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室上性心動過速經(jīng)導管射頻消融術后并發(fā)兩次氣胸的護理

鐘菁，張麗敏，張藝(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400037)

[關鍵詞]射頻消融術；氣胸；護理

陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT),是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動過速。PSVT屬于快速性心律失常，若不及時治療可引起心肌耗氧量增加和血流動力學障礙，導致患者的生活質(zhì)量下降，甚至危及患者生命[1]。臨床上治療主要采用抗心律失常藥物和經(jīng)導管射頻消融術。雖然目前射頻消融術技術成熟，但術后仍有氣胸、動靜脈瘺、假性動脈瘤、鎖骨下動脈損傷、心包積液、心包填塞、心肌穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的風險。術后并發(fā)癥出現(xiàn)時病情重、發(fā)展迅速，常常危及患者生命，增加了護理難度，給術后護理提出了更高要求。2014年5月本科對1例女性PSVT患者行經(jīng)導管射頻消融術，術后連續(xù)并發(fā)兩次氣胸。此類情況臨床少見，連續(xù)出現(xiàn)兩次更罕見，經(jīng)緊急搶救與積極護理后患者康復出院?，F(xiàn)將搶救及護理體會總結分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

患者，女，28歲，因反復發(fā)作性心悸1年于2014年5月入院。心臟超聲提示：心臟三尖瓣局限性返流。食道調(diào)搏提示：陣發(fā)性室上性心動過速，房室結雙徑路伴陣發(fā)性房室結折返性心動過速。患者于入院后第4天在介入中心行心內(nèi)電生理檢查及經(jīng)導管射頻消融術。術后第2天，患者訴胸悶、氣促、呼吸困難，強迫半臥位，呼吸25次/分，指脈氧80%。查體：左上肺叩診鼓音、左上肺呼吸音消失、未聞及干濕啰音。行床旁胸片提示：左側氣胸、左肺部壓縮約40%。緊急性左側胸腔閉式引流術，手術順利，術后引流瓶可見較多氣泡溢出，液面隨呼吸波動好。術后第4天患者胸悶、氣促好轉(zhuǎn)，復查胸片提示：左側少量氣胸，較前減少。引流管觀察漏氣停止，閉管觀察24 h后拔管。術后第6天復查胸片，提示：左側氣胸，肺組織壓縮45%,與前次比較，氣胸有所增加。再次緊急性左側胸腔閉式引流術，手術順利，術后引流瓶可見較多氣泡溢出，液面隨呼吸波動好。術后第10天再次復查胸片提示：左側少量氣胸，較前明顯減少。引流管觀察漏氣停止，閉管觀察24 h再次復查胸片后拔管。

1.2護理方法

1.2.1術后護理密切觀察病情術后回監(jiān)護室立即心電監(jiān)護，嚴密觀察患者心率、心律、血壓、呼吸及血氧飽和度等情況，觀察患者意識改變，術后右腹股溝區(qū)和左鎖骨下穿刺部位我科室自制食鹽沙袋0.5～1 kg重量壓迫止血2～4 h，患肢伸直制動6～8 h。觀察穿刺部位敷料是否滲血，穿刺肢體遠端血供情況，皮膚顏色、溫度、感覺有無異常等。每1 h巡視病房時密切查詢患者有無胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告值班醫(yī)生，防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.2.2氣胸急救及胸腔引流管的護理該患者術后出現(xiàn)兩次氣胸，所以對于此類患者采用個性化護理，術后2周之內(nèi)都應密切觀察患者的呼吸及胸痛情況，觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化，及時復查胸片，注意術后氣胸并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生采取相應措施[2-3]。確診氣胸后，準備胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術的物品及藥物，并及時配合醫(yī)生進行有關處理。完成胸腔閉式引流術后應觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況。囑患者盡量避免咳嗽，必要時可給止咳劑；減少活動，術后給予高蛋白，高維生素、適量粗纖維飲食，需少量多餐，避免進食熱、硬、辣等刺激性食物，待病情穩(wěn)定后可逐步過渡至軟食，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時采取相應的通便措施。胸痛劇烈的患者，可給予相應的止痛劑。

1.2.3胸腔閉式引流管的護理保持管道的密閉和無菌，密切觀察水封瓶壓力管中水柱的波動情況，定時檢查引流管，保持引流管的通暢。水封瓶壓力管中水柱的波動情況表示胸腔壓力的高低，并提示引流管是否通暢，應定時擠壓引流管，同時觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色，準確記錄24 h引流量。引流瓶每日更換1次，為了保證管道安全，更換引流瓶時用2把血管鉗夾閉引流管，胸管連接處用碘伏消毒，嚴格無菌操作?；颊卟扇“肱P位以利于引流，引流管一般置入胸腔內(nèi)4～6 cm縫合固定。用記號筆在引流管上作明顯標記，便于觀察引流管是否脫出。防止引流管受壓、扭曲。運送患者時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節(jié)。

