?

·技術(shù)與方法·

喉癌患者術(shù)后行食管癌手術(shù)并發(fā)食管氣管瘺的治療

闞奇?zhèn)?，劉泗軍，石勇，梁楓，左?眉山市人民醫(yī)院胸外科，四川 眉山 620010)

[關(guān)鍵詞]喉癌；食管癌；食管氣管瘺

食管癌術(shù)后并發(fā)瘺是較嚴(yán)重且難治的并發(fā)癥，尤其是食管氣管瘺的治療更困難。大多數(shù)患者會(huì)因感染、中毒及衰竭而死亡，少數(shù)患者度過急性期進(jìn)入慢性期，極少數(shù)患者可以治愈。2013年12月我院1例喉癌患者術(shù)后3年患食管癌行手術(shù)治療并發(fā)食管氣管瘺，經(jīng)治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

患者，男，70歲，3年前因早期喉癌行手術(shù)切除治療，術(shù)后長期聲音嘶啞。本次因進(jìn)行性吞咽困難2個(gè)月入院。胃鏡檢查提示食管距離門齒30 cm處新生物，活檢為鱗癌；另外胃鏡還發(fā)現(xiàn)食管距離門齒20 cm處黏膜粗糙，明顯充血，覆蓋白苔及食物殘?jiān)?。纖支鏡檢查氣管、支氣管未見明顯異常。行常規(guī)術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，并給予靜滴奧美拉唑抑酸治療3 d后行經(jīng)左胸食管癌切除胃食管主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)。術(shù)后予以常規(guī)抑酸、抗炎、營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后6 d拔除胸腔閉式引流管，開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食。術(shù)后7 d體溫達(dá)39.2 ℃，心率快，心累、呼吸困難。胸部CT檢查提示左側(cè)胸腔中量積液，以左肺為主雙肺滲出，左下肺不張。胃內(nèi)所注入示蹤劑于痰液、胸引液中出現(xiàn)，并多次證實(shí)胃內(nèi)及胸膜腔內(nèi)分別注入液體后患者立即出現(xiàn)嗆咳，且咳出相同液體。食管造影見食管于胸廓入口附近造影劑溢入氣管。診斷食管氣管瘺并予以胃腸減壓、胸腔閉式引流、抗炎、抑酸、加強(qiáng)營養(yǎng)及調(diào)節(jié)電解質(zhì)等治療。

2結(jié)果

置管引流、加強(qiáng)抗炎等治療3 d后，生命體征開始好轉(zhuǎn)，至第6天體溫、心率正常，之后偶爾低熱。胸引量從1 300 mL/d逐漸減少，3周后已少于100 mL/d，近5周時(shí)復(fù)查胸部CT胸腔僅少量積液，食管造影未見造影劑外溢，拔除胸引管。8周進(jìn)流質(zhì)飲食無明顯異常，帶十二指腸營養(yǎng)管出院并繼續(xù)經(jīng)營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)少量流質(zhì)飲食。10周復(fù)診時(shí)全身營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)、體質(zhì)量增加，拔除營養(yǎng)管；胸部CT提示胸腔無明顯積液，肺部除局部纖維條索影外未見明顯滲出及實(shí)變。

3討論

食管氣管瘺可以經(jīng)食管造影、纖支鏡及胃鏡檢查明確，本例患者因?yàn)閷?duì)纖支鏡和胃鏡反應(yīng)大，不能承受，所以我們采用刺激性最小的造影檢查及間接判斷進(jìn)行診斷，證實(shí)了氣管、食管及胸膜腔相通。食管癌并發(fā)食管氣管瘺的原因有：①腫瘤浸潤食管壁及氣管膜部；②食管癌放化療或支架治療；③食管癌術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。因?yàn)楸纠颊哂屑韧戆┦中g(shù)史，術(shù)前胃鏡發(fā)現(xiàn)食管位于胸廓入口附近病變，所以最初我們考慮瘺是否與喉癌在局部的轉(zhuǎn)移相關(guān)。后經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，各種表現(xiàn)均提示瘺道愈合，如為喉癌轉(zhuǎn)移所致腫瘤性瘺道其愈合可能較小。因此，術(shù)前所見食管胸廓入口病變?yōu)檗D(zhuǎn)移癌的可能性減小，可以繼續(xù)觀察癥狀是否再次出現(xiàn)或加重，如為癌性瘺道其表現(xiàn)可以反復(fù)出現(xiàn)甚至加重。如果不是癌性瘺道，那么此處病變多為食管潰瘍，因?yàn)槟[瘤阻塞可以導(dǎo)致食物滯留食管，反復(fù)刺激可以形成潰瘍。再后因手術(shù)刺激、應(yīng)激作用、食管內(nèi)置管及氣管插管等影響，潰瘍發(fā)展形成瘺道。手術(shù)操作與瘺的形成關(guān)系不大，因?yàn)楸纠邪l(fā)生瘺的部位不在手術(shù)操作范圍內(nèi)。

據(jù)報(bào)道,食管氣管瘺采用腔內(nèi)支架植入治療能夠得到較好療效[3-4]。本例僅采用保守治療，其療效很大程度上得益于經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，這不但節(jié)省了靜脈營養(yǎng)所產(chǎn)生的高額費(fèi)用，更重要的是減少了長期、大量輸液帶來的并發(fā)癥，如痰多、加重肺部感染、靜脈置管感染及血管硬化等。所以，十二指腸營養(yǎng)管的保留對(duì)于食管癌術(shù)后并發(fā)瘺的治療十分重要。食管癌術(shù)后十二指腸營養(yǎng)管可保留3個(gè)月，這不但利于并發(fā)癥的治療，而且可以改善患者術(shù)后營養(yǎng)，從而延長患者生存期。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 阮炎艷，陳文弦，崔鵬程，等.獲得性氣管食管瘺的病因及防治[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008,22(3)：133-134.

[2] 張川.氣管食管瘺與支氣管食管瘺診治進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2009,49(32):3-4.

[3] 陳林林,馬洪升,饒林強(qiáng).覆膜支架治療食管瘺26例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009,15(2):185-187.

[4] 黃河，郭婷，程國昌.食管癌并發(fā)氣管食管瘺63例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24(24)：3624-3626.

(編輯：楊穎)

[收稿日期]2014-06-28[修回日期] 2014-07-08

doi:10.11659/jjssx.06E014285

[中圖分類號(hào)]R655.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)01-0017-01