代曉強 喬西民

（咸陽市中心醫(yī)院 陜西咸陽 712000）

胃癌根治術(shù)是早中期胃癌的主要治療手段，研究發(fā)現(xiàn)，標準的胃癌根治術(shù)能明顯提高胃癌患者的無病生存期（DFS）、無進展生存期（PFS）、客觀緩解率（ORR）。但胃癌術(shù)后復發(fā)者仍不少見，其中不乏術(shù)后以腎積水為主要表現(xiàn)的就診患者。筆者通過對26例胃癌根治術(shù)后腎積水患者的診療情況分析，總結(jié)胃癌術(shù)后腎積水診療方面的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1．1 一般資料：本組病例年齡38歲－75歲之間，中位年齡53歲；男性15例，女性11例；26例患者均已行胃癌根治手術(shù)，術(shù)前無腎積水表現(xiàn)，術(shù)后病理分型按WHO分類方法（1979年）其中胃腺癌20例（乳頭狀腺癌8例，管狀腺癌5例，印戒細胞癌21例，黏液腺癌16例），類癌2例、腺磷癌4例。AJCC分期：I期0例，II期8例，III期18例。術(shù)后輔以2－6周期化療，未行放射治療。

1．2 檢查方法：行B超檢查見單側(cè)腎積水19例，雙側(cè)腎積水7例，尿路結(jié)石2例，前列腺增生1例。靜脈腎盂造影（IVP）檢查均顯示一側(cè)或雙側(cè)腎盂（伴或不伴輸尿管上段）擴張，單側(cè)或雙側(cè)輸尿管下段未顯影12例，此12例逆行尿路造影5例順利插入輸尿管導管，造影表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)充盈缺損或蟲蝕樣改變，7例輸尿管中、上段閉塞。CT增強掃描檢查發(fā)現(xiàn)腹腔或腹膜后腫瘤轉(zhuǎn)移16例。血CEA小于5ng／ml8例，5－50ng／ml6例，大于50ng／ml12例。胃鏡活檢證實吻合口復發(fā)4例。

2 結(jié) 果

本組病例隨訪3～18個月，尿路結(jié)石2例，行體外沖擊波碎石（ESWL）后腎積水消失，前列腺增生1例行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）后腎積水緩解。5例患者選擇支持對癥治療，于3月內(nèi)死亡。12例患者行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后4例術(shù)后應(yīng)用了局部姑息放療，生存期3～18月。4例患者應(yīng)用膀胱鏡放置雙J形輸尿管導管，2例術(shù)后應(yīng)用了局部姑息放療，生存期3～12月。6例選擇剖腹探查，其中1例發(fā)現(xiàn)腹膜后纖維粘連壓迫輸尿管，經(jīng)粘連松解后腎積水緩解，另外5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，僅行探查術(shù)，于2個月內(nèi)死亡。

