夏春軍，趙 靚，孫曉奕 (江蘇省建湖縣人民醫(yī)院放療科，江蘇 建湖 224700)

宮頸癌是全球婦女第二大常見惡性腫瘤，手術(shù)治療是早期宮頸癌有效的治療手段，其療效已得到肯定，早期病例可一次清除病灶，治療期短，可以保持正常的卵巢和陰道功能。但是對于一些具有不良預后因素的患者仍需行術(shù)后輔助放療，由于盆腔解剖關(guān)系，常規(guī)放療難以避開保護正常組織，患者的不良反應(yīng)較明顯，使患者的生活質(zhì)量受到一定的影響。本研究對具有不良預后因素的宮頸癌術(shù)后患者采用調(diào)強放療與常規(guī)放療，比較兩種方式的不良反應(yīng)及近期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 入組條件:宮頸癌術(shù)后具有以下不良預后因素之一者:①術(shù)前診斷為非癌或早癌，術(shù)后為浸潤癌而未行根治術(shù)者;②切緣陽性;③宮旁受侵;④附件受累;⑤淋巴結(jié)陽性;⑥深肌層受侵;⑦脈管癌栓;⑧術(shù)前宮頸病灶大于4.0 cm。

1.2 一般資料:對2009年5月～2012年6月在我院治療的63例Ⅰ～Ⅱa期宮頸癌手術(shù)病例，隨機分成兩組。調(diào)強放療組(研究組)33例，年齡28～74歲，平均52歲。常規(guī)放療組(對照組)30例，年齡30～72歲，平均54.2歲;按FIGO2005年分期標準，調(diào)強放療組:Ⅰa期3例，Ⅰb期13例，Ⅱa期17例。病理類型:鱗癌32例，腺癌1例。子宮切除術(shù)后7例，廣泛性子宮切除加盆腔淋巴清掃26例。常規(guī)放療組:Ⅰa期2例，Ⅰb期10例，Ⅱa期18例。病理類型:鱗癌28例，腺癌1例，腺鱗癌1例。子宮切除術(shù)后4例，廣泛性子宮切除加盆腔淋巴切清掃26例。兩組患者卡氏評分均≥70分，均無明顯肝腎功能異常，術(shù)前均未行放化療，術(shù)后4～6周開始盆腔放療。

1.3 放療方式:調(diào)強放療組:在CT定位前排空膀胱，然后20 min內(nèi)飲水500 ml，充盈膀胱，半小時后行CT模擬定位，在實施放療時也采用同樣方法，使膀胱充盈大致相同，一方面推移腸管，減少受照面積，同時盡量減少膀胱充盈的不確定性對靶區(qū)等劑量線的影響。仰臥位體膜固定，從第12胸椎上緣掃描到坐骨結(jié)節(jié)下緣下2.0 cm，層距5.0 mm，圖像傳輸?shù)椒暖熡媱澫到y(tǒng)。勾畫臨床靶體積(CTV)，靶區(qū)范圍:包括陰道上部、陰道宮旁組織、髂總、髂內(nèi)外、閉孔、骶前區(qū)及盆腔淋巴引流區(qū)。上界:第五腰椎上緣，下界:閉孔下緣。CTV向腹側(cè)外放10 mm，其余方向外放5.0 mm生成計劃靶體積(PTV)，同時勾畫小腸、直腸、膀胱、盆骨及股骨頭。限制危及器官(ORA)劑量，ORA最大劑量小于處方劑量。設(shè)計IMRT計劃，處方劑量PTV:5 0Gy/25次。靶區(qū)最大和最小劑量不超過處方劑量±10%，所有計劃都使95%靶區(qū)體積達到處方劑量要求。

常規(guī)放療組:采用普通模擬機定位，上界:第四腰椎下緣，并根據(jù)淋巴結(jié)情況適當調(diào)整;下界:閉孔下緣;左右界:真骨盆外1.5 cm。兩上角擋鉛，盆腔外照射總量DT:45 Gy，常規(guī)分割照射1.8 Gy/次。

1.4 隨訪與評價:按RTOG、EORTC急性放射反應(yīng)評分標準評定兩組的急性放療反應(yīng)，觀測指標包括:皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)反應(yīng)及血液學反應(yīng)等。并觀察兩組近期療效。

