★ 田穎華 車樹強

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生 天津 300073；2.天津中研院附屬醫(yī)院 天津300120)

?

車樹強補腎活血法辨治腎性血尿經(jīng)驗

★ 田穎華1車樹強2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生 天津 300073；2.天津中研院附屬醫(yī)院 天津300120)

血尿是慢性腎炎的主要癥狀之一，也是臨床治療的難點。目前西醫(yī)對本癥只是對癥治療，臨床效果欠佳。中醫(yī)學(xué)雖然沒有腎性血尿之病名，但對此癥認識深刻，可歸屬其“尿血”“溺血”的范疇。補腎活血法是全國名老中醫(yī)張大寧教授繼承創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)理論與經(jīng)驗的研究成果，其學(xué)術(shù)繼承人車樹強主任醫(yī)師認為，腎性血尿的基本病因病機是腎虛血瘀，補腎活血化瘀是辨證治療本癥的根本。

腎性血尿；腎虛血瘀；補腎活血；止血方

腎性血尿是腎臟疾病最常見的臨床表現(xiàn)，各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病都可能見到。血尿會導(dǎo)致腎臟纖維化并使腎功能進行性減退，蛋白尿會促進腎小球硬化和腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化[1]，對腎臟功能影響甚大。腎虛、血瘀分別是構(gòu)成導(dǎo)致慢性腎病腎小球硬化的始動因素及病理基礎(chǔ)已被廣泛認可，因此從腎虛血瘀論治腎性血尿有一定的臨床依據(jù)。

1 中醫(yī)病因病機

車樹強主任醫(yī)師師從第三批全國名老中醫(yī)張大寧教授[2]，認為血尿最主要的病因病機是腎虛血瘀——腎虛為本，血瘀為標。病程中腎虛必兼血瘀，血瘀又必然加重腎虛。臨床上無論是脾腎虧虛，絡(luò)脈被灼，還是七情內(nèi)傷，都可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。病程日久則導(dǎo)致脾腎氣虛、陽虛或陰虛，均可因虛致瘀而入絡(luò)夾瘀。中醫(yī)認為，正存于內(nèi)邪不可干，邪正相交則為病。表現(xiàn)在正氣方面，指的就是脾腎的基本功能失調(diào)；表現(xiàn)在邪氣方面，即外感六淫及情志、瘀血，等等?？傊?，腎性血尿的病理性質(zhì)為本虛標實、虛實夾雜，以腎之虧虛為本，以血瘀為標，本標虛實，如此惡性循環(huán)，所以病情遷延難治。其中因虛致瘀，可分為以下幾方面。

1.1 氣虛血瘀 《醫(yī)林改錯》指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！逼⒛I氣虛，則氣血無以化生，血虧氣少則不能推動血行以致氣血運行不暢，繼而澀滯瘀阻形成瘀血，阻塞脈道而見瘀血。

1.2 寒凝致瘀 《素問·舉痛論》說：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通?！彼伢w脾腎陽虛，尤其是腎臟陽虛，則陰寒內(nèi)生，血脈凝滯，導(dǎo)致瘀血的發(fā)生。

1.3 陰虛致瘀 腎陰虛則血少，血脈不充，血液澀滯而導(dǎo)致瘀血。因瘀血是本病遷延反復(fù)的重要致病因素，亦是腎性血尿的病理產(chǎn)物，遷延難治。盡管中醫(yī)藥治療腎小球性血尿的臨床研究時間不長, 且血尿又是慢性腎炎治療上的一個難題，但張大寧教授的補腎活血法正對應(yīng)此癥，其臨床療效備受好評。

2 治法方藥

本病臨床診療時，車樹強主任醫(yī)師在中醫(yī)辨病辨證、西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上，關(guān)注臨床化驗的動態(tài)結(jié)果，并依此指導(dǎo)遣方用藥。如血尿初期，善用薺菜花、紫草、小薊、大薊；血尿后期，多用金櫻子、墨旱蓮；出血多，加用苧麻根、血余炭；蛋白尿，善用天麻等。

車樹強認為，瘀血是腎性血尿的重要病理因素，其臨床表現(xiàn)為浮腫，血尿或潛血反復(fù)不消，氣短，納少，并有鮮明的瘀血表現(xiàn)，如腰部疼痛固定，面色晦暗，甚至肌膚甲錯，舌紫暗有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。車樹強發(fā)揮其師張大寧補腎活血法的學(xué)術(shù)成就[3]，將補腎與活血有機結(jié)合起來，使正存邪祛，從根本上改善腎虛血瘀。于臨床觀其脈證，權(quán)衡主次證因，治療以補腎扶正、化瘀止血為主。方藥選取經(jīng)典止血基本方[4]：生黃芪90 g，白術(shù)60g，土茯苓60g，蘇梗30g，川芎30g，牛膝60g，小薊30g，白茅根30g，仙鶴草60g，女貞子60g，五味子30g，墨旱蓮30g，茜草60g，苧麻根30g，半枝蓮30g，薺菜花30g，三七30g沖服。本方中以大量生黃芪、白術(shù)、土茯苓、蘇梗補氣升陽，利水消腫；川芎、三七活血止血；牛膝補腎活血；小薊、白茅根、仙鶴草、苧麻根、茜草涼血止血，合五味子收斂止血；半枝蓮、薺菜花清濕熱解毒降濁；女貞子、墨旱蓮滋陰補腎兼止血。

