黃建波

(浙江中醫(yī)藥大學，杭州310053)

不寐亦稱“不得眠”“不得臥”，現(xiàn)代醫(yī)學稱之為“失眠”“睡眠障礙”，是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠，輕者入睡困難，或睡中易醒，或時寐時寤，重者可徹夜不眠。孟隴南［1］認為“不寐”病變主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎，病性有虛有實。岑小龍［2］認為失眠證病機應為營衛(wèi)不和，陰陽不交，氣血虧虛，臟腑失調(diào)，痰濕內(nèi)蘊，邪阻三焦。認為腎藏“元陰”“元陽”，如果陽不足，衛(wèi)氣不得入于陰，或陰虛不能納陽，陰陽不能相交，就會形成失眠。臨床采用自擬湯藥和金匱腎氣丸聯(lián)合治療腎陽不足或腎精虧虛不寐病癥，取得良好療效。

1 金匱腎氣丸方義

金匱腎氣丸是醫(yī)圣張仲景經(jīng)典方，在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈并治第五》和《金匱要略·婦女雜病脈證并治第二十二》中均有記載，主要治療腳氣上入少腹不仁，虛勞腰痛，小便不利，短氣有微飲，男子消渴、小便反多等病癥。

金匱腎氣丸配伍嚴謹，被稱為“補腎諸方之祖”，深受歷代醫(yī)家推崇。明代張介賓曰:“地黃、山藥、牡丹皮，以養(yǎng)陰中之真水。山茱萸、肉桂，附子，以化陰中之真氣……補而不滯，利而不伐，治虛水方，更無有出其右者”。路軍章等［3］學者認為腎者水臟，主津液，腎陽虛不能氣化，水液不能下輸膀胱，出現(xiàn)小便不利(量少)，或外溢于肌膚為水腫，或聚飲于肺為喘咳，或走大腸而發(fā)為泄瀉，此時用金匱腎氣丸。李聰?shù)龋?］認為該方以滋陰填精藥佐以少量溫陽補火藥，意在“水中補火”和“精中求氣”，有溫補腎氣之妙。郭小舟等［5］認為金匱腎氣丸補陰益氣、利水泄?jié)?、活血散瘀、化氣通陽于一劑，協(xié)調(diào)陰陽以生腎氣，是扶正補虛的典型方劑。孫振濤等［6］用金匱腎氣丸合六味地黃丸加味治療頑固性失眠。

金匱腎氣丸主要成分為:干地黃、山藥、山茱萸(酒炙)、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子(炙)。現(xiàn)代藥方用金匱腎氣丸加牛膝(去頭)和車前子(鹽炙)，主要功效為溫補腎陽，行氣化水。方中重用熟地黃滋腎陰，填補腎精，配附子溫壯命火，可令精充火旺;配澤瀉清泄腎之虛火，使腎精充足，腦髓充潤。山茱萸養(yǎng)肝斂陰，配山藥健脾澀精，共司補益肝脾之效，合助熟地黃之補腎填精之力;配牡丹皮清瀉肝火;配茯苓滲濕健脾。桂枝辛甘而溫，溫通陽氣，助附子之溫通布化?，F(xiàn)代藥用金匱腎氣丸配伍牛膝以補肝腎，利水，引火下行，配伍車前子助清肝化痰利尿之功。全方十味相合，補腎陽健脾，溫陽化氣;填腎精補陰，清肝瀉火。

