馬德亮，陳燕翔，汪 斌

(武警廣西總隊(duì)醫(yī)院，南寧 530003)

當(dāng)前廣西全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)為4 986萬(wàn)人，參保率在96%以上［1］，做好醫(yī)保管理工作，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。本院2013年被評(píng)為醫(yī)保A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2014年管理目標(biāo)是成為AA級(jí)，本院以規(guī)范醫(yī)保管理為抓手，積極推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)質(zhì)量，用“以規(guī)范促發(fā)展，以發(fā)展促規(guī)范”為目標(biāo)，以精細(xì)化、規(guī)范化管理為手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、內(nèi)涵式發(fā)展，適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)與挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)療改革對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院發(fā)展的沖擊

1．1 藥品零加成改革 2013年廣西縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)共有40個(gè)縣119家醫(yī)院，試點(diǎn)縣市數(shù)和縣級(jí)醫(yī)院數(shù)均超過(guò)全區(qū)的50%。新醫(yī)改破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”舊機(jī)制，醫(yī)改后試點(diǎn)醫(yī)院門診次均費(fèi)用和住院人均費(fèi)用同比最大降幅分別達(dá) 38．64%、17．49%［2］。而本院2012年藥占比為47%，2013年藥占比為45%，藥占比高，適應(yīng)醫(yī)改藥品零加成，需要從整體規(guī)劃上進(jìn)行戰(zhàn)略調(diào)整。

1．2 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃改革 醫(yī)改中開(kāi)展三甲醫(yī)院對(duì)口支援計(jì)劃，增強(qiáng)了縣級(jí)醫(yī)院技術(shù)力量，使縣域內(nèi)就診率提高到90%以上，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，逐步形成基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。軍隊(duì)醫(yī)院進(jìn)一步面臨患者資源減少的危機(jī)。

1．3 人事和分配制度改革 改革給地方醫(yī)院大幅度增加編制，實(shí)行崗位管理制度和全員聘用制度，同時(shí)深化收入分配制度改革，實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，改革增強(qiáng)了地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力與競(jìng)爭(zhēng)力［1－2］。同時(shí)，軍隊(duì)醫(yī)院編制縮減，人力資源匱乏，競(jìng)爭(zhēng)處于劣勢(shì)。

2 加強(qiáng)醫(yī)保管理以規(guī)范促進(jìn)發(fā)展

2．1 廣西醫(yī)保管理的政策 醫(yī)保管理采取“總額控制、月度結(jié)算、年終考核決算”的結(jié)算方式，建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)院月醫(yī)保費(fèi)用控制在定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的，次月?lián)芨?0%，其余年終考核后返還或核減。結(jié)余留用，指標(biāo)結(jié)余超過(guò)年度統(tǒng)籌基金指標(biāo)10%以上的部分不予留用;在10%以內(nèi)的根據(jù)考核情況給予留用。超支分擔(dān)，超過(guò)年度統(tǒng)籌基金指標(biāo)15%以上部分不予撥付，超支在15%以下按不同比例分擔(dān)。

2．2 加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)宏觀調(diào)控 根據(jù)政策要求，醫(yī)院管理層要從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度規(guī)劃醫(yī)院的發(fā)展。一是積極爭(zhēng)取增加醫(yī)保付費(fèi)總額。二是加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)調(diào)，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)資料，及時(shí)申請(qǐng)調(diào)整年度內(nèi)總額控制指標(biāo)。三是實(shí)行“總量控制，分科管理”，每月及時(shí)反饋醫(yī)保數(shù)據(jù)，對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)的科室進(jìn)行示警，從整體角度調(diào)整科室經(jīng)營(yíng)。四是要求科室主任即是醫(yī)療型專家，又具有經(jīng)營(yíng)的理念。五是妥善處理醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)保付費(fèi)總額的關(guān)系。六是實(shí)行全成本核算，實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展。

2．3 加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理 積極完善醫(yī)保監(jiān)督、管理、培訓(xùn)機(jī)制。一是建立醫(yī)院、醫(yī)?？啤⑴R床科室三級(jí)醫(yī)保管理體制，落實(shí)職責(zé)和分工。二是將醫(yī)保管理納入質(zhì)控管理，與獎(jiǎng)金掛鉤。三是實(shí)行屬地化管理，參加南寧市醫(yī)保檢查組，在參加檢查的過(guò)程中學(xué)習(xí)醫(yī)保管理的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)積極應(yīng)對(duì)醫(yī)保檢查，及時(shí)處理檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提高醫(yī)保管理水平。四是完善醫(yī)患溝通，設(shè)立患者投訴意見(jiàn)箱，主動(dòng)接受批評(píng)和建議，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的主動(dòng)監(jiān)督。五是醫(yī)務(wù)人員在給患者使用自費(fèi)項(xiàng)目前，應(yīng)告知并征得患者同意，履行告知義務(wù)。六是加強(qiáng)培訓(xùn)，在院內(nèi)開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)普及醫(yī)保政策、知識(shí)，同時(shí)做好患者宣教工作。

