鄧小明 陳暁婭 林 靜 高崇斌 易 佳 柯秀芳 蔣 蕭

（四川省南充市第五人民醫(yī)院 四川南充 637100）

骶主韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術(shù)聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術(shù)是一種利用自身組織治療女性中、重度盆腔臟器脫垂（Pelvc Organ Prolaps，POP）新術(shù)式，我院2年來開展34例，療效滿意。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1．1 資料：2013年9月至2015年9月我院收治34例中、重度盆腔器官脫垂患者，手術(shù)方式行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)、前后壁修補術(shù)、骶主韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合及骶棘韌帶懸吊術(shù)?；颊咦畲?0歲，最小40歲。34例患者子宮脫垂程度均為Ⅲ度以上（POP－Q分期），其中17例有壓力性尿失禁患者加行恥骨后尿道懸吊術(shù)。

1．2 方法：患者腰硬聯(lián)合或全麻成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒，鋪巾，金屬尿管導(dǎo)尿，將含副腎素的生理鹽水（1∶20000）150－200mL陰道膀胱間隙，縱形切開陰道黏膜，并向兩側(cè)分離達恥骨陰道肌筋膜；打開陰道橫隔上推膀胱；切開陰道后壁并貼宮頸分離直腸宮頸間隙；充分游離暴露兩側(cè)子宮骶主韌帶，緊貼宮頸將骶主韌帶鉗夾切斷，7號絲線雙重縫扎并留線；打開膀胱子宮反折腹膜及直腸子宮反折腹膜，鉗夾雙重縫扎子宮血管。處理官旁組織及鉗夾卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及圓韌帶剪斷、雙重縫扎并留線。2－0號可吸收線縫合盆腔反折腹膜，兩側(cè)附件斷端留線打結(jié)加固盆底。4號絲線荷包縫合膀胱底筋膜層，有壓力性尿失禁患者用4號絲線縫合尿道中段后筋膜層懸吊兩側(cè)恥骨骨膜上。將左、右側(cè)骶韌帶、主韌帶游立3－4cm，用7號絲線把左側(cè)骶主韌帶殘端縫合固定在右側(cè)恥骨陰道肌筋膜上，同法將右側(cè)骶主韌帶殘端縫合固定在左側(cè)恥骨陰道肌筋膜上，用2－0可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端及陰道前壁切口。將含有腎上腺素的生理鹽水150－200ml注入直腸陰道間隙，使術(shù)中容易分離，盡量少出血?？v形切開陰道后壁粘膜4－5cm，分離右側(cè)直腸旁間隙達坐骨棘，充分暴露坐骨棘韌帶，用7號絲線將陰道頂端縫固于骶棘韌帶距坐骨棘突內(nèi)側(cè)約2 0cm處，共2針，第2針于第1針內(nèi)約1．0cm處，打結(jié)固定陰道頂端。修補陰道后壁及會陰體。陰道術(shù)后留置尿管4－5天，陰道內(nèi)放置油紗布卷24－48小時后取出。

2 結(jié) 果

34例手術(shù)全部成功，手術(shù)時間90～120min，失血量200－300mL，僅2例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)臀部疼痛，15天后癥狀消失。術(shù)后隨訪1～2年，所有患者的陰部突出，下墜感均消失，有性生活者感到其性生活質(zhì)量顯著著善。術(shù)后患者日常生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量得到明顯改善，無1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

