李 輝，李 晶 (四平神農(nóng)醫(yī)院普通外科，吉林 四平 136000)

隨著科技的發(fā)展、微創(chuàng)理念的深入和微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡脾臟切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)正逐漸成為外科治療脾臟疾病手術(shù)的主要方式，大有替代傳統(tǒng)開腹脾臟切除術(shù)的趨勢。為此，筆者專赴省內(nèi)有名的三甲醫(yī)院進(jìn)修，并對該院近年來行LS治療的21例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:接受LS手術(shù)患者共21例，男14例，女7例，年齡22～68歲，平均46.7歲，術(shù)前診斷為肝硬化門靜脈高壓并脾功能亢進(jìn)17例，免疫性血小板減少性紫癜2例，脾囊腫1例，脾血管瘤1例。術(shù)前檢查腹部彩超及CT提示脾長度12～27 cm，平均17.3 cm?；颊咝g(shù)前肝功能分級:Child A級18例，Child B級3例。所有患者的臨床診斷均有影像學(xué)檢查、化驗檢查和術(shù)后病理診斷支持。

1.2 LS納入及排除標(biāo)準(zhǔn):LS納入標(biāo)準(zhǔn)為:①脾臟自身疾病，如囊腫、血管瘤、腫瘤等;②原發(fā)及繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)。LS排除標(biāo)準(zhǔn)為:①有上腹手術(shù)史者;②大量腹水;③合并妊娠;④巨脾(長度＞30 cm或重量＞2 kg);⑤凝血功能障礙者;⑥嚴(yán)重心肺功能等不全。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備:均術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，常規(guī)灌腸、留置胃管及導(dǎo)尿管，術(shù)前半小時抗生素沖擊。

1.4 手術(shù)設(shè)備及器械:腹腔鏡主機(jī)系統(tǒng)及其輔助系統(tǒng)，術(shù)中根據(jù)需要選用超聲刀、Ligasure、Endo－GIA及金屬鈦夾。

1.5 手術(shù)方法:采用全身麻醉氣管插管。患者體位為頭高右傾位，頭部及左側(cè)分別抬高30°，具體角度根據(jù)實際需要調(diào)整。5孔穿刺法放置Trocar:①臍上緣孔，10 mm，置觀察鏡;②左腋中線脾下緣孔，12 mm;③左鎖骨中線脾下緣孔，10 mm;④劍突下孔，5 mm;⑤劍突和臍連線中下1/3孔，5 mm。②～⑤孔均為操作孔，③孔為主操作孔。

切脾方法:手術(shù)入路從左右胃網(wǎng)膜動脈交界處無血管區(qū)入手，沿胃大彎向上分別離斷左半胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶中下段，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。打開胃胰皺襞，于胰體尾上緣搏動最明顯處分離出脾動脈主干。脾動脈應(yīng)先行掛線結(jié)扎，繼而用Hem－o－lok結(jié)扎夾阻斷。先阻斷脾動脈可以使脾臟體積縮小，并減少術(shù)中出血的風(fēng)險。此后，分別離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾蒂、脾膈韌帶及殘留的脾胃韌帶，完全游離并切除脾臟。脾窩放置引流一枚。

可以采用兩種不同的方法處理脾蒂:一是一級脾蒂離斷法:充分離斷脾臟的各個韌帶并顯露脾蒂后，應(yīng)用Endo－GIA沿脾蒂后間隙離斷脾蒂，如脾蒂過寬可分次離斷。二是二級脾蒂離斷法:應(yīng)用超聲刀緊靠脾臟逐層由淺入深、自下而上分離出脾蒂血管的二級分支，并用Hem－o－lok結(jié)扎夾或金屬夾夾閉切斷。術(shù)中如有副脾應(yīng)一并切除。

取脾方法:向腹腔內(nèi)植入標(biāo)本袋，將脾臟放入其中。擴(kuò)大臍上緣切口至約2～3 cm，于標(biāo)本袋內(nèi)用剪刀將脾臟剪成小塊，用卵圓鉗分次將脾臟夾碎后取出。

2 結(jié)果

21例接受LS手術(shù)的患者，有20例手術(shù)成功。術(shù)后體溫高于38.5℃者5例，均給予退熱藥物對癥治療后恢復(fù)正常;1例出現(xiàn)脾窩膈下包裹性積液，術(shù)后無胰瘺、周圍臟器損傷和切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間140～320 min，平均手術(shù)時間為(214.3±106.8)min，術(shù)中失血100～1 200 ml，平均失血量為(263.8±142.1)ml。術(shù)后第l天即可拔除胃管，進(jìn)流食。術(shù)后拔除引流管的平均天數(shù)為(2.6±1.2)d，術(shù)后平均住院日為(7.3±4.8)d。1例患者因用二級脾蒂離斷法時血管撕破致術(shù)中出血1 200 ml，中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)。

