李海堂 封 林 孫勁松 雷學鋒

（1濟寧醫(yī)學院2012級研究生，山東 濟寧272067；2濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧272029；3濟寧醫(yī)學院臨床學院，濟寧272067）

肱骨髁上骨折是兒童肘部骨折中最常見的骨折類型，多見于3～10歲兒童。因移位情況復雜、解剖形態(tài)不規(guī)則、固定空間有限，使得復位和固定較困難，被認為是難治性骨折之一。肘內翻及肘關節(jié)功能障礙是其常見的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率最高可達45%，盡管國內外學者對此類骨折并發(fā)癥的預防進行了大量探索與研究，但仍未能使其發(fā)生率有大幅度下降［1－3］。我科自2007年4月至2014年4月，采用肘前小切口入路手術治療閉合復位失敗的兒童肱骨髁上骨折114例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組114例，其中男75例，女39例，年齡2～13歲，平均5．7歲；均為閉合性GartlandⅢ型骨折；左側76例，右側38例；其中16例為粉碎性骨折，16例為骺離骨折，7例合并正中神經損傷，2例合并橈神經損傷，3例合并肱動脈損傷；均在受傷后4～48h內手術治療。

1．2 手術方法

仰臥位，全部采用靜吸復合麻醉，患肢外展，肘前偏外側橫紋弧形小切口，長約2～3cm，切開皮膚及深筋膜，保護前臂外側皮神經，沿肱二頭肌外側緣鈍性分離肌組織直達骨折端，清理骨折斷端瘀血，了解骨折移位情況，往往可以發(fā)現近側骨折斷端刺破了遠折端的骨膜，骨膜及肌肉組織被卡在其中，影響復位，所以必須剝離骨折間隙被卡壓的骨膜、肌肉組織，暴露遠折端后通常見其位于后內側或后外側，左手拇指伸入切口按壓骨折近端，右手提患兒手腕，通過提、拉、旋、屈等手法復位骨折兩斷端，一般于屈肘位進行復位，同時用左手拇指觸摸、探察復位情況，注意骨折端內外側緣應平滑，無臺階感，提示復位滿意，屈肘120°，經肱骨內、外髁分別打入1枚直徑為1．5～2．0mm鈦針，交叉45°穿過近折端對側骨皮質固定，針尾折彎后留于皮外。檢查肘關節(jié)被動活動是否正常，C臂透視下檢查復位是否滿意，內側骨皮質稍分離，外側骨皮質稍嵌插是理想的復位狀態(tài)。沖洗傷口，可吸收線縫合皮膚。術后給予石膏后托功能位外固定。

1．3 術后處理

患兒清醒后即可進行掌指關節(jié)功能鍛煉。術后2周去石膏及三角巾懸吊，主動屈伸肘關節(jié)并行前臂旋轉功能鍛煉，3～4周后拍片有骨痂形成即可拔除鈦針。早期進行肘關節(jié)功能鍛煉，以防發(fā)生肘關節(jié)僵硬。

2 結果

本組肱骨髁上骨折114例，均獲隨訪，隨訪時間2個月～2a。114例患者骨折均骨性愈合，前傾角及提攜角均滿意，肘關節(jié)活動自如，無肘內翻畸形。7例合并正中神經損傷，2例合并橈神經損傷患兒，經本切口進行了神經探查、修復，術后2個月神經功能恢復，3例合并肱動脈損傷者經本切口擴大后完成1例血管吻合，2例血管外膜松解，術后血管通暢。根據Flynn等［4］的評價標準：優(yōu)：97例，肘關節(jié)無疼痛，攜帶角和肘伸屈功能丟失0°～5°；良：11例，攜帶角和肘伸屈功能丟失6°～10°；可：6例，肘伸屈受限15°以內，攜帶角丟失10°以內。本組優(yōu)良率為94．7%。

3 討論

肱骨髁上區(qū)位于圓柱形肱骨干與扁平狀干骺端相交界的區(qū)域，多數為松質骨，該部位的骨折容易引起骨質的塌陷。肱骨下端扁而寬，且向前卷屈，與肱骨干的長軸成30°～50°的前傾角，前面凹陷形成冠狀窩，后方凹陷成為鷹嘴窩，在兩窩之間僅有較薄的骨質相隔，其兩端漸寬，形成內、外上髁，外形如魚尾狀；由于肱骨遠端的橫軸與肱骨干的長軸不相垂直而略向內側傾斜，滑車位置略低于肱骨小頭，而且鷹嘴的橫軸與尺骨長軸形成小于90°的夾角。因此，當肘關節(jié)處于伸直位時，前臂和上臂并不處于同一直線上，而是形成了約10°～15°的夾角，稱為提攜角。兒童的提攜角比成人的要大；當該部位發(fā)生骨折時，骨折端易發(fā)生旋轉移位，同時，由于內、外髁還是前臂屈、伸肌群的起點，易造成骨折遠端向內移位，從而導致肘內翻畸形的發(fā)生。

