Clinical observation of penetrating corneal trauma complicated with endophthalmitis

羅　濤,吳　燕,胡　崢,蔣　煒　(成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科，四川 成都 610083)

角膜穿通傷伴白內(nèi)障并發(fā)眼內(nèi)炎的臨床觀察

Clinical observation of penetrating corneal trauma complicated with endophthalmitis

羅濤,吳燕,胡崢,蔣煒(成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科，四川 成都 610083)

[摘要]目的探討角膜穿通傷伴白內(nèi)障并發(fā)眼內(nèi)炎的最佳治療方法。方法回顧性分析10例(10眼)經(jīng)急診清創(chuàng)縫合聯(lián)合晶體摘除術(shù)后出現(xiàn)眼內(nèi)炎的角膜穿通傷伴白內(nèi)障患者的資料，其中6眼按照感染性眼內(nèi)炎處理，4眼按照晶體皮質(zhì)過敏性眼內(nèi)炎處理。結(jié)果6眼按照感染性眼內(nèi)炎處理患者，經(jīng)過玻璃腔注藥、或結(jié)合玻璃體切割術(shù)視力恢復(fù)較好。4眼按照晶體皮質(zhì)過敏性眼內(nèi)炎處理患者效果較差，有3眼最后診斷為化膿性眼內(nèi)炎，其中2眼行眼球內(nèi)容物剜除。結(jié)論眼球穿通傷伴白內(nèi)障并發(fā)眼內(nèi)炎，均應(yīng)早期按照化膿性眼內(nèi)炎進(jìn)行積極處理，以避免延誤挽救視力的治療時(shí)機(jī)。

[關(guān)鍵詞]角膜穿通傷，白內(nèi)障，眼內(nèi)炎，玻璃體切割

外傷性眼內(nèi)炎是眼外傷后常見的并發(fā)癥，通常發(fā)病急，對(duì)眼組織和視功能破壞大，若治療不及時(shí)，可能對(duì)患者的視力造成永久性的損害，甚至需要摘除眼球。對(duì)于有明確外傷病史伴晶狀體損傷的患者，既有不潔外傷史造成感染性眼內(nèi)炎的可能，也有因晶狀體皮質(zhì)過敏導(dǎo)致非感染性眼內(nèi)炎的可能，這2種眼內(nèi)炎在早期臨床表現(xiàn)相似，有時(shí)很難鑒別，可能造成誤診，耽誤患者治療的最佳時(shí)間。本文通過對(duì)10例角膜穿通傷伴白內(nèi)障并發(fā)眼內(nèi)炎的患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)這2種眼內(nèi)炎的早期表現(xiàn)以及給予不同治療措施后得到不同結(jié)果進(jìn)行分析，以期找出最佳的治療方案，挽救更多患者的視力。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集我院2010年5月至2013年6月所治療的角膜穿通傷伴白內(nèi)障，并在一期清創(chuàng)縫合聯(lián)合晶體摘除術(shù)后出現(xiàn)眼內(nèi)炎的病患共10例(10眼)，其中男7例(7眼)，女3例(3眼)，年齡26～50歲，其中6例為鐵釘戳傷，1例為槍釘打傷，3例為切割器劃傷，均為角膜穿通傷伴白內(nèi)障(術(shù)中檢查均有晶體后囊膜破裂)，CT檢查排除球內(nèi)異物。眼部B超檢查提示無視網(wǎng)膜脫離，玻璃體混濁不明顯。

1.2方法

患者入院后急診在局麻下行角膜清創(chuàng)縫合及晶體摘除手術(shù)，術(shù)中均見后囊膜破裂。術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼藥(可樂必妥)或妥布霉素加地塞米松(典必舒)眼液滴眼，同時(shí)給予散瞳、全身使用抗生素等治療?；颊咝g(shù)后1～2 d均出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥狀，視力急劇下降至光感或手動(dòng)，睫狀充血，角膜水腫，前房有滲出或積膿，丁達(dá)爾現(xiàn)象陽性,眼底窺視不清，B超提示玻璃體混濁(++)。

本研究中共10眼，初診符合感染性眼內(nèi)炎6眼，給予玻璃腔注藥、或結(jié)合玻璃體切割術(shù)；初診符合非感染性眼內(nèi)炎4眼，給予激素治療。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究將眼內(nèi)炎分為感染性性眼內(nèi)炎和非感染性眼內(nèi)炎兩大類。感染性眼內(nèi)炎診斷依據(jù)[1]：①細(xì)菌培養(yǎng)陽性；②玻璃體切割術(shù)中見化膿性感染灶；③玻璃體腔注藥(抗生素)術(shù)有效。非感染性性眼內(nèi)炎診斷依據(jù)[1]：①細(xì)菌培養(yǎng)陰性；②玻璃體切割術(shù)中未見化膿性感染灶；③激素治療有效。

