嚴(yán)進(jìn) 康雨龍 管甲生

（江蘇蘇北人民醫(yī)院肛腸科 江蘇揚(yáng)州 225000）

HIV（人類(lèi)免疫缺陷病毒）感染人體后，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損直至缺失，最后發(fā)展至艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）甚至并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤［1］。人體感染HIV后有很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)全身無(wú)明顯癥狀，但有不少HIV患者常因相關(guān)的各種肛腸疾病就診，HIV正以不同形式侵襲肛周、肛門(mén)、結(jié)直腸。下面就常見(jiàn)HIV／AIDS相關(guān)肛腸疾病作一綜述。

1 相關(guān)肛腸疾病

1.1 MSM（男男同性戀）相關(guān)類(lèi) 如肛管直腸潰瘍、肛裂、痔瘡、肛周膿腫、肛瘺。肛門(mén)內(nèi)和直腸下部的上皮細(xì)胞從解剖和生理的角度來(lái)說(shuō)相當(dāng)脆弱，MSM使其更容易在性交過(guò)程中破裂出血，在傳播或感染HIV的同時(shí)形成肛裂、痔瘡、肛管直腸潰瘍［2］；如肛管直腸潰瘍經(jīng)久不愈，同時(shí)因免疫力低下，腹瀉或局部清潔不夠，極易發(fā)生感染導(dǎo)致肛周膿腫、肛瘺。

1.2 潰瘍型直結(jié)回腸炎 患者常以腹瀉為首診癥狀，是因?yàn)楦腥綡IV后患者免疫力逐漸被破壞，常易感染胃腸道細(xì)菌、真菌、病毒和原蟲(chóng)等感染（如細(xì)菌性痢疾、腸道真菌炎癥、病毒性腸炎、阿米巴腸病、隱孢子球蟲(chóng)病等）。其中最常見(jiàn)的是隱孢子球蟲(chóng)感染且病情嚴(yán)重，以持久性劇烈腹瀉為主要癥狀，一般呈水樣腹瀉及腹痛，常持續(xù)數(shù)日，導(dǎo)致體重急劇下降［3］。由于用各種抗原蟲(chóng)劑、抗生素均無(wú)效，從而是導(dǎo)致死亡的主要原因。腸鏡下見(jiàn)結(jié)直腸及回腸有不同程度的彌漫性充血、水腫、糜爛，多發(fā)性點(diǎn)狀潰瘍，潰瘍形態(tài)各異［4］。

1.3 便秘 在我國(guó)，便秘在感染HIV的吸毒者中比例很高，海洛因?qū)χ袠猩窠?jīng)和腸道平滑肌的抑制，使胃腸消化液分泌驟減，胃腸道平滑肌張力明顯增高，蠕動(dòng)明顯減慢，甚至可達(dá)到痙攣性麻痹狀態(tài)，致使食物殘?jiān)谀c道中的運(yùn)動(dòng)顯著減慢，糞便在腸道內(nèi)滯留時(shí)間大大延長(zhǎng)，糞便中的水分被腸道充分吸收而變得干硬，從而導(dǎo)致便秘。加之吸毒者生活無(wú)規(guī)律，蔬菜、果類(lèi)補(bǔ)充不足，進(jìn)而加重便秘［5］。

1.4 性傳播疾?。⊿TDs） 性病與HIV的感染人群和傳播途徑相似，其共同感染也日漸增多，常見(jiàn)性病有梅毒、淋病、尖銳濕疣等。

1.4.1 尖銳濕疣 Strickler等研究表明在HIV血漿病毒載量高的患者中，HPV持續(xù)感染和HPV相關(guān)病變?cè)黾?。與HIV陰性婦女相比較，CIM細(xì)胞數(shù)正常的HIV陽(yáng)性婦女感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，這提示有HIV潛在的直接作用［6］。通過(guò)與HPV細(xì)胞的直接相互作用，HIV可加重HPV引起的病變。尖銳濕疣因復(fù)發(fā)率高、傳染性強(qiáng)，與宮頸癌、外陰癌和肛門(mén)癌有很大相關(guān)性。

1.4.2 梅毒 Wei等發(fā)現(xiàn)HIV和梅毒在目前中國(guó)同性戀人群中有很高的比例，HIV感染影響梅毒的自然病程與治療反應(yīng)，使其臨床表現(xiàn)更不典型，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果發(fā)生異常變化，梅毒硬下疳所致皮膚屏障缺損、局部大量巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞浸潤(rùn)等，均使HIV易于入侵［7］。另外，梅毒螺旋體（TP）脂蛋白促使巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，也利于HIV的復(fù)制，故梅毒患者更易感染HIV的傳播，還能降低HIV患者的免疫力。

