許勁松,劉 斌

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部教務(wù)處，上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433)

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·醫(yī)院教育訓(xùn)練管理·

軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量保證體系的構(gòu)建

許勁松1,劉 斌2*

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部教務(wù)處，上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433)

分析軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量保證體系的關(guān)鍵特征，即強(qiáng)制性、支持性和聯(lián)動性；探討軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量保證體系的建設(shè)內(nèi)容、路徑與方略，包括總部和大單位兩級培訓(xùn)制度設(shè)計(jì)，培訓(xùn)基地的準(zhǔn)入、建設(shè)、評估機(jī)制，培訓(xùn)師資的培養(yǎng)、督導(dǎo)、激勵機(jī)制，培訓(xùn)內(nèi)容、方法、手段體系建設(shè)等；討論軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制需關(guān)注的三個環(huán)節(jié)，即發(fā)展第三方評估認(rèn)證、建立培訓(xùn)核心能力標(biāo)準(zhǔn)和考核流程、聚焦臨床能力培訓(xùn)等。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；質(zhì)量保證體系

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(3)：269-271.

2013年12月31日，衛(wèi)計(jì)委、教育部、發(fā)改委、財(cái)政部等七部委聯(lián)合頒布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》。2014年2月13日，衛(wèi)計(jì)委在上海召開“建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議”，標(biāo)志著我國將全面建立規(guī)范、統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和同質(zhì)化[1]。軍隊(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作于2013年開始啟動，在具體運(yùn)行實(shí)施過程中仍存在問題，亟待建立和完善質(zhì)量保證體系。

1 軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量保證體系的特性

1.1 強(qiáng)制性 即質(zhì)量保證體系應(yīng)以強(qiáng)制性的規(guī)定，保證所有分配到軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擬從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)學(xué)類專業(yè)(指臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類和中西醫(yī)結(jié)合類)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，包括軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生和接受的普通高等學(xué)校畢業(yè)生，都必須參加培訓(xùn)；已在軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事臨床醫(yī)療工作，尚未接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或未取得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的人員也必須參加培訓(xùn)，否則不予執(zhí)業(yè)。軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同于地方的顯著特點(diǎn)，就是培訓(xùn)對象是“單位人”，而不是“社會人”，沒有剛性的政策規(guī)定和強(qiáng)力的執(zhí)行措施，很難保證培訓(xùn)工作的落實(shí)。

1.2 支持性 即質(zhì)量保證體系應(yīng)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作起支持作用，對培訓(xùn)基地建設(shè)、受訓(xùn)人員保障、用人單位人力資源配置等作出規(guī)定。在培訓(xùn)基地建設(shè)方面，應(yīng)充實(shí)教學(xué)管理和師資力量的編配，設(shè)立培訓(xùn)專項(xiàng)事業(yè)經(jīng)費(fèi)，保證對培訓(xùn)場地設(shè)施、儀器設(shè)備、食宿條件的投入；在受訓(xùn)人員保障方面，要明確薪酬、福利及后勤保障等待遇；在用人單位人力資源配置方面，要充分考慮送學(xué)單位衛(wèi)生人力不足與有效履行醫(yī)療保障任務(wù)存在的客觀矛盾，建立科學(xué)的衛(wèi)生人力編配機(jī)制和輪換代職機(jī)制。特別是現(xiàn)階段軍隊(duì)醫(yī)師隊(duì)伍構(gòu)成復(fù)雜，既有軍人，又有文職人員，還有聘用制人員，必須為各類人員依法接受培訓(xùn)提供政策上的支持保證。

1.3 聯(lián)動性 即質(zhì)量保證體系應(yīng)從醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體的視角整體規(guī)劃設(shè)計(jì)。軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，既要對接國家政策，建立以“5+3”為主的培訓(xùn)模式，又要與軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校學(xué)員的畢業(yè)分配政策、與各大單位醫(yī)務(wù)人員的管理使用政策相聯(lián)動，探索軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育相銜接的辦法，并與醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、人員管理使用、專業(yè)技術(shù)職務(wù)評任等掛鉤，從源頭上保證軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的可操作性和持久生命力。

2 軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量保證體系的建立

2.1 總部和大單位兩級培訓(xùn)制度設(shè)計(jì) 制度設(shè)計(jì)是構(gòu)建軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量保證體系的龍頭，是保證培訓(xùn)工作依法有序推進(jìn)的關(guān)鍵?？偛繉用鎽?yīng)建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作協(xié)調(diào)機(jī)制，把是否參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書，作為醫(yī)師崗位履職和專業(yè)技術(shù)職務(wù)評任的必要條件；對接國家“5+3”培訓(xùn)模式，改革軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)生的畢業(yè)分配政策，可采取二次分配政策，首次分配到大單位，完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，再進(jìn)行二次分配；根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶來的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力不足，建立合理的調(diào)余補(bǔ)缺機(jī)制，重點(diǎn)保證師以下部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。大單位要根據(jù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的種類、數(shù)量、水平、分布及培訓(xùn)需求，科學(xué)規(guī)劃培訓(xùn)基地的布局，建立保證衛(wèi)生人員參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的政策機(jī)制。對駐地偏遠(yuǎn)、高水平醫(yī)院匱乏地區(qū)，應(yīng)建立依托地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的機(jī)制，通過軍民融合渠道，緩解培訓(xùn)資源不足的矛盾。

