xué)員已在本國接受初步的?？婆嘤?xùn)，掌握基本技能，而有的學(xué)員基礎(chǔ)較差。有的經(jīng)過正規(guī)培養(yǎng)，有較好基礎(chǔ);有的學(xué)歷較低;有的是“半路出家”，雖有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，但缺乏?？普?guī)和系統(tǒng)地培訓(xùn)。

1．2 臨床教學(xué)模式單一陳舊 在外軍學(xué)員肛腸外科臨床教學(xué)中，由于教學(xué)經(jīng)驗(yàn)少，因此，很多臨床醫(yī)學(xué)院仍然采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式LBL(Lecture－Based Learning)，由于發(fā)展中國家外軍學(xué)員本身特點(diǎn)，導(dǎo)致相關(guān)臨床帶教過程中的特殊問題、肛腸外科學(xué)新進(jìn)展和新療法等問題很少涉及。這種帶教模式導(dǎo)致學(xué)員的參與性差，臨床分析、解決問題能力提高緩慢，對新技能、新進(jìn)展缺乏了解。

1．3 肛腸外科的特殊性導(dǎo)致臨床教學(xué)資源相對匱乏

肛腸外科不同于其他學(xué)科，有其特殊性。如對于女性患者而言，由于隱私部位暴露，而面對的又是外國人，往往不愿意配合臨床教學(xué)。

2 做法和體會(huì)

2．1 以人為本 因人施教 每個(gè)國家擁有自己的歷史與傳統(tǒng)文化，同時(shí)外軍學(xué)員來自不同層次的醫(yī)院，其醫(yī)學(xué)教育程度、臨床水平等參差不齊，要做好臨床帶教工作，首先就要了解這個(gè)國家的文化和留學(xué)生背景資料。本院通過多種途徑了解各個(gè)國家的風(fēng)土人情，避免因?yàn)槲幕尘安町惗a(chǎn)生不必要的誤會(huì)，為順利開展臨床教學(xué)工作奠定良好的基礎(chǔ)。同時(shí)，充分了解每位外軍學(xué)員詳細(xì)背景資料如教育及工作經(jīng)歷、臨床工作情況、希望學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容和方向等，掌握其訴求，為以后的臨床教學(xué)中做到因材施教提供參考。在臨床教學(xué)過程中，本院將學(xué)員編入各個(gè)主診組，專門指定高年資主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行“1對1”帶教，參與主診組的日常醫(yī)療工作，并因人而異制定不同培養(yǎng)計(jì)劃。對基礎(chǔ)較好的留學(xué)生，重點(diǎn)放在操作正規(guī)化培養(yǎng)和較大難度的技術(shù)提高上。對基礎(chǔ)較差的則重點(diǎn)加強(qiáng)基本理論、基本知識和基本操作的培訓(xùn)，采取手把手教，使其扎實(shí)穩(wěn)固地打好基礎(chǔ)。另外，鼓勵(lì)學(xué)員利用課余時(shí)間參加科學(xué)研究和其他臨床教學(xué)外活動(dòng)，取得良好效果，如在教員的指導(dǎo)下，一名來自塞拉利昂的學(xué)員在《World journal of surgery》上發(fā)表學(xué)術(shù)論文。

2．2 多種教學(xué)模式靈活運(yùn)用 在教學(xué)過程中，除了使學(xué)員全面掌握?？浦R和基本?？撇僮骷寄芡?，還著重強(qiáng)調(diào)自學(xué)、溝通、信息獲取等多種能力的培養(yǎng)。為了達(dá)到上述目的，本院采取:①雙語教學(xué)模式。采取漢語和英語的雙語教學(xué)模式，對部分有一定漢語基礎(chǔ)、對漢語學(xué)習(xí)積極性高的留學(xué)生采取適當(dāng)比例的漢語臨床教學(xué)，顯著提高外軍學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和參與度，活躍課堂氣氛。同時(shí)，通過一段時(shí)間的訓(xùn)練，部分學(xué)員可以用中文與患者進(jìn)行溝通、病歷書寫及病例討論等。②角色互換教學(xué)法。由于來自發(fā)展中國家，部分學(xué)員有一定自卑心理，本院采取早交班時(shí)間讓外軍學(xué)員進(jìn)行英文交班，給其鍛煉機(jī)會(huì)，并安排留學(xué)生利用5～10分鐘時(shí)間給科室醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)英語講解，把工作中的每一個(gè)環(huán)節(jié)及場景都能用英語表達(dá)出來，提高學(xué)員的自信心，同時(shí)激發(fā)其積極性，也為科室醫(yī)師專業(yè)英語水平的提高做嘗試。在臨床病例分析中，由學(xué)員執(zhí)行教員角色，完成臨床教學(xué)查房過程，最后由教員進(jìn)行講評。通過角色互換教學(xué)后，顯著激發(fā)外軍學(xué)員對臨床教學(xué)的參與性和互動(dòng)性，提高教學(xué)效果。③案例教學(xué)法(Case－Based Learning，CBL)。該教學(xué)法以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，為學(xué)生提供一個(gè)臨床環(huán)境，明顯幫助學(xué)生形成臨床思維結(jié)構(gòu)［3－4］。例如采用案例教學(xué)法分析低位直腸癌外科診治的臨床思路及處理方法，達(dá)到學(xué)員在病例實(shí)戰(zhàn)中快速掌握低位直腸癌診治方法的教學(xué)目的。④循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法(Evidence－Based Medicine，EBM)。其核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，制定治療方案或指南都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結(jié)果進(jìn)行。在講解肛腸外科疾病治療新理念時(shí)，采取EBM原則，如直腸癌的新輔助放療，選擇合適病例，其優(yōu)缺點(diǎn)各有什么，與術(shù)后放療相比，其局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期生存率有無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。又如對于結(jié)直腸癌的腹腔鏡手術(shù)治療，其近期和遠(yuǎn)期療效是否具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等。通過EBM使外軍學(xué)員對肛腸外科學(xué)的新進(jìn)展和新療法有充分而清晰的認(rèn)識。

