沈志洪 王曉芳 徐 妍

堅持預防為主，提高基本公共衛(wèi)生服務均等化水平，是增進人民群眾健康福祉的民生工程，也是社會各界廣為關注的問題。2009年以來，江蘇省按照國家決策部署，在深化醫(yī)改中將促進基本公共衛(wèi)生服務均等化作為重點任務，加強組織領導，有力有序推進，取得了良好成效，全省疾病預防控制水平得到有效提升，城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距不斷縮小，人民群眾健康狀況進一步改善。目前，全省人均期望壽命達到76．63歲，孕產婦死亡率、嬰兒死亡率分別下降至4．99/10萬和3．79‰，這些反映居民健康的主要指標均位居全國前列。

1 主要做法

1．1 強化領導 確保項目組織保障到位 針對基本公共衛(wèi)生服務項目涉及面廣、工作要求高、實施難度大的實際情況，省政府制定下發(fā)文件，專門召開會議進行部署和推進，明確在具體工作中實行省、市、縣三級聯(lián)動。(1)健全組織管理體系。省、市、縣著力構建政府牽頭負責、衛(wèi)生行政部門主管、專業(yè)公共衛(wèi)生機構提供技術支撐、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構具體實施的“四位一體”工作格局，逐級成立項目工作領導小組和項目管理辦公室，負責項目實施的組織協(xié)調、督導檢查、績效考核和日常管理，確保項目管理落到實處。(2)實行工作責任制。從2012年起，將基本公共衛(wèi)生服務均等化工作列入省政府十大重點工作、全省衛(wèi)生工作年度“五重”計劃、對市級衛(wèi)生行政部門綜合目標考核的指標體系，層層分解任務，做到任務明確、責任到人。各地將項目實施納入對基層衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構目標考核內容，作為對項目管理和服務人員兌現(xiàn)績效工資和評先創(chuàng)優(yōu)的重要依據(jù)，強化相關人員的工作責任，確保各項工作任務落到實處。(3)加大項目宣傳力度。堅持媒介宣傳與服務宣傳“雙管齊下”，強化宣傳效果，擴大了社會影響。各地通過多種形式，廣泛宣傳項目政策，營造了良好的社會氛圍，提高城鄉(xiāng)居民對項目服務的知曉率，接受群眾監(jiān)督。

1．2 強化投入 確保項目資金保障到位 堅持為城鄉(xiāng)居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務作為各級政府的基本責任，立足于“建機制”，著力提高公共衛(wèi)生服務均等化水平。(1)明確政府投入責任。2009年，出臺《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的實施意見》，明確要求各級政府都要完善對公共衛(wèi)生的投入機制，并逐年增加公共衛(wèi)生投入，省級財政通過轉移支付對經濟困難地區(qū)的項目工作給予資金補助。各地根據(jù)“事權與財權相匹配”的原則，明確市、縣兩級財政對基本公共衛(wèi)生服務項目補助資金合理分擔的比例，強化了政府責任，確保國家基本公共衛(wèi)生服務項目免費提供。(2)建立經費保障機制。緊緊抓住“預算與監(jiān)督”兩個關鍵環(huán)節(jié)，確保項目補助資金及時足額到位。全省項目補助資金已由2009年的人均16．5元提高到2013年的人均34．65元，其中20個區(qū)縣已達到人均40元以上。(3)加強項目資金監(jiān)管。堅持做到依法管理，將資金管理納入項目績效考核的指標體系，資金撥付與績效考核結果掛鉤。省制訂了《江蘇省基本公共衛(wèi)生服務項目資金管理辦法》和11類43項基本公共衛(wèi)生服務項目經費補助的參考標準，努力做到“費隨事走”，確保項目服務機構得到合理補助。調查顯示，全省基本公共衛(wèi)生服務項目補助資金95%以上用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展項目工作，做到了專賬管理、?？顚Ｓ谩?/p>

