李 軍，樊小玲，張 杰

(北京軍區(qū)衛(wèi)生信息中心，北京 100042)

隨著軍隊(duì)醫(yī)療保障制度改革和數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)全面推進(jìn)，持卡就醫(yī)制度的全面落實(shí)，醫(yī)院信息化程度越來(lái)越高，醫(yī)療信息共享范圍逐步擴(kuò)大，為持卡就醫(yī)全程監(jiān)管創(chuàng)造了條件。北京軍區(qū)2010年構(gòu)建持卡就醫(yī)監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)時(shí)采集、匯總?cè)珔^(qū)軍隊(duì)醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)，深入挖掘醫(yī)療信息資源，全方位監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量，科學(xué)評(píng)估軍隊(duì)醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)投入水平，拓展醫(yī)療信息融合利用深度，探索軍隊(duì)傷病員就醫(yī)全程精細(xì)化管理的新模式。

1 軍人持卡就醫(yī)存在問(wèn)題

各級(jí)出臺(tái)了一系列規(guī)章制度，為提高軍隊(duì)傷病員的醫(yī)療保障水平，有效維護(hù)軍人合理醫(yī)療權(quán)益發(fā)揮了重要作用。但軍隊(duì)傷病員持卡就醫(yī)涉及環(huán)節(jié)多，監(jiān)管難度大，暴露出一些問(wèn)題。

1．1 對(duì)就診流程缺乏有效監(jiān)管 存在未持卡或無(wú)卡軍隊(duì)傷病員使用臨時(shí)號(hào)就醫(yī)現(xiàn)象，“一號(hào)多人”時(shí)有發(fā)生，部分地方人員或不享受免費(fèi)醫(yī)療人員冒用軍隊(duì)人員身份就診，持卡就醫(yī)制度未嚴(yán)格落實(shí)，造成醫(yī)療信息失真，醫(yī)療資源流失;隨著團(tuán)職干部一卡通在軍隊(duì)醫(yī)院的全面應(yīng)用，同一人員同一時(shí)間段內(nèi)在多家醫(yī)院重復(fù)開(kāi)據(jù)同一種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的現(xiàn)象無(wú)法監(jiān)管，造成醫(yī)療資源浪費(fèi);退休、轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員人員不再享受軍隊(duì)醫(yī)療待遇，但黑名單人員信息與醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)信息不同步，醫(yī)院未能及時(shí)更新黑名單信息，且個(gè)別醫(yī)院的管理人員沒(méi)有發(fā)揮黑名單的監(jiān)管作用，擅自修改黑名單信息，使部分本不應(yīng)再繼續(xù)享受軍隊(duì)醫(yī)療保障的人員仍在免費(fèi)醫(yī)療;有的戰(zhàn)士為逃避訓(xùn)練，找熟人從一個(gè)科室辦理出院，又在另一個(gè)科室辦理住院，甚至存在同一科室短期內(nèi)反復(fù)住院的現(xiàn)象，在浪費(fèi)寶貴醫(yī)療資源的同時(shí)，為部隊(duì)的安全管理帶來(lái)隱患。

1．2 對(duì)醫(yī)療行為缺乏有效監(jiān)管 各醫(yī)院不合理用藥、不合理診療、重復(fù)檢查及大處方等問(wèn)題難以根治;虛計(jì)費(fèi)用時(shí)有發(fā)生，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員將其他人員的檢查、藥品等費(fèi)用計(jì)在軍人身上，以提高科室計(jì)價(jià)收入或冒領(lǐng)藥品、冒名檢查;部分病歷文書填寫隨意、要素不全，對(duì)病歷文書的整理、歸檔、上報(bào)全程缺乏有效監(jiān)管，影響了整體數(shù)據(jù)流程。

1．3 對(duì)重要醫(yī)療信息缺乏有效監(jiān)管 部分軍隊(duì)傷病員醫(yī)療記錄信息缺失，甚至出現(xiàn)門診“白板”病歷，造成醫(yī)療信息不連貫，醫(yī)療文書不完整。個(gè)別醫(yī)院對(duì)超長(zhǎng)期住院的離退休干部采取當(dāng)天出院當(dāng)天入院的方式，縮短平均住院日，降低人均費(fèi)用，部分醫(yī)療指標(biāo)存在水份;個(gè)別醫(yī)師對(duì)出院主要診斷選擇不正確，在填寫多個(gè)出院診斷時(shí)未按規(guī)定順序依次填寫，出院診斷信息填寫質(zhì)量無(wú)評(píng)價(jià)手段。