3 討 論

胃癌在消化道惡性腫瘤居首位，臨床上確診時Ⅰ期胃癌僅占4．1%，多數(shù)患者臨床就診時已處于進展期［1］。在我國，Ⅲ、Ⅳ期胃癌臨床中更為多見［2－3］，是術(shù)后復發(fā)的主要群體［4－5］。目前，手術(shù)仍是治療胃癌的最有效的手段，但多數(shù)胃癌手術(shù)時已處于進展期。臨床上胃癌根治術(shù)后復發(fā)并不少見，研究報道有60%～70%的病例在術(shù)后2年之內(nèi)復發(fā)［6－8］，其復發(fā)形式包括胃內(nèi)復發(fā)（主要是吻合口復發(fā)）、腹腔轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移（腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等）。腹腔轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者常侵犯腎臟或輸尿管，并引起泌尿系梗阻，臨床表現(xiàn)為腎積水。以往臨床上應(yīng)用超聲、X線片、靜脈腎盂造影（IVP），特別是靜脈腎盂造影一直被視為診斷泌尿系梗阻的主要方法［9］。本研究中應(yīng)用靜脈腎盂造影及逆行性尿路造影后多不能做出腫瘤侵犯泌尿系統(tǒng)的診斷，只能對梗阻段進行定位。螺旋CT掃描能獲得近似各向同性的圖像，并且還可以多方位的觀察病灶，包括病變的位置、大小、形態(tài)、范圍以及與周圍組織的關(guān)系。CT掃描對診斷尿路結(jié)石敏感性高，因其密度分辨率高，不管是陽性結(jié)石還是陰性結(jié)石都能在CT上顯影。隨著影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，CT增強掃描也越來越多的應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)梗阻的診斷，其優(yōu)勢在于擁有更高的密度、時間、空間分辨率及一次掃描即可以得到整個泌尿系統(tǒng)的立體圖像。增強CT有高空間分辨率和高密度分辨率，不僅能顯示腫塊的大小、形態(tài)等，還可以觀察腫瘤對周圍組織侵潤程度、對腫瘤組織的侵潤范圍以及淋巴結(jié)和遠處臟器的轉(zhuǎn)移情況。筆者通過對26例胃癌根治術(shù)后腎積水患者診療后發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)后腎積水由胃癌轉(zhuǎn)移引起者22例，占84．62%。這其中，CT增強掃描陽性表現(xiàn)者16例，靈敏度72．73%，漏診率26．37%?？梢哉f胃癌根治術(shù)后腎積水絕大多數(shù)是由胃癌復發(fā)引起。腹腔轉(zhuǎn)移是引起泌尿系梗阻的常見原因，癌細胞種植轉(zhuǎn)移到腹膜、盆腔等，轉(zhuǎn)移病灶壓迫輸尿管可引起腎積水；腹腔轉(zhuǎn)移常伴發(fā)腹膜轉(zhuǎn)移，雖然增強CT掃描對肝臟的轉(zhuǎn)移灶檢出率幾乎100%，但對腹膜轉(zhuǎn)移檢出率不高，當出現(xiàn)“大網(wǎng)膜血管擴張癥”是腹膜種植轉(zhuǎn)移的可靠征象。胃癌術(shù)后復發(fā)引起腎積水的另一種因素是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于輸尿管及腎臟位于腹膜后隙，當受到病理性淋巴結(jié)壓迫或侵犯時則會出現(xiàn)泌尿系梗阻，臨床表現(xiàn)為腎積水。本組病例中CT增強掃描對有無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷達100%，有6例腹腔轉(zhuǎn)移患者（漏診率26．37%）CT增強掃描無腫瘤的陽性發(fā)現(xiàn)，筆者分析其漏診的因素有：1．腹腔轉(zhuǎn)移灶位于輸尿管走形區(qū)域，病灶較小，分散分布沒有融合成大的結(jié)節(jié)。2．腫瘤組織纖維化伴粘連。本組胃癌轉(zhuǎn)移致腎積水的病例中，有13．64%的患者同時存在吻合口復發(fā)。通過本研究筆者還發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)后復發(fā)的幾率與患者的病理類型、臨床分期有一定聯(lián)系，即病理惡性程度越高（黏液腺癌及印戒細胞癌惡性程度高）、臨床分期越晚，胃癌越早出現(xiàn)復發(fā)。本組胃癌復發(fā)病例中血CEA值在5－50ng／ml占18．26%，而血CEA值在大于50ng／ml占73．64%，血CEA大于50ng／ml的患者出現(xiàn)了100%復發(fā)。從而說明血CEA值在診斷胃癌進展方面起到的作用。總之，臨床上胃癌根治術(shù)后腎積水絕大多數(shù)是由腫瘤腹腔或腹膜后轉(zhuǎn)移引起，這部分患者血CEA值常明顯增高，雖然CT增強掃描及靜脈腎盂造影在病因診斷方面的應(yīng)用價值很大，但仍可能出現(xiàn)假陰性。

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