★ 秦莉 蘇文弟 趙蓬 柴霞 指導(dǎo)：張柏林

(天津市第一醫(yī)院張柏林全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室 天津 300232)

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張柏林論“衛(wèi)出三焦”及其臨床經(jīng)驗(yàn)

★ 秦莉 蘇文弟 趙蓬 柴霞 指導(dǎo)：張柏林

(天津市第一醫(yī)院張柏林全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室 天津 300232)

重點(diǎn)闡述張柏林主任醫(yī)師關(guān)于衛(wèi)氣的生成、出處的獨(dú)到見(jiàn)解。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論有“衛(wèi)出上焦”“衛(wèi)出下焦”的不同說(shuō)法，張柏林認(rèn)為衛(wèi)氣的生成、出處應(yīng)是“衛(wèi)出三焦”， 并結(jié)合臨床實(shí)踐提出“實(shí)衛(wèi)之道，養(yǎng)胃為寶”和“養(yǎng)衛(wèi)之道，積精為本”，臨床從健脾、補(bǔ)腎著手，養(yǎng)陽(yáng)護(hù)衛(wèi)，取得良效。

衛(wèi)氣；衛(wèi)出三焦；實(shí)衛(wèi)之道，養(yǎng)胃為寶；養(yǎng)胃之道，積精為本

衛(wèi)氣是一種性質(zhì)慓疾滑利、行于脈外的陽(yáng)氣，具有護(hù)衛(wèi)肌表、溫煦肌膚，司腠理開闔而調(diào)節(jié)汗液的排出，調(diào)節(jié)體溫衡定，維持人體內(nèi)環(huán)境與外界平衡的作用?！缎l(wèi)生寶鑑》曰：“蓋陽(yáng)氣為衛(wèi)，衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮毛，司開闔，此皆衛(wèi)外而為固也。”因此，衛(wèi)外而為固是衛(wèi)氣的基本功能。

張柏林主任醫(yī)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，第二、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，天津市首批名中醫(yī),從事中醫(yī)臨床和科研工作50余載，對(duì)衛(wèi)氣的生成、出處有自己的獨(dú)到見(jiàn)解。

關(guān)于衛(wèi)氣的生成、出處有“衛(wèi)出上焦”“衛(wèi)出下焦”的不同說(shuō)法。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，張柏林認(rèn)為“衛(wèi)出三焦”，提出“實(shí)衛(wèi)之道，養(yǎng)胃為寶”和“養(yǎng)衛(wèi)之道，積精為本”，從健脾、補(bǔ)腎著手，養(yǎng)陽(yáng)護(hù)衛(wèi)。

1 衛(wèi)氣的生成、出處應(yīng)是“衛(wèi)出三焦”

1.1 衛(wèi)出上焦 衛(wèi)氣的生成源于脾胃運(yùn)化的水谷精微與肺吸收的清陽(yáng)之氣，即《靈樞·刺節(jié)真邪》所說(shuō)的“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”。而衛(wèi)氣的輸布運(yùn)行，靠肺氣的宣發(fā)而布散，從而起到充養(yǎng)肌膚的作用，發(fā)揮衛(wèi)外、溫煦和調(diào)節(jié)腠理開闔三方面的功能。《靈樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉?！薄鹅`樞·癰疽》說(shuō)：“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)、通腠理。”張志聰《靈樞集注》云：“衛(wèi)者，陽(yáng)明水谷之悍氣，從上焦而出，衛(wèi)于表陽(yáng)，故曰衛(wèi)出上焦?！笨梢?jiàn)衛(wèi)氣是由上焦生成，并宣發(fā)、布散，作為人體藩籬的衛(wèi)外之氣。

張柏林從臨床實(shí)踐中總結(jié)出，如果衛(wèi)氣虛者，則腠理空虛，營(yíng)陰不守，開合失司，極易外感，而見(jiàn)自汗、惡寒發(fā)熱、形寒肢冷、氣短乏力等癥，治療當(dāng)“健脾以益衛(wèi)氣之源，補(bǔ)肺以助衛(wèi)氣達(dá)表”， 臨床常以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、五味子等以益氣固表，使脾肺充實(shí)，衛(wèi)陽(yáng)振奮，邪氣自除，諸癥得消。如果肺氣郁閉，則衛(wèi)氣不能暢達(dá)，郁而化熱，則見(jiàn)發(fā)熱、頭身疼痛、咳喘諸癥，治療當(dāng)“宣肺通氣，疏利營(yíng)衛(wèi)”，臨床以麻黃、桂枝、杏仁、石膏、連翹等，使肺臟宣發(fā)肅降功能恢復(fù)正常，則衛(wèi)氣自通，邪氣得除。由于上焦肺與衛(wèi)氣易同時(shí)受邪侵襲，臨床上生理病理關(guān)系密切，疾病治療時(shí)亦同時(shí)施治，故往往“肺衛(wèi)”并稱，這也表明“衛(wèi)出于上焦”。