3 討論

首例LS成功報道于1991年［1］。之后由于LS具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點，以及原則上與開腹手術(shù)相似的適應(yīng)證，該術(shù)式逐漸被眾多醫(yī)師應(yīng)用和推廣，并且逐漸成熟，目前，LS主要適應(yīng)于血液病，特別是ITP和血栓性血小板減少性紫癜［2］。但由于該技術(shù)風(fēng)險大成本高，主要在三級綜合醫(yī)院開展。

筆者認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備對降低手術(shù)風(fēng)險、提高安全性至關(guān)重要。術(shù)前常規(guī)行腹部彩超，特別是腹部CT檢查非常必要，通過術(shù)前影像學(xué)檢查可以了解脾臟大小、發(fā)現(xiàn)解剖變異和判斷脾臟與周圍臟器粘連程度。此外，腹部CT對于發(fā)現(xiàn)副脾的存在和判斷良惡性病變也同樣意義重大。

對于手術(shù)要點及技巧筆者有以下心得:

3.1 脾動脈及脾周韌帶的處理:出血既是LS術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是中轉(zhuǎn)開腹的最主要原因［3］。減少術(shù)中及術(shù)后出血，除了術(shù)中應(yīng)用超聲刀、Ligasure及Endo－GIA等先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備以外，術(shù)者熟練的腔鏡技巧更是避免出血發(fā)生的關(guān)鍵所在。在條件許可情況下，先行脾動脈結(jié)扎可以明顯減少術(shù)中出血。其次，腔鏡操作動作輕柔準(zhǔn)確是要特別強(qiáng)調(diào)的，盡量避免過度的牽拉撕扯。本組研究中1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者正是由于在應(yīng)用二級脾蒂離斷法時動作過于粗糙，造成脾門血管破裂大出血。有研究認(rèn)為，手助腹腔鏡脾切除術(shù)是一種新型LS術(shù)式，能降低LS的手術(shù)風(fēng)險，甚至完成常規(guī)LS較難完成的巨脾手術(shù)［4］。

3.2 脾蒂的處理:此是LS手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，本組21例患者中應(yīng)用一級脾蒂離斷法處理脾蒂的有12例，采用二級脾蒂離斷法處理脾蒂的有9例。兩種方法各有優(yōu)勢及不足。一級脾蒂離斷法的優(yōu)勢是應(yīng)用Endo－GIA簡化手術(shù)步驟、縮短手術(shù)時間;但不足的地方有:①脾蒂斷端仍有出血風(fēng)險，需要應(yīng)用Hem－o－lok結(jié)扎夾或鈦夾夾閉止血;②斷端切緣距胰尾較近，有損傷胰尾的可能，增加了術(shù)后發(fā)生胰瘺的風(fēng)險;③由于應(yīng)用Endo－GIA，手術(shù)費用增加。二級脾蒂離斷法的優(yōu)點是手術(shù)費用低，胰尾損傷幾率小。不足是此法需要清晰解剖脾蒂二級血管分支，并將其分別離斷，操作繁瑣、手術(shù)時間長，操作粗糙易造成血管撕裂出血。有研究表明二級脾蒂離斷法更適合在基層醫(yī)院開展推廣［5－6］。

3.3 巨脾的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)處理:在LS開展初期，巨脾一度曾經(jīng)被列為禁忌證，但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者操作技術(shù)的提高，巨脾也正逐漸成為手術(shù)適應(yīng)證。近年來關(guān)于LS成功切除巨脾的案例報道越來越多［7］，本組患者有1例脾臟長徑27 cm，應(yīng)用LS成功手術(shù)切除，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為細(xì)致操作和術(shù)中器械在各Trocar之間的合理轉(zhuǎn)換使用是十分必要的。

綜上所述，LS具有微創(chuàng)、安全、有效的特點，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的推廣和普及，LS未來將有可能成為脾臟切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

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［2］ Slater BJ，Chan FP，Davis K，et al.Institutional experience with laparoscopic partial splenectomy for hereditary spherocytosis［J］.J Pediatr Surg，2010，45(8):1682.

［3］ 王躍東.腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(9):641.

［4］ 鄭成竹.腹腔鏡脾切除術(shù)的手術(shù)技巧［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):323.

［5］ 湯曉東，劉雙海，周一夫，等.二級脾蒂離斷法腹腔鏡脾切除術(shù)15例初步體會［J］.東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，31(5):625.

［6］ 劉 斌，陳肖鳴，林孝坤，等.不同脾蒂離斷法在腹腔鏡脾切除治療ITP中的成本－效果比較［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23(1):31.

［7］ 余 春，毛興龍，林水泉，等.腹腔鏡巨脾切除術(shù)9例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5):433.