2 金匱腎氣丸調(diào)治不寐病解析

2.1 病因病機 中醫(yī)陰陽睡眠學說認為，人體陰陽消長出入的變化決定了睡眠和覺醒的生理活動。晝?yōu)殛?，夜為陰，衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，夜間陽入于陰，陰陽相交，處于相對安靜的狀態(tài)，故入睡。如果陰虛不能納陽，或陽盛不得入于陰，則陰陽不能相交，就會形成不寐病，甚至徹夜不寐。機體由于陰液不足，不能斂陽，陽氣浮于外，可導致不寐;由于陽氣太盛致機體陰液相對不足，陰不制陽，陽氣浮越于外，可導致不寐;由于外邪阻礙交通，機體的病理產(chǎn)物阻礙了陰陽交通的道路，陰陽不交，可導致不寐。《靈樞·大惑論》曰:“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄吨T病源候論·大病后不得眠候》記載:“陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽不入于陰，故不得眠?！薄额愖C治裁·不寐》云:“陽氣自動而之靜則寢，陰氣自動而之靜則寤，不寐，病在陽不交陰也。”靳建寧等［7］認為正常的睡眠賴于人體陰陽的動態(tài)平衡。如果人體內(nèi)陰陽轉(zhuǎn)化的規(guī)律遭到破壞，就會導致不寐。因此，從整體觀念出發(fā)，以補虛瀉實、調(diào)整陰陽為治則，使水火相融、陰陽相濟，以達到陰能涵陽則寐的目的。因而陰陽失調(diào)，陽不交陰可致不寐病，陰陽不交是不寐病的根本病機。

2.2 陰陽相交 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為睡眠是衛(wèi)氣有規(guī)律的出陽入陰，營衛(wèi)協(xié)調(diào)運行的結果。腎為陰陽之宅，水火之臟，內(nèi)藏元陰元陽，乃一身陰陽之根本，其陰陽平衡特別重要。因此，腎臟在不寐病癥的病理變化中有著舉足輕重的作用。腎陽不足，衛(wèi)氣入陰不利，以致陰陽不相交接，可以導致不寐病癥。腎精虧虛，影響肝、心、腦髓、膀胱等臟腑的功能，最終導致陰不斂陽、營衛(wèi)不和也可以導致失眠［8］。所以腎之“元陰”或“元陽”出現(xiàn)虛損就可能導致陰陽不能相交，從而導致不寐病癥的發(fā)生。

吳萍［9］認為衛(wèi)氣的生成有賴腎陽溫化，衛(wèi)氣雖由水谷精微所化生，但腎中元陽如釜底之薪，無火則水谷不熟;衛(wèi)氣出入陰陽必經(jīng)足少陰腎經(jīng)，腎陽是推動衛(wèi)氣運行的原動力。正因衛(wèi)氣根于腎，為腎陽所化，故溫腎陽可復衛(wèi)氣?！豆沤駡D書集成·醫(yī)部全錄》中說:“(血液)生化于脾，總統(tǒng)于心，藏于肝脾，宣布于肺，施泄于腎?！北硎救梭w血液運行全賴腎之陽氣推動。老膺榮等［10］學者認為衛(wèi)氣屬陽，扶陽可助衛(wèi)，暢通氣道，交接陰陽，可為失眠的基本治則。韓華剛［11］認為陽虛不寐病機可總結為:心腎陽虛，腦海失養(yǎng)，陽虛陰盛，陰陽失交。

腎藏精，主骨生髓，若腎精虧虛，腦髓不足，易被邪擾引起腦神逆亂，則不能主持神明，以致發(fā)生不寐?！毒霸廊珪げ幻隆氛f:“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。這里的“室”實指腦室。腎精虧虛則腎不能主水，水液不能正常運行而產(chǎn)生痰飲，痰飲阻滯氣機，陰陽交通受阻，陰陽不交，導致不寐。腎精虧虛，夜間精氣不能涵養(yǎng)心神，神失閉藏則不能正常睡眠，或腎水不能上濟于心，心火偏亢，而致心煩失眠、盜汗。因此，腎精虧虛會妨礙衛(wèi)氣和其他相關臟腑的功能，最終導致陰不斂陽、營衛(wèi)不和而出現(xiàn)不寐病癥。張煒悅等［12］學者認為腎主水，主納氣藏精，所以腎中真元不足可直接導致陽不入陰、神不安守，其表現(xiàn)多為入睡困難、易醒早醒等。