1．3 強化基礎 確保項目能力保障到位 著力強化能力提升、制度完善、質量控制以及服務模式改革，夯實基層基礎，保證了項目服務質量。(1)增強服務能力。堅持“強基層”的原則，全面加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。2009年以來，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設經費投入4億多元，整體建設水平有了較大提高。建成全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)5個、示范中心18個、省政府命名社區(qū)衛(wèi)生服務先進區(qū)36個，數(shù)量為全國最多的省份之一。將《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011版)》作為醫(yī)改重大專項培訓的主要內容，加強對項目管理和服務人員的業(yè)務培訓，累計培訓項目工作人員60萬人次，基本實現(xiàn)了機構、人員培訓全覆蓋，增強了項目執(zhí)行能力。同時，加快推進以健康檔案為基礎的基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設，促進項目服務與管理效率的提升。(2)完善制度管理。堅持“建用并舉”，抓好項目管理制度的完善與落實。建立了全員培訓、定期報告、信息公示、逐級督導、質量控制以及績效考核等管理制度，形成了項目管理的制度體系，為基層規(guī)范項目管理奠定基礎。與此同時，充分發(fā)揮各級項目管理辦公室和技術指導組的作用，按照國家規(guī)范的服務內容、服務標準和工作流程，加強對項目服務的質量控制，指導基層提供規(guī)范服務。(3)深化服務內涵。充分發(fā)揮江蘇醫(yī)療衛(wèi)生基礎扎實、蘇南等經濟發(fā)達地區(qū)經濟實力較強等綜合優(yōu)勢，在完成“國家規(guī)定動作”的基礎上，創(chuàng)新“地方自選動作”，促進服務內涵進一步提升。蘇南地區(qū)堅持“均等化”的原則，將大學生和農民工等流動人口納入服務范圍，享受與戶籍人口同等的補助標準和服務內容。各地充分應用信息化建設成果，強化項目的質量控制和績效考核，促進服務質量和效率同步提高。(4)改革服務模式。針對部分地區(qū)居民健康檔案使用率不高的情況，省衛(wèi)生廳下發(fā)《關于建立家庭醫(yī)生制度的指導意見》，全面實施城市家庭醫(yī)生制度，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生人員與老年人、孕產婦、兒童、慢性病患者的家庭簽訂服務協(xié)議，建立穩(wěn)定的契約式服務關系，主動上門提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。2013年底，全省已有70%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施了家庭醫(yī)生制度，城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔率達到65%以上，重點人群簽約率已超過50%，居民健康管理得到全面加強。

1．4 強化考核 確保項目制度保障到位 緊緊圍繞“服務數(shù)量、服務質量、群眾知曉率和滿意度”等關鍵要素，強化績效考核，提高項目運行質量。(1)完善績效考核制度。從2009年起，對基本公共衛(wèi)生服務項目實行逐級績效考核制度。省下發(fā)《江蘇省基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核指標體系》，建立三級績效考核指標體系，進一步明確了績效考核的目標任務，優(yōu)化考核方法，簡化考核流程，標化考核指標，推進了績效考核的規(guī)范化、科學化和制度化建設。(2)創(chuàng)新績效考核方式。在考核形式上，省級績效考核引入會計事務所的專業(yè)審計人員參加項目考核，加強了對項目資金的監(jiān)督指導;部分地區(qū)引用第三方考核的方式，強化對項目實施效果的考核。在考核方法上，采取日常監(jiān)督、不定期抽查與定期現(xiàn)場考核相結合的方法，提高考核的科學性;現(xiàn)場考核時，采取考核組現(xiàn)場全面考核與督導組進行質量控制的方法，保證考核結果客觀公正。在考核內容上，逐步將服務數(shù)量、群眾利用率、資金使用效益、居民健康狀況改善等指標納入考核內容，以考核促進項目規(guī)范開展，使群眾得到更多的實惠。(3)注重考核結果運用。項目工作績效考核結果作為對各地核撥項目經費與年度工作考核的重要依據(jù)，發(fā)揮績效考核的激勵約束作用。2010、2011和2012年度，省級先后對66個、54個和60個縣(市、區(qū))進行了省級績效考核，并分別對37個、24個和15個縣(市、區(qū))扣減了中央和省級補助經費。大多數(shù)地區(qū)逐步完善項目績效考核辦法，引入“有效工時”概念，增強了績效考核的科學性。同時，對考核中發(fā)現(xiàn)的難點問題進行跟蹤調研，研究改進項目管理和服務的有效途徑，促進項目服務數(shù)量、服務質量和群眾滿意度同步提高。