2.2 培訓(xùn)基地的準(zhǔn)入、建設(shè)和評估機(jī)制 總后衛(wèi)生部和各大單位衛(wèi)生部應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生規(guī)劃和培訓(xùn)需求，擬制培訓(xùn)基地建設(shè)規(guī)劃，制定培訓(xùn)基地準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院等級、師資隊(duì)伍、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、收治病種、場地設(shè)施等作出明確規(guī)定；成立總部、大單位兩級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)專家組或依托第三方評估認(rèn)證機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)基地的遴選和準(zhǔn)入評審；建立基地投入建設(shè)機(jī)制，對基地的師資隊(duì)伍、平臺設(shè)施、培訓(xùn)資料，以及媒體資源等進(jìn)行投入建設(shè)；同時應(yīng)建立基地退出機(jī)制，對培訓(xùn)質(zhì)量不高、人員管理不嚴(yán)、整改措施不力的基地應(yīng)予淘汰。

2.3 培訓(xùn)師資的培養(yǎng)、督導(dǎo)和激勵機(jī)制 培訓(xùn)師資的帶教意識、帶教能力和帶教積極性是影響培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素。培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)建立師資的培養(yǎng)、督導(dǎo)、激勵機(jī)制，強(qiáng)化帶教能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)帶教環(huán)節(jié)的督查指導(dǎo)；完善培訓(xùn)績效考評機(jī)制，把培訓(xùn)工作的質(zhì)和量與科室和個人的評優(yōu)獎勵、晉職晉級和獎金分配等掛鉤，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)工作的精力投入。

2.4 培訓(xùn)內(nèi)容方法手段體系建設(shè) 既要依據(jù)國家統(tǒng)一要求，制定共性培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，對培訓(xùn)大綱、內(nèi)容、組織實(shí)施方法以及考核等作出規(guī)定；又要依據(jù)軍隊(duì)任務(wù)特點(diǎn)，制定軍事醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)、實(shí)踐實(shí)訓(xùn)、裝備教學(xué)及考核評估等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，以統(tǒng)一的培訓(xùn)要求和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)保證人才培養(yǎng)的水準(zhǔn)。要建立形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的學(xué)員綜合考評機(jī)制，在實(shí)施嚴(yán)格規(guī)范的終末理論和技能考核的同時，注重利用住院醫(yī)師日志、培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)手冊、勞動紀(jì)律考勤、輪轉(zhuǎn)出科考核等過程評價手段，嚴(yán)把過程質(zhì)量關(guān)，夯實(shí)住院醫(yī)師的理論、技能和職業(yè)素養(yǎng)。同時，應(yīng)積極引入MOOCs(大規(guī)模的網(wǎng)絡(luò)開放課程)理念，充分利用新興教育技術(shù)手段，打造軍內(nèi)共享共用的數(shù)字化平臺和課程；大力發(fā)展模擬教學(xué)、虛擬仿真教學(xué)，提高規(guī)培生的實(shí)踐動手能力。

3 軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制需關(guān)注的環(huán)節(jié)

3.1 發(fā)展第三方評估認(rèn)證 美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度始于1876年，經(jīng)過100多年的發(fā)展，形成了比較完善制度機(jī)制，特別是第三方評估認(rèn)證，有效保證住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，值得借鑒。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(ACGME)在保證住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量中起關(guān)鍵作用，ACGME負(fù)責(zé)對全美住院醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院進(jìn)行資格審查鑒定，只有經(jīng)過ACGME認(rèn)可的醫(yī)院才能擔(dān)負(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)，對于各個學(xué)科乃至每一個專科培訓(xùn)，ACGME都有非常具體的要求。有了ACGME，所有住院醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院都被放在顯微鏡下年年檢視，即使是最大牌的醫(yī)院在面臨ACGME年檢時都戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰[2]。構(gòu)建軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量保證體系，必須重視發(fā)揮各級專業(yè)學(xué)會、學(xué)術(shù)組織和質(zhì)控機(jī)構(gòu)等第三方在評估認(rèn)證中作用，衛(wèi)生行政部門要科學(xué)界定某些職能應(yīng)當(dāng)交由第三方負(fù)責(zé)，并由第三方獨(dú)立地、專業(yè)地、權(quán)威地、公正地行使質(zhì)量評估認(rèn)證的職能。