心火亢盛，移于小腸，結(jié)于膀胱者，實則已灼傷腎與膀胱絡(luò)脈而致尿血，臨床常見小便灼熱，排尿不暢，見肉眼尿血，如洗肉水樣，口渴發(fā)熱，心煩，舌紅苔黃，脈數(shù)。治以清心導(dǎo)赤、涼血止血。臨床常用女貞子、墨旱蓮、茜草、仙鶴草、魚腥草、連翹、蒲黃、地榆、炮姜、側(cè)柏葉、瞿麥、車前草等。

對于血尿反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的患者，車樹強強調(diào)應(yīng)考慮其疾病的特殊性，根據(jù)不同臨床證型，在補腎活血法的原則下，將補腎活血、健脾止血、清熱利濕相結(jié)合，以祛邪扶正，調(diào)恒陰陽，使得補虛不留邪，祛邪不傷正。具體如：兼陰虛火旺證者，兼以滋陰降火，方用止血方合知柏地黃丸加減；兼脾腎兩虛者，兼以補益脾腎，方用止血方合參苓白術(shù)散加減；兼下焦?jié)駸嶙C者，兼以清熱利濕、涼血止血，方用止血方合小薊飲子加減；兼氣陰兩虛者，兼以益氣養(yǎng)陰，方用止血方合生脈散加減。

整個臨床過程中車樹強尤其強調(diào)治療時正虛主次的不同，注意分析標本緩急，切實做到補虛不忘實，瀉實不忘虛。因黃芪味甘性溫，不燥不烈，可補肺、脾、腎三臟，即補先天與后天之氣。大劑量黃芪可補腎元，使脾氣統(tǒng)血有權(quán)，腎性血尿得除。自始至終重用黃芪補氣升陽，調(diào)氣以活血，這也是車樹強用藥特點之一[5]。

此病發(fā)展到中后期，車樹強重視脾胃的調(diào)理，強調(diào)顧護脾腎之氣在治療腎性血尿中的重要性，且注重整體調(diào)護。首先，防止邪氣外襲誘發(fā)感冒、咽痛等外感病證，避免加重病情或使病情反復(fù)遷延，所以補腎之時常與健脾藥物配合，常用白術(shù)、砂仁、茯苓滋后天養(yǎng)先天，使祛邪不傷正，扶正不滯邪；又告知患者注意日常生活中的自我護理。其次，對伴有高血壓的患者可加用平肝潛陽藥等，或囑其按時服用降壓藥物，以穩(wěn)定血壓，改善氣血運行條件。

3 日常調(diào)護

慢性腎炎患者的康復(fù)離不開日常調(diào)護。所以囑咐患者除了應(yīng)遵照醫(yī)囑定時定量用藥、避免使用對肝腎功能有損害的藥物之外，還要注意日常飲食，注意季節(jié)溫度的變化，適時進行衣物的增減，避免接觸粉塵等，防止上呼吸道感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，從而改善患者的生活質(zhì)量。

4 病案舉例

張某，男，28歲，于2013年9月18日初診。主訴：鏡下血尿1年。現(xiàn)病史：患者1年前于當?shù)蒯t(yī)院查體，尿常規(guī):BLD(+++),PRO(++)。服藥(具體藥物不詳)治療后病情好轉(zhuǎn)。后因外感病情加重。現(xiàn)癥:腰酸,納呆,寐差,乏力，尿中有泡沫,夜尿1～2次,大便1次/d。舌暗紅苔白,脈沉澀。血壓:130/85mmHg,雙下肢浮腫(±)。查尿常規(guī):BLD(+++),PRO(++)。尿相差鏡檢:紅細胞36000個/mL，腎性紅細胞100%。西醫(yī)診斷:慢性腎炎。中醫(yī)診斷:尿血。證候診斷:脾腎兩虛，腎虛血瘀。治則:補腎健脾,化瘀止血。處方:生黃芪90g,白術(shù)30g, 茯苓30g,川芎30g,五味子30g,仙鶴草60g,茜草60g,女貞子30g,墨旱蓮30g,大腹皮60g,陳皮30g,補骨脂30g,牛膝30g。水煎服，三日1劑。水煎300mL，分早晚兩次，溫頓服。10余劑后復(fù)診,腰酸乏力減輕,納寐可,夜尿1次,大便1～2次/d。血壓:125/80 mmHg,雙下肢浮腫(-)。復(fù)查尿常規(guī):BLD(+),PRO(+)。尿相差鏡檢:紅細胞8600個/mL，腎性紅細胞100%。

[1]白海濤.蛋白尿?qū)π耗I臟病慢性進展的影響及治療[J].實用兒科臨床雜志,2006,21(5):263-265.

[2]張勉之,李樹茂,何璇.張大寧名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及思辨特點研究報告[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(8):662-665.

[3]張勉之,沈良偉,張宗禮,等.張大寧教授學(xué)術(shù)思想探討[J].天津中醫(yī)藥雜志,2003,20(6):6-8.

[4]郭玲.止血方治療腎小球性血尿30例[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2010,24(5):63-64.

[5]張國珍,吳小川,彭曉杰,等.黃芪對實驗性IgA腎病大鼠Th1 /Th2 免疫失衡與核因子-κB 表達的影響[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(5):357-360.

R259

A

2015-04-03)編輯：萬崇毅