2 工作進展

5年來，江蘇省基本公共衛(wèi)生服務項目工作取得了以下5個方面的進展:

2．1 政府公共衛(wèi)生服務責任逐步落實 各級政府以改善民生為己任，以組織實施民生幸福工程等為契機，將基本公共衛(wèi)生服務項目工作納入政府重點工作，通過完善政策措施、加大財政投入、加強能力建設、實行目標責任制管理等措施，發(fā)揮對項目工作的組織領導、資源整合和統(tǒng)籌協(xié)調等作用，履行了政府在公共衛(wèi)生領域的基本責任。

2．2 項目管理組織和制度逐步完善 在項目工作中，堅持把基礎管理作為服務質量的有效保障，初步構建了基本公共衛(wèi)生服務項目省、市、縣三級管理網絡和縣、鄉(xiāng)、村三級服務平臺，以政策扶持、制度管理、規(guī)范指導和考核激勵“四駕馬車”協(xié)同推動項目工作順利實施，基本做到了“管理規(guī)范統(tǒng)一、宣傳廣泛深入、服務全面規(guī)范”，項目工作的管理水平逐步提高。

2．3 基層機構公共衛(wèi)生服務功能逐步強化 通過實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目，堅持“預防為主、防治結合”的工作方針，以健康檔案的建立和使用為抓手，實現(xiàn)了“兩個轉變”:即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作重心由醫(yī)療為主轉向醫(yī)療與公共衛(wèi)生并重，基層衛(wèi)生人員的服務理念由被動轉向主動，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為公共衛(wèi)生服務“網底”的作用進一步強化。

2．4 基層醫(yī)療機構綜合配套改革逐步深化 項目投入保障機制的建立和績效工資制度的實施，促進了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革的深化，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員的聘用合同簽訂率95%以上，建立健全了按崗聘用、合同管理的用人新機制，實現(xiàn)了由身份管理向崗位管理的轉變;逐步探索建立以崗位責任和績效為基礎、以服務數(shù)量和質量以及服務對象滿意度為核心的績效考核制度，并將考核結果與績效工資兌現(xiàn)和人員競聘上崗等緊密結合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配制度逐步形成，基層醫(yī)務人員的積極性得到調動。

2．5 群眾受益程度和滿意度逐步提高 通過項目的規(guī)范實施，各地將服務人口從戶籍人口擴大到常住人口，農民工及其隨遷家屬、高校學生等流動人口也能享受到基本公共衛(wèi)生服務，我省蘇北、蘇中、蘇南不同地區(qū)之間、不同省轄市之間的基本公共衛(wèi)生服務項目補助標準差距由項目實施前的2．5倍下降到1．5倍，服務的公平性顯著提高。隨著項目工作的深入開展，項目服務質量不斷提高，城鄉(xiāng)居民對基本公共衛(wèi)生服務項目的認可度與利用率同步提高。據(jù)第三方調查，2013年全省城鄉(xiāng)居民對基本公共衛(wèi)生服務的綜合滿意度達到90%以上。

3 問題與困難

江蘇省基本公共衛(wèi)生服務項目工作取得了一定的成效，但還存在一些薄弱環(huán)節(jié)。主要有以下幾個方面:

3．1 城市化進程加快和居民生活方式的多樣化給項目管理增加了難度 部分服務對象人戶分離、行政區(qū)劃調整引起的管理關系變化以及群眾配合程度不平衡等問題，導致部分地區(qū)的居民電子健康檔案、慢性病規(guī)范化管理、孕產婦和兒童健康管理等項目開展存在較大困難。