3.2 建立培訓(xùn)核心能力標(biāo)準(zhǔn)和考核流程 ACGME提出了美國住院醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)后必須具備的6項(xiàng)核心職業(yè)能力，其一級標(biāo)準(zhǔn)為：診治病人(patient care)、醫(yī)學(xué)知識(medical knowledge)、人際溝通能力(interpersonal & communication skills)、職業(yè)精神素養(yǎng)(professionalism)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)(practice-based learning and improvement)，以及基于國家醫(yī)療體系的實(shí)踐(system-based practice)[4]。2000年9月，ACGME/ABMS(美國?？漆t(yī)師委員會)共同公布《畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育受訓(xùn)者能力評估方法工具箱》，共包含13種測評工具，供各專科醫(yī)師協(xié)會從中選用[5]。軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)除要依據(jù)國家培訓(xùn)大綱建立完善培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)體系外，還應(yīng)根據(jù)軍醫(yī)的平戰(zhàn)時使命任務(wù)，擬制核心能力標(biāo)準(zhǔn)及參考考核方法、流程，以保證不同培訓(xùn)基地培訓(xùn)質(zhì)量的同質(zhì)化。

3.3 聚焦臨床能力培訓(xùn) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以提高臨床能力為主的培訓(xùn)，培訓(xùn)醫(yī)院必須始終把提升臨床能力擺在培訓(xùn)工作的核心位置，滲透在培訓(xùn)工作的全過程。Johns Hopkins醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房的住院醫(yī)師每天6點(diǎn)半到病房，了解病情，檢查患者，完成交班；8點(diǎn)鐘開始閱片，對住院患者胸片、頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行讀片分析，遇到疑難問題由主診醫(yī)師講解；9點(diǎn)鐘開始查房，住院醫(yī)師在主診醫(yī)師帶領(lǐng)下，參與查體和討論病情；下午落實(shí)上午查房時做出檢查和操作，如腰穿等；下午3點(diǎn)鐘全科醫(yī)師重點(diǎn)檢查危重和疑難患者；晚上，只有患者病情平穩(wěn)，住院醫(yī)師才能回家。在臨床工作中，住院醫(yī)師動手機(jī)會多，工作強(qiáng)度高[3]。軍隊(duì)醫(yī)院實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必須凸顯三個關(guān)鍵詞：一是住院，規(guī)培生的主要時間要在臨床、在患者身上，確保一定的工作強(qiáng)度和工作時長；二是規(guī)范，診療流程、技術(shù)操作等均要符合標(biāo)準(zhǔn)要求和行業(yè)規(guī)范；三是培訓(xùn)，不能只使用、不培養(yǎng)，要有培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)要求、培訓(xùn)考核和培訓(xùn)監(jiān)控。

[1] 許勁松.實(shí)用高等醫(yī)學(xué)教育管理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2014:175-176.

[2] 張文剛.美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)[J].國際人才交流,2013(2)：49.

[3] 吳 濤，畢曉瑩. 從Johns Hopkins 醫(yī)院神經(jīng)科住院醫(yī)師培訓(xùn)看美國醫(yī)學(xué)教育[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育,2013(10)：121-122.

[4] 孫 濤，趙玉虹．住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與方法在美國的進(jìn)展和借鑒[J]．醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(2)：119-123.

[5] 徐 秀，袁蕙蕓. 美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度對完善上海市住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的啟示[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2011，32(12)：71-72，75.

(2014-11-17收稿 2015-03-15修回)

(本文編輯 戴志鑫)

Construction of Military Standardized Resident Training Quality Assurance System

XU Jin-song1，LIU Bin2*

(1.Division of Teaching Affairs, Training Department, Second Military Medical University，Shanghai 200433; 2. Second Military Medical University，Shanghai 200433)

The article analyzed the key characteristics of military standardized resident training quality assurance system，which are mandatory, supportive and correlation; Discussed the content, path and strategy of military standardized resident training quality assurance system, including the headquarters and the big units two levels of training system design, access, construction and evaluation of training bases, training, supervision and incentive of teachers, training content, method, means system construction, etc.; Discussed the quality control of resident standardization training needs to focus on the three links, namely developing of the third party assessment certification, establishing training core competence standards and assessment process, focusing on clinical skills training, etc．

standardized resident training; quality assurance system

總后衛(wèi)生部“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)項(xiàng)目(2012)”;第二軍醫(yī)大學(xué)“校級指令性教學(xué)研究與改革重大項(xiàng)目”資助課題(JYA2012001)

許勁松，男，副教授，處長；電話：021-81870211

劉 斌，電話：021-81870013

R 197.32

A

1008-9985(2015)03-0269-03