3．1 盆腔臟器脫垂是中老年婦女的常見病及多發(fā)病，其危險因素眾多，其中包括主韌帶和宮骶韌帶復(fù)合體薄弱，分娩導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)損傷及絕經(jīng)婦女雌激素水平下降引起盆底支持組織萎縮、退行性變，是發(fā)生盆腔臟器脫垂的主要原因［1］。60歲以上的婦女至少有1／4患者有不同程度的盆腔器官脫垂，該病的治療仍以手術(shù)治療為主。手術(shù)主要分為兩類：一類是利用生物合成材料的“網(wǎng)片手術(shù)”，從前、中、后三區(qū)對盆底進行整體重建，修復(fù)盆底缺陷，其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、成功率高，但費用昂貴，并發(fā)癥多，如網(wǎng)片暴露、侵蝕、膀胱損傷、尿潴留、尿失禁、感染等［2］。另一類就是傳統(tǒng)手術(shù)，如經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術(shù)、高位骶韌帶懸吊術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、髂尾肌筋膜懸吊術(shù)等。目前傳統(tǒng)手術(shù)應(yīng)用比較廣泛，其中以骶棘韌帶固定術(shù)最具代表性。經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)的優(yōu)點在于保持陰道原有的長度，使患者術(shù)后性生活質(zhì)量明顯改善，但骶棘韌帶固定術(shù)后最易發(fā)生陰道前壁膨出復(fù)發(fā)，這是因該手術(shù)改變了陰道的原有的軸向，增加了術(shù)后前盆腔缺陷的發(fā)生概率［3］。本研究利用廢棄的骶主韌帶在膀胱后下方形成十字形交叉，呈網(wǎng)兜樣承托膀胱，以此有效加固前盆腔，解決了骶棘韌帶固定術(shù)的不足，有效減少術(shù)后陰道前壁膨出復(fù)發(fā)概率。

3．2 骶主韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術(shù)，出血少，并發(fā)癥較少，術(shù)式比較簡單，容易操作，避免了應(yīng)用網(wǎng)片等合成材料帶來的昂貴費用和較多并發(fā)癥的不足。我們在手術(shù)時應(yīng)注意2點：一是游離兩側(cè)骶主韌帶要4cm以上，以避免與對側(cè)恥骨陰道肌筋膜交叉縫合過短；二是避免輸尿管下段隨骶主帶的牽拉而折疊堵塞，如術(shù)中懷疑有輸尿管狹窄，應(yīng)行膀胱鏡檢查并觀察兩側(cè)輸尿管內(nèi)口的噴尿情況，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時松線。

3．3 骶棘韌帶懸吊術(shù)應(yīng)注意4個題［4］：第一，要在右側(cè)陰道直腸旁間隙內(nèi)注射含副腎素的生理鹽水200ML左右，注入量不能過少，以便于止血、分離及暴露術(shù)野；第二，要充分暴露和顯示骶棘韌帶，證實是否為骶棘韌帶，如有固定及無彈性感則可確定；第三，縫合時縫線要有足夠的強度，要使用不吸收縫線，縫線要縫在韌帶周圍的疏松筋膜組織上，如縫線未縫合到骶棘韌帶而僅縫合在周圍筋膜組織上，術(shù)后縫線容易滑脫，引起陰道頂端脫垂；第四，縫線穿過骶棘韌帶時深度為5mm左右，避免損傷陰部血管，，縫合部位要距離坐骨棘中點2cm，避免損傷陰部神經(jīng)。

3．4 骶主韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術(shù)聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術(shù)治療POP是盆底重建術(shù)中少數(shù)的利用自身組織達到盆底重建功能的術(shù)式，2種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用，相輔相成，可顯著加固前盆腔，又保證術(shù)后陰道的足夠長度，不影響性生活。手術(shù)安全、簡單、有效，并發(fā)癥可控制。34例患者中僅2例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)臀部疼痛，15天后癥狀自然消失，考慮為術(shù)中行骶棘韌帶懸吊時縫合過深導(dǎo)致坐骨神經(jīng)輕度損傷，或局部線結(jié)引起的無菌性炎癥刺激坐骨神經(jīng)所致。研究證實2種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用在有效預(yù)防和治療POP方面是一種療效非常好的術(shù)式，治愈率較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 徐宏里，趙躍宏．子宮脫垂的病因及治療［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（4）：196－197．

［2］ Schmid C，O’Rourke P，Maher C．Vaginal invagination：definition，clini－cal presentation and surgicalmanagement［J］．Int Urogynecol J，2013，24（2）：313－317．

［3］ 楊曉紅，徐惠成，等．女性盆底有限元力學(xué)分析的研究進展［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志．2013，22（3）：304－306．

［4］ 張紅華，柳曉春，謝慶煌，等．經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療盆腔器官膨出13例分析．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志．2009．（06）：464－465．