2.3 調(diào)補陰陽 金匱腎氣丸是少量溫陽補火藥與大隊滋陰藥為伍，陰中求陽，使陽有所化，意在微微生火，鼓舞腎氣［13］。陰陽配伍得當是金匱腎氣丸的顯著特點，恰好符合腎臟的陰陽生理特點。腎為先天之本，其特點是水火同居，腎中陰陽互相制約，互為依附，互相轉(zhuǎn)化。陰沒有陽不能化，是死陰，同樣，陽沒有陰不能長，也不能安于下焦起到蒸化、溫養(yǎng)氣化的作用。由于腎中陰陽相互維系，因此，補陽必須在補陰的基礎上進行，從而使陽氣溫，溫而生，如此便可使陰陽相合，少火生氣，陽也不會暴生而成壯火以食氣。

腎兼有儲藏和調(diào)節(jié)精氣的作用，金匱腎氣丸的配伍特點直接決定了可以同時調(diào)理五臟。陳衛(wèi)國［14］認為腎藏五臟之精，主要靠后天脾胃來補養(yǎng)，五臟之精有余則下藏于腎，從而使腎中精氣保持旺盛。反之，五臟精氣不足，則必然消耗腎精，造成腎精虧損，所謂“久病及腎”。

3 適應癥

國家中醫(yī)藥管理局1994年《中醫(yī)病證診斷療效標準》［15］，將失眠歸納分為肝郁化火、邪熱內(nèi)擾、痰熱內(nèi)擾、脾胃不和、營衛(wèi)不和、陰虛火旺、陽氣虛弱7個證型。金匱腎氣丸調(diào)補元陰、元陽，調(diào)治因腎陽或腎陰虧虛而導致的不寐癥。腎陽虧虛可致衛(wèi)陽入陰不利，表現(xiàn)為營衛(wèi)不和陽氣虛弱等證型;人的腎陰虧虛可伴肝郁化火，所謂“上盛下虛”，可表現(xiàn)為肝郁化火、陰虛火旺等證型。前者臨床可見:失眠，時睡時醒，伴有神疲乏力，手足不溫，畏寒怕冷，腰膝酸痛，大便溏，頭暈，緊張焦慮，心悸心慌，煩躁不安，口干喜溫飲，夜尿多，舌淡胖，邊有齒印，苔白潤，脈沉細弱等;后者臨床上可表現(xiàn)為:失眠，入睡困難，伴有頭暈耳鳴，心煩盜汗，形體消瘦，咽干，口舌糜爛，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅或僅舌尖紅，少苔，脈細數(shù)。

4 病案病例

病案1 何某，男，25歲，2013年7月6日初診，從事IT業(yè)。就診時:入睡困難2年多，睡后易醒，午夜醒后經(jīng)常不能再次入睡，伴腰酸，多夢，多汗，口干，怕冷，便溏，夜尿頻多。檢查:發(fā)育營養(yǎng)一般，臉色蒼白，精神不振，舌邊尖紅，苔薄白，脈弦細，尺脈弱。辨證:脾腎陽虛，肝郁化火。治法:補益脾腎，疏肝解郁，養(yǎng)心安神。方藥:炒棗仁15 g，烏藥9 g，益智仁12 g，金櫻子15 g，鹽補骨脂 12 g，黨參 15 g，山藥 20 g，炒白術12 g，姜半夏9 g，夏枯草12 g，夜交藤30 g，桔梗9 g，百合 9 g，生地黃 15 g，珍珠母 30 g，薏苡仁 20 g，生甘草3 g，水煎服，每天下午和晚上分2次溫服。另配金匱腎氣丸，每天上午和下午，每次20顆溫服。7月13日2診:患者入睡容易，精神好轉(zhuǎn)，腰酸、多汗、怕冷和夜尿頻多等癥狀減輕。但仍早醒，醒后模糊能睡，寐后多夢。檢查:舌邊紅、苔薄白，脈弦細。續(xù)前方去金櫻子加化橘紅12 g，同前法煎服，并服用金匱腎氣丸。后連續(xù)3次診治，病情明顯好轉(zhuǎn)。8月9日開始，停服湯藥，單服金匱腎氣丸，患者連服1月余后睡眠正常，諸證痊愈。3個月后回訪未復發(fā)。