1.4.3 淋病（GC） 由淋病奈瑟菌引起，男性臨床表現(xiàn)有尿痛、尿道口紅腫、溢膿；女性宮頸充血、水腫、糜爛、觸痛、黏液膿性分泌物，可有輕度尿頻、尿痛、尿道口紅腫及少量膿性分泌物。Spaulding等發(fā)現(xiàn)自檢測(cè)出HIV抗體陽(yáng)性者6個(gè)月后有6%的人檢測(cè)患有GC，3%的人合并感染GC和衣原體，以年輕男性、既往有過(guò)感染GC病史者多發(fā)，提出對(duì)反復(fù)感染GC的患者有必要進(jìn)行HIV的監(jiān)測(cè)以及HIV抗體陽(yáng)性者需加強(qiáng)GC等合并性病的識(shí)別和治療［8］。

1.5 肛門(mén)惡性腫瘤 HIV進(jìn)展為AIDS時(shí)，肛門(mén)部常見(jiàn)惡性腫瘤有卡波濟(jì)氏肉瘤（KS）、非霍奇金氏淋巴瘤、肛門(mén)癌等，其臨床表現(xiàn)較HIV陰性患者更為復(fù)雜。美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究認(rèn)為，這可能與 HIV本身以及 HAART（highly active antiretroviral therapy，“雞尾酒療法”）的應(yīng)用有關(guān)；AIDS患者在接受綜合的抗病毒治療以后，生存期延長(zhǎng)，這就使得肛門(mén)部發(fā)生上皮內(nèi)瘤變進(jìn)而發(fā)展為肛門(mén)癌成為可能［5、6、9］。

1.5.1 KS KS是AIDS患者常見(jiàn)的惡性腫瘤，全身任何器官均可受累。腸道KS主要依賴(lài)于內(nèi)鏡檢查，典型表現(xiàn)為隆起、無(wú)蒂的深紅色結(jié)節(jié)，直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，多數(shù)有特征性“草莓樣”表現(xiàn)，少數(shù)黏膜表面呈斑片狀損害，較大的腫瘤中央可有凹陷和潰瘍。由于病變位于黏膜下，活檢不易取到病變組織，故病理學(xué)證實(shí)很困難。其臨床表現(xiàn)較為隱襲，最常見(jiàn)的癥狀為黑便、隱性便血、梗阻、穿孔或腸黏膜囊腫形成［10］。

1.5.2 非霍奇金氏淋巴瘤 病變主要累及胃和結(jié)腸，并常有全身淋巴結(jié)病變?；颊叱Ｓ懈篂a、咽痛、低熱、肌痛、乏力、周?chē)馨徒Y(jié)腫大及脾腫大［11］。

1.5.3 非AIDS常見(jiàn)腫瘤（non-AIDS-definiting cancer） 如肛門(mén)癌在HIV感染患者中的發(fā)病率近年有逐年上升趨勢(shì)。臨床表現(xiàn)有局部出血、疼痛、腫塊、排便習(xí)慣改變、排便困難等。有研究認(rèn)為HIV相關(guān)性肛門(mén)癌的發(fā)病率，較普通人群的發(fā)病率要高2～3倍，這可能與通過(guò)性傳播感染HIV患者中接受肛門(mén)性交的比例比普通人群高有關(guān)系，同時(shí)也與人類(lèi)乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關(guān)［12］。肛門(mén)鏡、結(jié)腸鏡等有助于肛門(mén)癌的診斷，必要時(shí)可行肛門(mén)壓力測(cè)定，可診斷AIDS患者直腸肛門(mén)的局部功能損害。和肛門(mén)部其他惡性腫瘤一樣，確診需要進(jìn)行組織活檢。

2 治 療

2.1 肛管直腸潰瘍、肛裂、痔瘡、肛周膿腫、肛瘺遵循先保守治療的原則，如便血嚴(yán)重或肛周?chē)?yán)重感染等急癥需要手術(shù)者，手術(shù)的原則是：如CD4＋淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，可以耐受手術(shù)的打擊，對(duì)他們應(yīng)視為正常人對(duì)待，積極給予手術(shù)治療。對(duì)于CD4計(jì)數(shù)＜200／mm3者，這類(lèi)病人免疫力及營(yíng)養(yǎng)狀況較差，創(chuàng)傷性較大的治療方法極易導(dǎo)致多菌種感染，主張采用無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)手術(shù)，但有時(shí)手術(shù)會(huì)成為唯一挽救他們生命的選擇；CD4計(jì)數(shù)＞400／mm3者，應(yīng)持積極態(tài)度；對(duì)CD4計(jì)數(shù)在200～400／mm3之間的應(yīng)視患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，相應(yīng)采取較為積極的措施。膿腫患者行切開(kāi)引流術(shù)要盡量做到引流通暢，選用敏感抗生素治療［13］。