1.2 衛(wèi)出中焦 衛(wèi)氣和營(yíng)氣一樣也是由水谷之氣所化生。《靈樞·口問(wèn)》說(shuō)：“谷入于胃，胃氣上注于肺。”《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“衛(wèi)氣者，水谷之悍氣也?！闭f(shuō)明肺宣發(fā)衛(wèi)氣的基礎(chǔ)是因肺受氣于胃之谷氣，所以胃氣強(qiáng)，谷氣充沛，肺才能宣發(fā)衛(wèi)氣。對(duì)于營(yíng)衛(wèi)生化過(guò)程，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有具體的描述：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣。其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外……”說(shuō)明衛(wèi)氣有賴于脾胃水谷之氣的不斷充養(yǎng)，所以《王九峰醫(yī)案》說(shuō)：“胃者，衛(wèi)之源?！薄靶l(wèi)出中焦”是實(shí)至名歸。

張柏林指出，臨床上常見(jiàn)久病脾虛不運(yùn)，腹脹、便溏、面色無(wú)華之人，常常出現(xiàn)身倦、氣短、咳嗽、惡風(fēng)寒、易感冒等癥狀，即因母病及子、肺胃氣虛所致。臨床還可見(jiàn)足面浮腫、舌淡苔白、脈虛弱，治宜補(bǔ)脾益肺為法，以脾為本而肺為標(biāo)，常以黨參、黃芪、黃精、五味子等，補(bǔ)益脾肺，使脾氣得運(yùn)，生化之源充足，肺衛(wèi)之氣得到充養(yǎng)而諸癥自除。

1.3 衛(wèi)出下焦 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有“營(yíng)出中焦，衛(wèi)出下焦”之說(shuō)，《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》明確提出衛(wèi)氣出于命門，“衛(wèi)氣者，本于命門，達(dá)于三焦，以溫肌肉、筋骨、皮膚” 。腎對(duì)人體呼吸生理，氣的升降、吐納也有十分重要的作用?！夺t(yī)碥·氣》說(shuō)：“氣根于腎，亦歸于腎……且氣上升，至肺而極，升極則降，由肺而降……”可見(jiàn)腎的藏精而起亟的作用是衛(wèi)氣生成之根。腎氣與肺衛(wèi)之間有著“高下相召，升降相因”(《素問(wèn)·六微旨大論》)的重要生理關(guān)系，衛(wèi)為陽(yáng)氣,而腎為陽(yáng)氣之根，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)，所以“衛(wèi)出下焦”真理昭然。

張柏林指出，臨床上中老年腎虛患者在見(jiàn)腰膝酸軟、眩暈、神倦甚至面浮肢腫等癥的同時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)惡風(fēng)寒、自汗、易感冒等肺衛(wèi)之氣不足的癥狀，如《傷寒論》中附子湯證的腎陽(yáng)虛而見(jiàn)衛(wèi)陽(yáng)不足的背惡寒和手足寒，臨床上對(duì)陽(yáng)虛感冒、少陰傷寒證的治療具有重要的指導(dǎo)意義，以麻黃附子細(xì)辛湯治療少陰傷寒證，就可說(shuō)明衛(wèi)氣根源于下焦的臨床指導(dǎo)意義。

2 實(shí)衛(wèi)之道，養(yǎng)胃為寶；養(yǎng)衛(wèi)之道，積精為本

2.1 實(shí)衛(wèi)之道，養(yǎng)胃為寶 衛(wèi)氣由肺宣發(fā)輸布，但衛(wèi)氣生成是受氣于谷，所以胃氣強(qiáng)，才能谷氣充沛，衛(wèi)氣盛，方可熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，起到防御、溫煦和調(diào)節(jié)腠理開合的作用。

不但衛(wèi)氣生成于谷氣，而且脾胃在人體元?dú)馍?、出入運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮著重要作用?！夺t(yī)門法律》說(shuō)：“呼出心肺主之，吸入腎肝主之，呼吸之中，脾胃主之，故惟脾胃所主中焦，為呼吸之總持……”《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》說(shuō)：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰?！笨梢?jiàn)，脾胃是人體氣機(jī)升降、出入運(yùn)動(dòng)的樞紐，是衛(wèi)氣生成和宣發(fā)的重要基礎(chǔ)。因此溫養(yǎng)脾胃也必然是衛(wèi)氣不足治療的重要方法之一。