1.2.4拔管后護理胸腔無氣體排出，X線胸片顯示肺完全復張，無積液、積氣，可拔除引流管。拔管后24 h內(nèi)觀察患者呼吸情況，局部傷口有無滲血、滲液等。如有異常，及時告知醫(yī)生。1周之內(nèi)仍要加強觀察。

1.2.5心理護理及康復指導行術前宣教告知手術目的、過程及安全性，消除患者及家屬不必要的緊張心理，并告知可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥和應對措施，以消除其恐懼心理，術后密切觀察患者情況。該病例反復出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，有明顯的胸悶、咳嗽、乏力等不適感?；颊邔Υ穗y以接受出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。護理人員在配合醫(yī)生搶救治療的同時主動與患者交流，給予積極疏導后，患者及家屬均表示理解并積極主動配合治療及護理。

2結果

患者術后12 d左胸部疼痛好轉(zhuǎn)，呼吸20次/分，血氧飽和度100%，左側鎖骨及腹股溝穿刺區(qū)傷口愈合好，無紅腫、無滲出。胸片提示左肺復張，氣胸明顯好轉(zhuǎn)，雙側肺部未見明顯異常?；颊呓邮丈漕l消融術后并發(fā)兩次氣胸，經(jīng)過兩次急救胸腔閉式引流及相關精心護理后好轉(zhuǎn)，患者述心悸好轉(zhuǎn)，康復出院。

3討論

經(jīng)導管射頻消融術是根治PSVT的有效并且技術成熟的方法，但仍有一定風險。本例患者就是射頻消融術后并發(fā)了兩次氣胸，臨床上極少見，但應引起重視，做好應對策略。射頻消融術手術過程復雜，持續(xù)時間長，并發(fā)癥的發(fā)生率約為6%。常見血管穿刺并發(fā)癥有穿刺局部出血、血腫、血栓形成、氣胸等；導管操作并發(fā)癥有心肌穿孔、心包壓塞等；放電消融并發(fā)癥有房室傳導阻滯、心肌梗塞等。對于穿刺部位局部小血腫，可用硫酸鎂濕敷；大血腫局部疼痛，可影響患肢活動，可再次壓迫局部止血。術后患者下床時，注意觀察穿刺肢體遠端有無疼痛等情況，注意患者有無胸悶、氣喘等情況，警惕下床活動導致栓子移動引起肺栓塞。觀察有無胸悶、胸痛、血壓下降等心包壓塞等癥狀。做好應對各種并發(fā)癥的急救和護理準備，保證患者術后安全。

對于術后并發(fā)氣胸，有少量的相關文獻報道[2-3]，但是對于術后出現(xiàn)兩次氣胸的未見文獻報道。本例患者術后出現(xiàn)氣胸，在護理時應注意重視術后密切觀察患者呼吸情況和面色等，重視患者的主觀感受。對于呼吸困難和胸痛的判斷，及時報告了醫(yī)生，及時照床旁胸片，及時給予胸腔閉式引流管引流。但是患者拔管后又再次出現(xiàn)氣胸，再次給予胸腔閉式引流管引流。因此對于氣胸引流管拔除術后的護理，我們更應加強判斷。對于經(jīng)導管射頻消融術后的患者，我們提出個性化護理，注意胸腔閉式引流管引流的固定、護理及觀察，加強呼吸道的護理，注意血氧狀態(tài)的變化。對于胸腔閉式引流管，使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，防止漏氣導致皮下氣腫，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染[4-5]。妥善固定，定時觀察，防止引流管脫出、受壓、扭曲。出院后囑咐患者保持良好作息習慣、良好的睡眠、穩(wěn)定的情緒；多進高蛋白飲食，適當進粗纖維素食物；戒煙酒，忌辛辣、刺激食物，保持大便通暢；同時要避免勞累和劇烈體育活動；氣胸痊愈后避免劇烈運動，避免抬重物，避免屏氣，以散步、慢跑等運動方式為主，逐步恢復正?；顒覽6]。出院后要定期門診復查，定期隨訪，進一步指導患者康復。采用上述綜合護理方式，才能及時發(fā)現(xiàn)問題，防止并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意的臨床療效。

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(編輯：魏源)

[收稿日期]2014-09-12[修回日期] 2014-10-26

doi:10.11659/jjssx.06E0140354

[中圖分類號]R473.5

[文獻標識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)01-0114-02