1．4 對(duì)專項(xiàng)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)缺乏有效監(jiān)管 全軍開(kāi)展不孕不育免費(fèi)集中診治以來(lái)，涉及診治對(duì)象多、科室多、檢查檢驗(yàn)多，個(gè)別醫(yī)師存在亂開(kāi)藥、濫檢查等現(xiàn)象，甚至將不屬于專項(xiàng)保障經(jīng)費(fèi)范圍的實(shí)際開(kāi)支納入免費(fèi)保障范圍，有效區(qū)分免費(fèi)診治范圍難度較大，還存在冒用實(shí)報(bào)實(shí)銷特殊傷病員的身份享受不應(yīng)有醫(yī)療保障的問(wèn)題，專項(xiàng)診治經(jīng)費(fèi)監(jiān)管存在問(wèn)題。同時(shí)，軍隊(duì)醫(yī)院為部隊(duì)傷病員專項(xiàng)投入隨意性較大，過(guò)度醫(yī)療與惜用并存，且投入水平為計(jì)價(jià)金額，醫(yī)院實(shí)際投入水平缺乏科學(xué)的監(jiān)管手段［1－6］。

2 對(duì)策

2．1 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 夯實(shí)精細(xì)化監(jiān)管基礎(chǔ) 各醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)力量各不相同，對(duì)于同種常見(jiàn)病采取的治療方法、用藥等隨意性大，計(jì)價(jià)項(xiàng)目名稱不規(guī)范，無(wú)法科學(xué)監(jiān)管各醫(yī)院的診療水平，無(wú)法合理評(píng)估各醫(yī)療保障質(zhì)量，為依卡監(jiān)管帶來(lái)巨大障礙。加快推進(jìn)醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，是實(shí)現(xiàn)就診全程精細(xì)化監(jiān)管的基礎(chǔ)。

2．1．1 統(tǒng)一常見(jiàn)病種臨床路徑 全區(qū)各軍隊(duì)醫(yī)院根據(jù)各自建設(shè)現(xiàn)狀，以ICD10病種庫(kù)為基準(zhǔn)，各自建立200種常見(jiàn)病種的臨床路徑，經(jīng)專家審核通過(guò)后，預(yù)置診斷、檢查、用藥及治療方案，并與各醫(yī)院自有藥品、耗材、檢查、檢驗(yàn)等項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)，為依卡監(jiān)管各醫(yī)院對(duì)軍隊(duì)人員常見(jiàn)病的診療行為奠定基礎(chǔ)。

2．1．2 統(tǒng)一藥品和耗材目錄 耗材和藥品由于廠家不同、規(guī)格不統(tǒng)一，即使同一種藥品或耗材，各醫(yī)院HIS系統(tǒng)內(nèi)部名稱也不盡相同，依卡監(jiān)管軍隊(duì)人員就診用藥、耗材數(shù)據(jù)難以實(shí)現(xiàn)。因此，要以《軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品目錄》和《軍隊(duì)合理醫(yī)療醫(yī)用耗材基本目錄》為依據(jù)，制定“兩個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)編碼，將各醫(yī)院藥品和耗材與標(biāo)準(zhǔn)編碼進(jìn)行關(guān)系對(duì)照，把對(duì)照結(jié)果上傳到軍區(qū)區(qū)域數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)院門診、住院日月報(bào)信息中的藥品、耗材項(xiàng)目，自動(dòng)轉(zhuǎn)換成“兩個(gè)目錄”中的標(biāo)準(zhǔn)代碼，從而在區(qū)域數(shù)據(jù)庫(kù)中統(tǒng)一各醫(yī)院藥品和耗材名稱，為依卡統(tǒng)計(jì)、依卡監(jiān)管各醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程提供支撐。