2.2 潰瘍型直結(jié)回腸炎 臨床使用各種抗真菌、抗CMV（巨細(xì)胞病毒）治療，同時(shí)予補(bǔ)液、止瀉、免疫增強(qiáng)及支持療法，待癥狀好轉(zhuǎn)后予抗病毒治療。隱孢子蟲(chóng)病一旦感染無(wú)特效藥，死亡率較高。一旦發(fā)現(xiàn)阿米巴原蟲(chóng)感染，立即治療。

2.3 便秘 ①生活飲食調(diào)攝。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免用力排便，同時(shí)應(yīng)增加活動(dòng)；多吃水果，多飲水，多吃蔬菜。②對(duì)癥處理。包括使用緩瀉藥、灌腸、按摩、中醫(yī)藥治療等。藥物方面，可選用膨松劑（如麥麩、歐車(chē)前等）和滲透性通便劑（如乳果糖）。應(yīng)避免長(zhǎng)期使用或?yàn)E用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，③病因治療。積極戒毒、針對(duì)病原菌，如隱孢子蟲(chóng)引起者，使用抗隱孢子蟲(chóng)的藥物，如螺旋霉素；如系HAART藥物引起者，可根據(jù)醫(yī)療資源更換其他抗病毒藥物［6］。

2.4 性傳播疾?。⊿TDs）

2.4.1 尖銳濕疣 治療以激光、冷凍、微波等為主，同時(shí)予藥物局部外用和免疫調(diào)節(jié)治療［14］。Palefsky等推薦小的損害采用局部治療，如液氮、純化的鬼臼毒素、三氯醋酸或咪喹莫特；大的或環(huán)狀損害治療則比較困難，可能需要手術(shù)切除，但是很容易出現(xiàn)直腸狹窄和疼痛等副作用。另外，這些患者的復(fù)發(fā)率很高，需要4～6個(gè)月隨訪1次［15］。

2.4.2 梅毒 HIV合并梅毒感染治療首選與未感染HIV的梅毒病人相同的方案，目前美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心推薦：成人一期和二期梅毒治療是芐星青霉素 G，240萬(wàn) U，每周1次，共3次［16］。

2.4.3 淋病 可選用頭孢菌素類(lèi)及氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、喹諾酮類(lèi)等，性伴侶需同時(shí)治療［17］。

2.5 肛門(mén)惡性腫瘤 AIDS相關(guān)性肛門(mén)癌重在預(yù)防，如避免不潔性交、不吸毒，嚴(yán)格預(yù)防醫(yī)源性傳播等。Grulich等認(rèn)為對(duì)于感染HIV的MSM患者建議每年行肛門(mén)癌篩查［18］。目前尚無(wú)根治AIDS相關(guān)性腫瘤的特效藥，治療上還存在諸多難題，但通過(guò)積極的治療，AIDS患者有望獲得存活時(shí)間的延長(zhǎng)，AIDS并發(fā)肛門(mén)癌的治療包括治療AIDS本身及肛門(mén)局部病變［9］。

（1） 首選手術(shù)治療，行根治性切除術(shù)；其次可考慮放療、化療及中醫(yī)中藥等治療。Palefsky等認(rèn)為侵襲性的肛周癌通常需要用5-氟尿嘧啶持續(xù)靜脈滴注、小劑量的絲裂霉素D或放射線治療，但這些治療的副作用比較明顯［15］。

（2）一般治療包括提高患者的免疫功能、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、支持治療等。

（3）抗病毒治療。逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑單藥治療，如AZT是較早合成的抗腫瘤藥物，在體外可以抑制逆轉(zhuǎn)錄酶和HIV的復(fù)制；蛋白酶抑制劑如Sequinavirmesylate（1nvirase）、Ritonavir（Norvir）、Indinavir sulfate（Crixivan）等極大的改善AIDS的治療，并影響以往一直沿用的抗HIV感染治療的概念。蛋白酶抑制劑加上不同的抗病毒藥物進(jìn)行治療，在體內(nèi)可持續(xù)控制HIV復(fù)制，并使臨床癥狀減輕或消失。聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上的不同的抗病毒藥物進(jìn)行治療及HAART療法，其治療AIDS已經(jīng)取得了一定效果［9］。

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