兒童肱骨髁上骨折，目前首選的治療方法是閉合復位后克氏針內固定術［5］。這種術式創(chuàng)傷小，操作簡單，符合微創(chuàng)的理念。但對于難復性的肱骨髁上骨折，反復多次復位容易加重軟組織水腫，若處理不當，還可出現周圍重要神經損傷、肘關節(jié)畸形、骨化性肌炎等嚴重并發(fā)癥，導致肘關節(jié)功能障礙。所以對于難復性的肱骨髁上骨折應及時改為切開復位內固定術，常用的手術入路有：前方入路、外側入路、內側入路和后方入路。對于肘后側入路，雖然容易暴露骨折端，視野清晰，但切斷了肱三頭肌，破壞了它的完整性，同時破壞了肘后方滑囊，不能進行關節(jié)的早期功能鍛煉，且由于局部血腫容易繼發(fā)周圍組織粘連，常遺留嚴重的肘關節(jié)屈伸功能障礙。Lee等［6］認為單純的肘外側切口或肘內側切口，均不能夠充分暴露對側骨折端，術中復位較困難，容易造成旋轉移位，從而發(fā)生肘內外翻畸形；郭學德等［7］采用肱骨髁內外側聯合切口，優(yōu)點是暴露充分，基本上可觀察到骨折端的前、后、內及外側面，能直視下對骨折端進行復位，而缺點則是對周圍組織創(chuàng)傷較大，容易損傷到肱骨兩側的血管及神經，且兩側切口，對骨膜的剝離范圍較大，容易造成術后骨折端缺血，不利于骨折的愈合。

本組采用肘前小切口入路手術治療難復性兒童肱骨髁上骨折114例，術后6個月根據Flynn等評價標準，優(yōu)良率為94．7%，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生。采用本手術入路可以清除前方血腫，降低軟組織內壓力，清楚暴露骨折端，觀察有無對位不良，并便于了解是否有神經、血管、肌肉的損傷或嵌插。本組有9例合并神經損傷，3例合并血管損傷，均經本切口擴大后進行了修復，術后功能恢復良好。該手術入路暴露清楚，可以同時觸及內外髁，易于標識克氏針進針點。因本術式切口小，手術時間短，不易損傷肌肉組織，可以早期進行肘關節(jié)功能鍛煉。本組于術后3周復查X線片有骨痂形成后即拔除鈦針，行患肢肘關節(jié)功能鍛煉，無肘內翻畸形及關節(jié)功能嚴重障礙發(fā)生。

本手術入路簡捷安全，但需注意避免術中尺神經損傷。因內側髁置針相對困難，特別是肘部腫脹明顯時，更容易傷及尺神經。內側髁進針點應在內髁的偏內、偏前，避免在尺神經溝進針。骨折復位應盡可能達到解剖復位，肘內翻畸形是術后常見的并發(fā)癥。我們的體會是C臂透視下內側骨皮質稍分離，外側骨皮質稍嵌插是理想的復位狀態(tài)。復位時應盡量清除骨折端嵌插骨膜及肌肉組織，以免影響骨折愈合。鈦針的長度應以剛好穿過近側骨折端的皮質為宜，過長則針頭容易損傷對側神經或刺破皮膚影響肘關節(jié)鍛煉，過短則易引起骨折斷端不穩(wěn)定，影響骨折的愈合?？p合時應盡量多的保護骨膜，利于骨折端的穩(wěn)定，同時還可以保持骨折端的血運，促進骨膜成骨。

［1］ Oner M，Guney A，Halici M，et al．The results of reverse Vosteotomy of the distal humerus for the correction of Childhood cubitus varus deformity［J］．Eklem Hastalik Cerrahisi，2009，20（2）：85－89．

［2］ Namba J，Shimada K，Akita S．Osteochondritis dissecans of the humeral trochlea with cubitus varus deformity，a case report［J］．Acta Orthop Belg，2009，75（2）：265－269．

［3］ Lee S C，Shim J S，Sur E J，et al．Remodeling after lateral closing－wedge osteotomy in children with cubitus varus［J］．Orthopedics，2012，35（6）：e823－e828．

［4］ Flynn J C，Matthews J G，Benait R L．Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humens in children：sixteen years experience with long－term follow－up［J］．J Bone Joint Surg Am，1974，56（2）：263－272．

［5］ 楊建平．兒童肱骨髁上骨折的現代處理［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（4）：659－661．

［6］ Lee Y H，Lee S K，Kim B S．Three lateral divergent or parallel pin fixation for the treatment of displaced supracondylar humerus ractures in children［J］．J Pediatr Onhop，2008，28：417－422．

［7］ 郭學德，梁西?。煌愋蛢和殴趋辽瞎钦鄣闹委熖接懀跩］．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（3）：253－255．