強(qiáng)濟(jì)華 溫玉剛

（1．江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院 江蘇宜興 214221；2．上海交通大學(xué)附屬上海第一人民醫(yī)院（南院） 上海 201620）

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，在過去的20多年中，結(jié)直腸癌的發(fā)病數(shù)與死亡數(shù)在全世界范圍內(nèi)都呈上升趨勢。目前結(jié)直腸癌已成為全球第三大癌癥。盡管腫瘤自身可引起組

織器官的功能衰竭甚至死亡，但大部分是源于腫瘤的轉(zhuǎn)移［1］。肝臟是結(jié)直腸最常見的轉(zhuǎn)移部位，其次是肺、骨、腦等部位，骨轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，往往表示已屬晚期，且預(yù)后不良。先對(duì)本院近二年多來收治的48例該病患者的臨床做如下分析：

1 資料與方法

2013－04～2015－07共收治658例結(jié)直腸癌，經(jīng)X線、CT、MRI、PET－CT等影像學(xué)檢查，有48例確診為結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移。陽性率7．2%。全組病例均有不同程度的局部骨痛及叩擊痛。14例伴有骨轉(zhuǎn)移部位軟組織腫塊，20例伴發(fā)熱；伴有貧

血12例。血清堿性磷酸酶（ALP）增高26例，23例CEA增高。骨轉(zhuǎn)移部位：脊柱31例，骶髂骨26例，骨盆8例，肋骨4例，35例同時(shí)有2處或2處以上骨轉(zhuǎn)移。

治療：初診時(shí)36例已作根治性切除術(shù)，6例行姑息性腫瘤切除術(shù)；6例行乙狀結(jié)腸雙腔造瘺后姑息放療，確診骨轉(zhuǎn)移后27例行全身放療，其中合并肺轉(zhuǎn)移7例，肝轉(zhuǎn)移15例，腦轉(zhuǎn)移5例，姑息放療8例，核素治療5例，雙磷酸鹽治療29例，手術(shù)切除單一轉(zhuǎn)移瘤2例。

2 結(jié) 果

34例臨床癥狀改善，骨破壞得到抑制，骨痛緩解；14例局部癥狀改善，骨痛減輕，本組病例確診后，生存期：3－25月，中位生存期10．6月。

3 討 論

3．1 臨床特點(diǎn)：（1）結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移是疾病進(jìn)展的晚期表現(xiàn)，典型癥狀為進(jìn)行性局部骨痛、病理性骨折、轉(zhuǎn)移至脊柱時(shí)可出現(xiàn)脊髓壓迫淺神經(jīng)根壓迫癥狀等，而病理性骨折及壓迫脊髓引起的截癱是結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移最嚴(yán)重的并發(fā)癥［2－3］。（2）骨轉(zhuǎn)移通常表現(xiàn)為多發(fā)性，而局部骨轉(zhuǎn)移多件與脊柱和盆骨，肋骨、四肢、顱骨較少見。（3）影像學(xué)檢查是診斷的有效手段。大部分結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移在X線、CT、及MRI上都表現(xiàn)為溶骨性破壞Scutellayi［4］。報(bào)道溶骨性破壞占52%，其余為成骨型、混合型。溶骨型破壞的特點(diǎn)為蟲蝕、穿鑿狀、斑片狀逐漸模糊的破壞或呈彌漫浸潤和大而膨脹成囊性；成骨表現(xiàn)為斑片狀致密增高影；混合型者兼有溶骨型破壞和不規(guī)則成骨二者的陰影。（4）堿性磷酸酶（ALP）增高、癌胚抗原（CEA）增高。CEA是結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪的最用的指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察CEA水平對(duì)鑒別是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移很有幫助［5］。

3．2 結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移的診斷：早期病人缺乏明顯的癥狀和體征，臨床醫(yī)生對(duì)骨轉(zhuǎn)移缺乏認(rèn)識(shí)，國外學(xué)者［6－7］均認(rèn)為核素骨掃描是目前的首選方法。優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，檢出時(shí)間比X線早1－6個(gè)月；另外一次掃描可以完成全身骨骼的檢查，但其特異性差，解剖圖像不佳?？傮w上是診斷不如X線、CT、MRI［8］。MRI的優(yōu)點(diǎn)是直接使腫瘤和骨髓成像，特異性好。

3．3 治療：結(jié)直腸癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)多伴全身其他臟器的轉(zhuǎn)移，且絕大多數(shù)對(duì)放療不敏感。治療性止痛、緩解癥狀，提高患者的生存質(zhì)量為主要目的。（1）核素治療：目前常用的是153sm－EDTMP。治療骨轉(zhuǎn)移性癌癥及其疼痛，但效果不及其他腫瘤（如乳腺癌）骨轉(zhuǎn)移的治療效果好。（2）化療：由于骨轉(zhuǎn)移時(shí)，患者一般狀況不佳，免疫功能低下，加上轉(zhuǎn)移癌對(duì)化療不敏感，化療的毒性反應(yīng)較大，故應(yīng)嚴(yán)格掌握化療適應(yīng)癥。（3）雙磷酸鹽藥物是正常的和病理的骨溶解強(qiáng)力抑制制劑。已成為治療骨轉(zhuǎn)移癌造成的高鈣血癥及骨痛的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。（4）放療的目的是鎮(zhèn)痛，防止病理性骨折，改善患者的活動(dòng)能力和功能狀態(tài)，延長患者生命，但放療也會(huì)降低骨重建能力，可誘發(fā)骨折，應(yīng)謹(jǐn)慎采用。（5）手術(shù)治療：僅對(duì)骨轉(zhuǎn)移引起的病理性骨折、脊柱不穩(wěn)定、脊髓壓迫和疼痛起到一定的治療和緩解作用。

綜上所述，對(duì)結(jié)直腸患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)局部疼痛，尤其是進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，綜合影像學(xué)的檢查，CEA、ALP的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，及早采用雙磷酸鹽、化療、放療、手術(shù)、免疫、中藥綜合療法，以緩解骨質(zhì)破壞，減輕骨痛，改善癥狀，延長生存期，提高生活質(zhì)量。

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