臨床中衛(wèi)氣不足常見(jiàn)神疲、乏力、氣短、惡風(fēng)寒、自汗、易感冒等肺衛(wèi)之證，“胃者，衛(wèi)之源”，所以補(bǔ)衛(wèi)氣當(dāng)以健脾補(bǔ)中為先，以母能令子實(shí)，補(bǔ)土可以生金，胃氣強(qiáng)則肺氣足，衛(wèi)氣實(shí)，可以御邪，可以驅(qū)邪。常用玉屏風(fēng)散、六君子湯為基礎(chǔ)，酌情加減治之

前遇一五旬男子，因惡風(fēng)、易感冒來(lái)診?；颊咦栽V有慢性咳嗽史，近日未發(fā)作，平時(shí)神疲、乏力、氣短、背惡風(fēng)寒、兩手不溫，經(jīng)常感冒，易誘發(fā)咳嗽，并且多年來(lái)大便日2～3行，便稀，無(wú)腹痛。查：脈沉無(wú)力，舌淡紅，苔白。周學(xué)海之《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》說(shuō)：“衛(wèi)氣者，熱氣也，凡肌肉之所以能溫，水谷之所以能化者，衛(wèi)氣之功用也。虛則病寒，實(shí)則病熱?！币虼?，考慮此患者證屬脾肺氣虛、衛(wèi)外不固，治以健脾實(shí)衛(wèi)，方用玉屏風(fēng)散、理中湯加減。處方：黃芪30g，防風(fēng)10g，白術(shù)20g，黨參20g，茯苓20g，甘草5g，干姜9g，黃連5g，厚樸10g。14劑。兩周后復(fù)診，患者服藥后自覺(jué)神爽氣強(qiáng)，惡寒已去，大便轉(zhuǎn)實(shí)，查脈、舌如前，宗原法，藥物稍作調(diào)整再服14劑，患者未再?gòu)?fù)診。

2.2 養(yǎng)衛(wèi)之道，積精為本 人之元?dú)庥赡I精所化，通過(guò)三焦而布達(dá)全身，激發(fā)、推動(dòng)各個(gè)臟腑組織器官的功能活動(dòng)。人之衛(wèi)氣資始于腎間動(dòng)氣，經(jīng)三焦循經(jīng)而行達(dá)于上焦，精足持守，則氣化長(zhǎng)行不已。腎氣與肺氣之間存在生理上“高下相召，升降相因”的依存關(guān)系，才促成了“呼出心與肺，吸入腎與肝”(《難經(jīng)·四難》)的吐故納新的呼吸運(yùn)動(dòng)。由于腎的納氣使肺衛(wèi)之氣不致于動(dòng)泄耗散，肺衛(wèi)的宣發(fā)又使腎氣不至于沉陷。以上說(shuō)明腎為衛(wèi)氣之根，治療肺衛(wèi)氣虛當(dāng)調(diào)補(bǔ)腎氣，以積精為本，如腎氣不足，命門火衰，可用金匱腎氣丸加黃芪，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益氣實(shí)衛(wèi)；如腎中陽(yáng)衰精虛，用右歸丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精補(bǔ)血。

曾治一28歲女子，產(chǎn)后四肢關(guān)節(jié)疼痛，身體沉重，手脹難以握拳，雖值夏季，自汗惡風(fēng)，無(wú)風(fēng)而寒，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)?！督饏T要略·痙濕暍病脈證第二》曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！边@是表里陽(yáng)氣俱虛，風(fēng)濕兩盛之證；《金匱要略·水氣病》載：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重?！边@是水氣病陽(yáng)虛之證，以此推之，此患者為產(chǎn)后不但氣血虧虛，而且沖任損傷，腎陽(yáng)不足而致表里陽(yáng)氣俱虛，風(fēng)濕兩盛之證，治宜溫陽(yáng)益氣、祛風(fēng)除濕，以甘草附子湯(甘草、附子、桂枝、白術(shù))和防己茯苓湯(防己、茯苓、黃芪、桂枝、甘草)加川芎、當(dāng)歸、菟絲子等治療，一個(gè)月諸癥大減。

總之，衛(wèi)氣宣發(fā)輸布于肺，生成于脾胃水谷精微，根于腎間命門動(dòng)氣，此乃“衛(wèi)出三焦”也。

秦莉(1969—)，女，副主任醫(yī)師。

研究方向：糖尿病、脂肪肝。Tel：15222706167，E-mail:qin.li05@163.com。

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2015-04-01)編輯：萬(wàn)崇毅