按:患者屬脾腎陽虛，肝郁化火所致的不寐病，以自擬方和金匱腎氣丸合用治療，方用烏藥、益智仁、金櫻子、補骨脂益腎納氣;黨參、山藥、白術、薏苡仁，健脾和胃;酸棗仁、百合、珍珠母鎮(zhèn)肝養(yǎng)心安神;夜交藤、姜半夏、夏枯草交通陰陽、引陽入陰;生地黃養(yǎng)陰清熱生津，桔梗引藥上行入心，甘草調(diào)和諸藥。各種藥物相輔相成，各盡其用，配合服用金匱腎氣丸，溫腎補陽化氣。故服藥近2月，睡眠正常，諸證悉除。

病案2 應某，男，66歲，2014年5月10日初診。就診時:失眠近3個月，伴頭暈目眩，多夢，心慌，腰膝酸軟，健忘，口干，胸悶，夜尿日行4～5次。檢查:形體瘦弱，面色無華，眼眶發(fā)黑，精神萎靡，舌質(zhì)淡，脈細弱。患者有高血壓病史。辨證:腎精虧虛，心膽氣虛。治法:補腎益精，養(yǎng)心安神。取方用藥以補腎益精藥為主，配伍安神藥、健脾藥，加姜半夏、夏枯草以調(diào)和陰陽，引陽入陰。另配金匱腎氣丸，每天上午和下午，每次20顆溫服。5月17日2診:患者睡眠好轉(zhuǎn)，諸癥減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)。后連續(xù)5次以原方加減診治，并配合服用金匱腎氣丸，睡眠趨于正常，諸證痊愈。3個月后回訪，睡眠正常。

按:腎主水，主藏精、納氣，腎在志為恐。老年人腎精不足，可直接導致陽不入陰，使神不安舍，發(fā)生不寐，可伴多夢、夜尿頻數(shù)、健忘、口干、倦怠乏力、腰膝酸軟等癥狀。王振等［16］認為老年失眠虛者可分為心脾兩虛、肝陰血虛、腎精不足?？梢钥闯?，老年不寐的發(fā)生與腎精密切相關，老年不寐的治療宜注重補腎養(yǎng)精。用補腎益精藥為主組方，并配合使用金匱腎氣丸，收到較好的療效。

［1］孟隴南.歸脾湯加減治療失眠50例［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2011，31(4):7-8.

［2］岑小龍.引陽入陰治療失眠證探究［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2012，28(4):301.

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［4］李聰，謝鳴.金匱腎氣丸制方原理探析［J］.山西中醫(yī)學院學報，2012，13(3):10-11.

［5］郭小舟，閆順新.金匱腎氣丸立法淺析［J］.河北中醫(yī)，2013，35(11):1649-1650.

［6］孫振濤，王民.金匱腎氣丸合六味地黃丸加味治療頑固性失眠［J］.中國臨床醫(yī)生，2003，31(6):63.

［7］靳建寧，丁來壯，宋紅霞.靜陽入陰湯治療不寐36例［J］.河北中醫(yī)，2005，27(5):342.

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［9］吳萍.談《內(nèi)經(jīng)》衛(wèi)氣運行［J］.四川中醫(yī)，2004，22(2):20-21.

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［12］張煒悅，馬捷，李峰，等.失眠“五臟致病”觀的研究與思考［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2013，19(9):1000-1001.

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［15］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［M］.南京:南京大學出版社，1994:19-20.

［16］王振，王敬卿.老年失眠中醫(yī)辨證論治［J］.吉林中醫(yī)藥，2013，33(11):1106-1107.