2．3 臨床患者的帶教前溝通 由于文化、自我保護(hù)意識的增強(qiáng)等原因，相當(dāng)一部分臨床患者對外軍學(xué)員的臨床操作存在顧慮，同時(shí)由于語言原因?qū)е聼o法進(jìn)行醫(yī)患交流，導(dǎo)致許多患者拒絕外軍學(xué)員為其進(jìn)行任何操作，這勢必導(dǎo)致臨床教學(xué)資源的匱乏。針對這一情況，在進(jìn)行帶教前與患者和家屬進(jìn)行耐心、細(xì)致的解釋與溝通，并講明該學(xué)員的任何操作都會(huì)在教員親自帶教下進(jìn)行，做到放手不放眼，一般經(jīng)過這樣的解釋工作，患者都會(huì)欣然接受臨床帶教，有效緩解臨床教學(xué)資源匱乏的難題。

2．4 多媒體教學(xué)的聯(lián)合運(yùn)用 肛腸外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。通過多媒體的形式能讓學(xué)員更易理解教師的授課內(nèi)容，避免語言溝通問題而影響教學(xué)效果。例如在講解結(jié)直腸血供分布時(shí)，采取計(jì)算機(jī)多媒體輔助教學(xué)，使不同部位結(jié)直腸的血供情況生動(dòng)直觀地展現(xiàn)在學(xué)員面前。通過錄像生動(dòng)展示支架置入術(shù)后結(jié)直腸癌導(dǎo)致的梗阻即時(shí)緩解，加深學(xué)員對疾病的認(rèn)識，并留下深刻的印象，取得良好的教學(xué)效果。此外，多媒體教學(xué)中可以添加臨床實(shí)踐中未見到的病種，從而彌補(bǔ)教學(xué)病種缺乏的不足。

2．5 突出中國元素和軍事特色 發(fā)展中國家外軍學(xué)員來中國學(xué)習(xí)的目的一方面是學(xué)習(xí)中國軍隊(duì)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，并將其帶回本國，服務(wù)本國軍隊(duì);另一方面是增強(qiáng)對中國軍隊(duì)和中國的了解，增進(jìn)兩軍、兩國之間的友誼。因此，將具有中國特色的診療方案內(nèi)容列入教學(xué)課程，比如將部隊(duì)常見肛腸疾病的中醫(yī)中藥治療項(xiàng)目納入教學(xué)課程，讓外軍學(xué)員在課堂之后，能夠根據(jù)本國軍隊(duì)的實(shí)際情況制定出相應(yīng)的治療方案，深受外軍學(xué)員的喜愛。

［1］ Bishehsari F，Mahdavinia M，Vacca M，et al．Epidemiological transition of colorectal cancer in developing countries:environmental factors，molecular pathways，and opportunities for prevention［J］．World J Gastroenterol，2014，20(20):6055 － 6072．

［2］ Meaney，Peter A/PA．，Topjian，et al．Resuscitation training in developing countries:a systematic review［J］．Resuscitation，2010，81(11):1462－1472．

［3］ 文 凱，廖和和，袁 泉，等．淺析以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(4):749－750．

［4］ 歐三桃，陶瑞宇，劉 琦，等．CBL教學(xué)模式在腎內(nèi)科留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(5):937－939．