2．1．3 統(tǒng)一醫(yī)療計(jì)價(jià)項(xiàng)目名稱 各醫(yī)院價(jià)表項(xiàng)目名稱不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一，給醫(yī)療費(fèi)用依卡監(jiān)管帶來(lái)難度，因此，對(duì)化驗(yàn)、檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)、治療等，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化到每一個(gè)醫(yī)療計(jì)價(jià)項(xiàng)目，構(gòu)建統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)價(jià)表項(xiàng)目名稱數(shù)據(jù)庫(kù)，使各醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)價(jià)表項(xiàng)目名稱數(shù)據(jù)庫(kù)與本醫(yī)院的價(jià)表項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)一一對(duì)應(yīng)，為醫(yī)療成本分析提供依據(jù)。

2．1．4 統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算辦法 開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是衡量軍隊(duì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)投入水平的科學(xué)依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是科室成本核算的深入、擴(kuò)展和業(yè)務(wù)過(guò)程的細(xì)化。要用作業(yè)成本法等方法科學(xué)確定包括藥品、單獨(dú)收費(fèi)材料、手術(shù)、治療、檢查、檢驗(yàn)等診療項(xiàng)目的單位成本，與實(shí)際計(jì)價(jià)相比，確立標(biāo)準(zhǔn)成本系數(shù)，成本核算中要排除軍隊(duì)為醫(yī)院撥付的衛(wèi)生資源和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)性成本，如床位費(fèi)、診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)以及人員費(fèi)用等。核算后的各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本系數(shù)乘以收費(fèi)計(jì)價(jià)才是該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本，反映醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)的真正投入。

2．2 構(gòu)建平臺(tái) 提供精細(xì)化監(jiān)管手段 軍隊(duì)傷病員就醫(yī)監(jiān)管從入口拓展至就醫(yī)全程，涉及到診療、消耗、用藥等環(huán)節(jié)及部隊(duì)、醫(yī)院和機(jī)關(guān)各級(jí)，應(yīng)充分利用信息技術(shù)，發(fā)揮機(jī)關(guān)的監(jiān)管作用，構(gòu)建信息化監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)軍隊(duì)傷病員診療信息自動(dòng)采集、質(zhì)量全程監(jiān)管、效果科學(xué)評(píng)估。

2．2．1 明確需求構(gòu)建信息平臺(tái) 以機(jī)關(guān)業(yè)務(wù)需求為牽引，充分論證，明確需求，堅(jiān)持軟件編程與管理機(jī)制同步建設(shè)、系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與安全保密同步實(shí)施、建設(shè)管理與實(shí)際應(yīng)用同步推進(jìn)的原則，建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心。集中存儲(chǔ)、管理、分發(fā)衛(wèi)生信息，構(gòu)建軍隊(duì)傷病員就診監(jiān)管平臺(tái)，形成區(qū)域的、立體的、多層次的信息利用模式，實(shí)現(xiàn)部隊(duì)－醫(yī)院－機(jī)關(guān)三級(jí)協(xié)同監(jiān)管，為衛(wèi)勤機(jī)關(guān)精細(xì)化管理提供手段。

2．2．2 設(shè)計(jì)規(guī)則提取過(guò)濾數(shù)據(jù) 要充分發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，圍繞衛(wèi)勤管理機(jī)關(guān)重點(diǎn)關(guān)注要素，依據(jù)總部、軍區(qū)出臺(tái)的目錄內(nèi)用藥、合理診療等各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)定，區(qū)分住院和門診，設(shè)置詳細(xì)的、可由計(jì)算機(jī)自動(dòng)識(shí)別的數(shù)據(jù)篩選條件，對(duì)后方醫(yī)院日?qǐng)?bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)核查篩選，初步過(guò)濾后的數(shù)據(jù)結(jié)果提交醫(yī)院審核員進(jìn)行確認(rèn)。篩選條件可隨著衛(wèi)生管理政策的出臺(tái)及時(shí)擴(kuò)充，不斷完善數(shù)據(jù)過(guò)濾規(guī)則，實(shí)現(xiàn)上報(bào)數(shù)據(jù)自動(dòng)篩選、審查和實(shí)時(shí)預(yù)警。