2．4 規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)［3］。一是實(shí)施藥品分級(jí)管理，增加基本藥物配備使用比例，本院基本藥物西藥備藥率為90．2%，中成藥為46．15%，自費(fèi)藥品占藥品費(fèi)用比例0．26%。二是嚴(yán)抓合理檢查，本院MRI陽(yáng)性率為95%，CT陽(yáng)性率為70%。三是嚴(yán)格管控門診、住院費(fèi)用。2012年、2013年本院平均住院日為12．13天、10．84 天，平均住院日費(fèi)用為 466．29 元、496．43元;次均門診費(fèi)用為281元、298元;次均住院費(fèi)用為7 842元、8 504元，與廣西地區(qū)住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度基本一致。住院統(tǒng)籌支付率為75．26%、74．94%，高于廣西地區(qū)縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌支付率50%～60%的平均水平［4］。

3 軍隊(duì)醫(yī)院發(fā)展的思考

3．1 實(shí)現(xiàn)挑戰(zhàn)與機(jī)遇的統(tǒng)一 醫(yī)改的大環(huán)境下，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變思想觀念，增強(qiáng)憂患意識(shí)，清醒認(rèn)識(shí)到“優(yōu)勝劣汰，適者生存，落后就要挨打”。認(rèn)識(shí)到醫(yī)院發(fā)展面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)［5］，變壓力為內(nèi)動(dòng)力，主動(dòng)進(jìn)行內(nèi)部改革，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、臨床路徑管理、信息化建設(shè)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等專項(xiàng)活動(dòng)，激發(fā)醫(yī)院活力。創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)方式，尋找新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，以醫(yī)院周邊大學(xué)城的區(qū)域特點(diǎn)準(zhǔn)確定位、開(kāi)拓市場(chǎng)、謀取發(fā)展空間，同時(shí)利用軍隊(duì)醫(yī)院本身特點(diǎn)，積極推進(jìn)與公安機(jī)關(guān)合作開(kāi)展預(yù)審犯罪嫌疑人定點(diǎn)收治，擴(kuò)大患者收容。

3．2 實(shí)現(xiàn)規(guī)范與發(fā)展的統(tǒng)一 深刻把握國(guó)家依法治國(guó)、從嚴(yán)治黨、從嚴(yán)治軍的大政策、大方向。規(guī)范是發(fā)展的前提和保障，發(fā)展是規(guī)范的目的，只有醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行規(guī)范化管理、依法從嚴(yán)管理，才能取得軍隊(duì)、地方上級(jí)部門的支持，從而在政策上、資金上得到更多的支持，在醫(yī)?？傤~談判、基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，納入地方納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等方面爭(zhēng)取更多投入。

3．3 實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)場(chǎng)與市場(chǎng)的統(tǒng)一 能夠完成各種衛(wèi)生勤務(wù)保障任務(wù)是軍隊(duì)醫(yī)院存在的前提，“能打仗、打勝仗”是軍隊(duì)醫(yī)院的建設(shè)目標(biāo)。本院重視衛(wèi)勤學(xué)術(shù)化、科研化，2014年申報(bào)《方艙醫(yī)院在廣西邊遠(yuǎn)地區(qū)開(kāi)展健康教育應(yīng)用》課題，突出軍隊(duì)特色，加強(qiáng)軍地交流，同時(shí)積極籌建廣西地區(qū)醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)基地，探索軍隊(duì)野戰(zhàn)醫(yī)院設(shè)備在和平時(shí)期的應(yīng)用，不斷提高訓(xùn)練水平與處突能力素質(zhì)。同時(shí)，醫(yī)院發(fā)展必須面向市場(chǎng)，要求管理層從經(jīng)濟(jì)的角度思考醫(yī)學(xué)問(wèn)題，實(shí)行精細(xì)化管理，在經(jīng)濟(jì)方面推行全成本核算，降低消耗，縮減行政開(kāi)支，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，通過(guò)擴(kuò)大收容鍛煉醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)［6］。

3．4 實(shí)現(xiàn)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一 醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，起到保障勞動(dòng)者身心健康、促進(jìn)社會(huì)和諧與公平的重要作用。從講政治的高度來(lái)看，軍隊(duì)醫(yī)院更應(yīng)該堅(jiān)決擁護(hù)和執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保制度，擔(dān)負(fù)社會(huì)責(zé)任，大力弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神。醫(yī)院應(yīng)在政策范圍內(nèi)積極用好醫(yī)?；穑鉀Q民眾實(shí)際問(wèn)題，緩解醫(yī)患矛盾，同時(shí)實(shí)現(xiàn)利益最大化，積極補(bǔ)貼部隊(duì)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，改善醫(yī)院?jiǎn)T工生活水平，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

［1］ 鄭敦林，黃菊鈴，朱平華．2012年廣西醫(yī)改進(jìn)展及評(píng)述［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，320(12):17 －19．

［2］ 黃麗華，謝 平，程新廉，等．廣西縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成改革的實(shí)踐和體會(huì)［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(6):420－423．

［3］ 朱春生．新醫(yī)改政策對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院的影響及對(duì)策［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(4):14 －15．

［4］ 楊秀玲，蔣 帥，范 麗，等．基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例的影響因素與對(duì)策－以廣西為例［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013(3):37－39．

［5］ 許勁松，陳衛(wèi)東，郭黎安，等．新醫(yī)改背景下的軍隊(duì)?wèi)?zhàn)略管理若干問(wèn)題［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(4):306 －343．

［6］ 賀 祥．公立醫(yī)院改革對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院的機(jī)遇與挑戰(zhàn)［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(7):647 －648．