1.5 統(tǒng)計學處理:所有資料均采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，分類變量資料選用χ2檢驗(Chi－square test);P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急性放療反應(yīng):調(diào)強放療組:患者急性不良放療反應(yīng)輕，無3級以上不良反應(yīng)。皮膚黏膜:0級28例，1級5例;上消化道:0級15例，1級14例，2級4例;下消化道:0級21例，1級9例，2級3例;泌尿系統(tǒng):0級30例，1級3例;骨髓抑制:0級20例，1級12例，2級1例。常規(guī)放療組:皮膚黏膜:1級20例，2級9例，3級1例;上消化道:0級10例，1級16例，2級4例;下消化道:0級1例，1級21例，2級7例，3級1例;泌尿系統(tǒng):0級23例，1級6例，2級1例;骨髓抑制:0級16例，1級12例，2級2例。兩組比較，調(diào)強放療組急性不良放療反應(yīng)輕，在皮膚黏膜反應(yīng)(χ2=46.96)及下消化道反應(yīng)(χ2=25.49)方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而上消化道反應(yīng)(χ2=0.99)、泌尿道反應(yīng)(χ2=2.79)及骨髓抑制(χ2=2.75)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 近期療效:隨訪至2013年6月，隨訪率100%。調(diào)強放療組:盆腔復發(fā)1例，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移1例。30例存活，2例死于非腫瘤因素，1例1例死于遠處局部伴遠處轉(zhuǎn)移。常規(guī)放療組:盆腔復發(fā)2例，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，腹膜后伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例。27例存活，1例死于非腫瘤因素，1例死于盆腔復發(fā)，1例死于遠處局部伴遠處轉(zhuǎn)移。兩組放療近期療效及1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

宮頸癌是僅次于乳腺癌的婦女常見腫瘤，在我國居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，且近年來呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢［1］。手術(shù)治療是早期宮頸癌有效的治療手段，但其中一些具有不良預后因素的患者預后仍較差，5年生存率可下降至50%，甚或更低［2］。所以對這些具有不良預后因素患者行術(shù)后放療是有必要的。

而宮頸癌術(shù)后放射治療常規(guī)采用全盆照射和(或)四野照射，但此種照射方式消化道和泌尿系統(tǒng)的急慢性并發(fā)癥發(fā)生率較高、持續(xù)時間長、治療困難。特別是宮頸癌術(shù)后小腸下墜盆腔，加之部分患者有一定程度的盆腔粘連，影響小腸活動，使腸管受照面積及劑量明顯增大，而小腸是盆腔放療主要劑量限制器官。所以術(shù)后盆腔照射時其不良反應(yīng)明顯增加，嚴重影響了療效和患者的生活質(zhì)量。在照射面積100 cm2時，小腸、結(jié)腸、直腸的耐受劑量分別是50 Gy、45 Gy和60 Gy，在這個劑量有1%～5%的腸潰瘍、穿孔、出血發(fā)生的可能。全膀胱受到60 Gy照射劑量時，1%～5%患者發(fā)生攣縮。Sundar等［3］報道盆腔45～50 Gy常規(guī)二維照射后3～4級晚期放射反應(yīng)發(fā)生率達到4%～15%，多需外科處理，生活質(zhì)量極差。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，生存期的延長，患者對生活質(zhì)量的要求越來越高。放療的基本原則是腫瘤區(qū)域得到最大限度照射，正常組織和器官得到最大限度的保護。IMRT技術(shù)是通過調(diào)節(jié)射野內(nèi)的射束強度、精確的體位固定及放療計劃的設(shè)計，達到較為理想的劑量分布，可以很好保護正常組織，減少放療急慢性并發(fā)癥，已用于多部位腫瘤的治療［4－6］，并用于宮頸癌的放療［7－8］。一些研究比較發(fā)現(xiàn)，對30 Gy時小腸受照體積V30進行比較，在IMRT計劃中僅占23.96%，在三維適形放療(3DCRT)計劃中占39.84%，而在常規(guī)放療(CRT)計劃中則達53.70%;同時對三計劃的小腸最高照射劑量比較發(fā)現(xiàn)，IMRT能降低小腸最高受照劑量［9］。由于骨髓低劑量照射是造成急性骨髓抑制的重要因素，因此在放療過程中有效降低骨髓受照劑量具有顯著臨床意義。已有研究表明即使不對骨髓進行單獨限量，IMRT仍然比3DCRT降低骨髓受量［10］。與CRT相比IMRT能產(chǎn)生理想的靶區(qū)劑量分布，并由此降低骨髓受照體積和劑量［11］。IMRT在宮頸癌治療中能減少小腸、膀胱及直腸等正常組織的受照劑量［12］。

IMRT作為宮頸癌術(shù)后放療方法，在提高靶區(qū)劑量及適形度，以及在高劑量范圍內(nèi)對保護腸管、膀胱及骨髓等方面較常規(guī)二維放療具有顯著優(yōu)勢。陳真云等［13］研究認為IMRT技術(shù)可使宮頸癌術(shù)后盆腔靶區(qū)獲得理想的劑量分布，而鄰近危及器官得到很好的保護，急、慢性不良反應(yīng)明顯降低。本研究結(jié)果顯示，調(diào)強放療和常規(guī)放療比較，調(diào)強放療組急性不良放療反應(yīng)輕，無3級以上不良反應(yīng)。兩組在皮膚及下消化道急性放療反應(yīng)方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組放療近期療效及1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

因此，使用IMRT進行宮頸癌術(shù)后盆腔放療降低了放療的急性毒副反應(yīng)，提高了患者的生存質(zhì)量，但因隨訪時間短，遠期療效及晚期放療反應(yīng)還需進一步觀察。

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