2．2．3 利用數(shù)據(jù)監(jiān)管就醫(yī)全程 醫(yī)院日?qǐng)?bào)數(shù)據(jù)是軍隊(duì)傷病員就診信息、醫(yī)院診療過(guò)程和質(zhì)量水平的全面反映。要依托平臺(tái)設(shè)計(jì)的規(guī)則，加強(qiáng)傷病員身份識(shí)別，通過(guò)計(jì)算機(jī)把就診人員身份、保障卡號(hào)，以及掛號(hào)ID三者有效關(guān)聯(lián)統(tǒng)一，有效監(jiān)管無(wú)保障卡就醫(yī)、臨時(shí)卡號(hào)就醫(yī)和保障卡編碼不符合規(guī)則的就診行為;要突出患者就診數(shù)據(jù)完整性的監(jiān)管，加大黑名單監(jiān)管力度，核查軍隊(duì)傷病員就診期間用藥情況，適時(shí)通報(bào)不合理用藥行為;監(jiān)督軍隊(duì)傷病員檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，堅(jiān)決杜絕亂收費(fèi)、亂計(jì)價(jià)、亂檢查等不合理診療行為。

3 討論

軍隊(duì)傷病員持卡就醫(yī)監(jiān)管不僅是落實(shí)國(guó)家、軍隊(duì)政策的具體體現(xiàn)，也是確保官兵就診權(quán)益、提高戰(zhàn)斗力的重要舉措，需要一套完善的機(jī)制，確保各項(xiàng)規(guī)章制度落到實(shí)處。

3．1 健全信息運(yùn)行機(jī)制 要圍繞信息流程，科室協(xié)同配合，專人負(fù)責(zé)信息維護(hù)，明確職責(zé)。重點(diǎn)是各臨床科室準(zhǔn)確及時(shí)填寫各項(xiàng)醫(yī)療記錄，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成電子病歷的規(guī)范化書寫、整理、上報(bào)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)化;信息科要及時(shí)上傳醫(yī)療數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、真實(shí)、完整;經(jīng)管科要實(shí)時(shí)維護(hù)醫(yī)療價(jià)表項(xiàng)目庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療計(jì)價(jià)項(xiàng)目名稱的規(guī)范統(tǒng)一;藥劑科要定期對(duì)照藥品、耗材目錄，實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)目錄”的對(duì)照統(tǒng)一，確保信息正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3．2 建立定期公示制度 適時(shí)公示各醫(yī)院數(shù)據(jù)審核進(jìn)度、電子病例歸檔、持卡就醫(yī)、軍人不合理收費(fèi)等情況，公布各醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)排名情況，定期抽查數(shù)據(jù)質(zhì)量，分析數(shù)據(jù)變化原因，定期公示各醫(yī)院存在問(wèn)題。

3．3 建立審核反饋機(jī)制 依托平臺(tái)自動(dòng)實(shí)時(shí)反饋不符合各項(xiàng)審核規(guī)則的醫(yī)療數(shù)據(jù)，組織專人審核醫(yī)院自審情況說(shuō)明，隨機(jī)抽查電子病歷，及時(shí)反饋審核結(jié)果，幫助醫(yī)院查找問(wèn)題;全區(qū)各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)重點(diǎn)及死亡病歷實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上在線審核，實(shí)時(shí)反饋病歷質(zhì)量情況，督導(dǎo)各醫(yī)院規(guī)范診療行為，確保依卡監(jiān)管常態(tài)化運(yùn)行。

［1］ 晏晨陽(yáng)，鄭興東．軍隊(duì)醫(yī)院在適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改中謀發(fā)展［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(3):215－216．

［2］ 岳素琴，陳錦華，張必勝，等．軍隊(duì)醫(yī)改對(duì)軍人住院就醫(yī)的影響［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(9):814－816．

［3］ 劉兵峰，肖 宇．衛(wèi)生業(yè)務(wù)應(yīng)用軍人保障卡探討［J］．解放軍衛(wèi)勤雜志，2013，15(2):102－104．

［4］ 彭桂梅，于衛(wèi)國(guó)，王春梅．軍人保障卡在醫(yī)療保障應(yīng)用中的問(wèn)題［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(6):537－538．

［5］ 趙 銳，王 濤，魏家樂(lè)，等．我院軍人保障卡就醫(yī)環(huán)節(jié)的問(wèn)題與對(duì)策［J］．西南國(guó)防醫(yī)藥，2012，22(3):315－316．

［6］ 毛常學(xué)，李清杰，孫正基．深化軍隊(duì)醫(yī)療保障制度改革的宏觀思考［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(7):601－603．