2結(jié)果

初診符合感染性眼內(nèi)炎6眼，立即給予玻璃腔注射萬古霉素(1 mg/0.1 mL)加頭孢他定(2 mg/0.1 mL)，其中1眼在注藥后第2天癥狀明顯緩解，反復(fù)注藥3次后，感染控制，最終BCVA(最佳矯正視力)0.3，復(fù)診行三面鏡眼底檢查未見視網(wǎng)膜損傷。有5眼因注藥后癥狀無明顯緩解，行玻璃體切割術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)4眼并發(fā)視網(wǎng)膜損傷，且玻璃腔內(nèi)均已有化膿性感染灶，同時(shí)有部分晶體皮質(zhì)殘留，3眼玻璃體細(xì)菌培養(yǎng)陽性，1眼陰性，該4眼最終感染控制，BCVA為0.05～0.3；另1眼玻切術(shù)中未見明顯化膿性感染灶，玻璃腔內(nèi)有晶體皮質(zhì)殘留，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，術(shù)后感染控制，最終BCVA為0.5。

初診符合非感染性眼內(nèi)炎4眼，考慮晶體皮質(zhì)過敏性眼內(nèi)炎可能性大，給予激素診斷性治療，1眼用激素后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，最終BCVA為0.3，三面鏡眼底檢查未見明顯視網(wǎng)膜損傷。另3眼激素后效果不佳，行玻璃體切割術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3眼玻璃腔內(nèi)均有明顯化膿性感染灶，及晶體皮質(zhì)殘留，其中2眼并發(fā)視網(wǎng)膜損傷，最終只有1眼感染控制，視力恢復(fù)，BCVA為0.2，另2眼因感染未控制，行眼內(nèi)容物剜出術(shù)。

3討論

眼內(nèi)炎可分為感染性眼內(nèi)炎和非感染性眼內(nèi)炎[1]。感染性眼內(nèi)炎是由于致病菌侵入玻璃體后引起的炎癥和形成膿腫，是眼外傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是致盲的重要原因，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅猛[2-3]。非感染性眼內(nèi)炎是由免疫性病變引起，例如閉合性或穿通性眼外傷并發(fā)晶體囊膜破裂、晶體過敏性眼內(nèi)炎。2種眼內(nèi)炎在早期發(fā)作時(shí)癥狀相似，例如視力下降嚴(yán)重，眼壓增高，睫狀充血，角膜水腫，丁達(dá)爾現(xiàn)象陽性,玻璃體混濁(++)，眼底無法窺視；B超檢查提示：玻璃體團(tuán)狀混濁(++)。

對(duì)于典型的感染性眼內(nèi)炎或非感染性眼內(nèi)炎的患者我們不難鑒別，而對(duì)于如該組有明確穿通傷病史且晶狀體后囊已破裂的患者，2種眼內(nèi)炎可能單獨(dú)存在，也可能同時(shí)存在，二者在早期癥狀相似，有時(shí)很難鑒別。因?yàn)橥鈧蟊旧泶嬖谳^大的感染可能，而晶狀體后囊破裂的患者我們亦考慮有晶體皮質(zhì)掉入玻璃腔內(nèi)所致的過敏性眼內(nèi)炎的可能[4]，加上部分患者因玻璃體混濁，眼底無法檢查；而對(duì)于最終確診需要進(jìn)行眼內(nèi)液(房水或玻璃體腔液)的微生物學(xué)相關(guān)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)需要一定時(shí)間，且據(jù)統(tǒng)計(jì)，眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)率大約在60%～70%[5]，培養(yǎng)結(jié)果陰性的病例較常見，有些可能需要多次反復(fù)培養(yǎng)才能得出結(jié)果。所以在早期可能會(huì)造成我們的誤診或延診，不能給予患者及時(shí)的處理措施，而耽誤最佳治療時(shí)間，以造成無法挽回的后果。

本研究結(jié)果顯示角膜穿通傷伴晶體損傷后出現(xiàn)的眼內(nèi)炎以感染性眼內(nèi)炎發(fā)生率高(8/10眼，占80%)，而晶體皮質(zhì)過敏性眼內(nèi)炎發(fā)生率低(2/10眼，占20%)。因此在早期我們最初發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎癥狀但無法明確診斷時(shí)，都應(yīng)以感染性眼內(nèi)炎為首要考慮進(jìn)行相關(guān)治療。有學(xué)者提出及早的(36 h以內(nèi))采取玻璃體腔內(nèi)注藥及玻璃體切割術(shù)可以大大提高眼內(nèi)炎的治愈率[6]。本研究表明，早期玻璃體腔注藥(萬古霉素(1 mg/0.1 mL)加頭孢他定(2 mg/0.1 mL)[7-8]，必要時(shí)積極配合玻璃體切割手術(shù)是比較有效的治療措施。

本研究還發(fā)現(xiàn)，角膜穿通傷伴晶體損傷的患眼有大部分并發(fā)視網(wǎng)膜損傷，該類損傷在角膜條件允許的情況下，應(yīng)該盡早進(jìn)行三面鏡眼底檢查，如并發(fā)視網(wǎng)膜損傷應(yīng)給予激光治療。

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(編輯：魏源)

[收稿日期]2014-11-25[修回日期] 2014-12-13

doi:10.11659/jjssx.07E014051

[中圖分類號(hào)]R779.12

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)03-0341-02