3．2 項目管理與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設投入有待進一步加強 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為項目服務的平臺和載體，其基礎設施等硬件建設還需進一步加強。同時，由于基本公共衛(wèi)生服務項目涉及面廣、工作任務重，需要廣泛開展人員培訓，經常進行督導檢查，這些都需要政府落實專門的工作經費，建議將工作經費落實情況納入項目績效考核內容。

3．3 項目的組織實施有待進一步規(guī)范 部分地區(qū)由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人手緊張、政府對項目工作的補助不能及時足額到位、項目管理措施落實不到位等原因，項目服務還存在不規(guī)范和質量不高等情況，項目實施的效果也還有待進一步強化。

3．4 衛(wèi)生信息化建設不平衡影響了部分項目服務的規(guī)范開展 目前，我省各地都加強了基于居民健康檔案的社區(qū)衛(wèi)生信息化建設，財政投入和管理水平在逐年提高，但各地信息化建設水平很不平衡，從總體上看，基層衛(wèi)生信息化建設相對滯后于項目工作的實際需要，在一定程度上影響了項目工作的深入開展。

4 對策建議

提高基本公共衛(wèi)生服務均等化水平是改善和保障民生、促進社會和諧的迫切需要。為此，建議圍繞任務落實和群眾受益這兩個關鍵環(huán)節(jié)，著力做好4個方面的工作:

4．1 進一步加強項目的組織管理 繼續(xù)實行目標管理責任制，加強對項目工作的組織領導。進一步完善基本公共衛(wèi)生服務項目的統(tǒng)籌管理和分工協(xié)作機制，強化省、市、縣三級項目辦公室建設，充分發(fā)揮專業(yè)公共衛(wèi)生機構的作用，抓好各項管理制度的落實，促進項目管理水平提高。建立健全經費保障機制，全面實行“先預撥、后結算”的專項資金補助模式，并進一步細化資金使用和監(jiān)管，做到專賬管理、專款專用。

4．2 進一步提升基層機構公共衛(wèi)生服務能力 以構建全省現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系為抓手，優(yōu)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構布局，并推進標準化建設。有針對性地組織實施基層公共衛(wèi)生人員培訓工作，使其轉變服務理念，提高項目執(zhí)行能力。保證開展基本公共衛(wèi)生服務必須的設施設備，開展規(guī)范化預防接種門診、婦兒保門診等規(guī)范化建設工作，不斷改善基層公共衛(wèi)生服務條件。強化專業(yè)公共衛(wèi)生機構對基層項目指導的考核，進一步增強其公共衛(wèi)生服務功能，提高技術水平和服務能力。

4．3 進一步增強項目實施效果 完善項目績效考核指標體系，優(yōu)化考核方法，標化考核結果，推進績效考核的規(guī)范化和制度化建設，發(fā)揮績效考核對項目工作的激勵約束作用。充分利用工作簡報、官方網站、報刊雜志等媒介，推廣各地在項目工作中的典型做法與成功經驗，加強輿論引導，搭建項目宣傳交流和政策解讀的互動平臺，進一步擴大社會影響。合理運用群眾和社會的監(jiān)督力量，堅持開門辦項目的思想理念和工作方法，邀請服務對象和社會工作者參與項目管理，促進項目管理模式和服務質量的改進，提高人民群眾對項目服務的知曉率、支持率和滿意度。

4．4 進一步加快基本公共衛(wèi)生服務信息化建設切實加快以居民健康檔案為基礎的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息系統(tǒng)建設，將信息化作為項目實施的重要技術支撐，逐步實現(xiàn)居民健康、診療等信息在不同機構間、區(qū)域間的互聯(lián)互通，充分發(fā)揮居民健康檔案在居民健康管理、疾病診療等醫(yī)療衛(wèi)生服務以及信息化在項目績效考核中的基礎性作用，提高公共衛(wèi)生服務的質量、效率和水平。