陳 睿，胡 健，陳 杰，李海波

（泗陽縣人民醫(yī)院骨二科，江蘇223700）

股骨、肱骨及脛骨骨折是人體最常見的骨折，同時也屬于暴力型骨折，且很多是開放性骨折。臨床上常見長骨骨折發(fā)生術(shù)后感染的病例，處理起來比較棘手。我院2011年1月—2014年2月共收治長骨骨折11例，行負(fù)壓封閉引流技術(shù)和轉(zhuǎn)移皮瓣加植皮術(shù)閉合創(chuàng)面，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 長骨骨折11例，男7例，女4例，年齡18~63歲，平均43.5歲。致傷原因：車禍傷6例，重物砸傷4例，高處墜落傷1例。其中肱骨1例，股骨4例，脛骨6例，開放性骨折8例，閉合性骨折3例。骨折術(shù)后至我院住院時間7天~9個月。

1.2 方法 全身麻醉下沿原手術(shù)切口入路，去除原內(nèi)固定，吸凈膿液及刮除炎性肉芽組織，切除竇道，去除骨折端炎性骨痂，去除上次手術(shù)植骨條及失去活性的死骨。咬除骨折端硬化骨，術(shù)野用生理鹽水—雙氧水—生理鹽水—雙氧水—生理鹽水—稀碘伏液—生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。更換手套、鋪單，骨折遠(yuǎn)近端分別置4根外固定釘，上兩組外固定支架，中間橫連加強(qiáng)。創(chuàng)面能一期閉合的切口上下端分別置管沖洗引流。創(chuàng)面不能一期閉合的置負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）引流，有骨外露的可在骨面上鉆多個小孔至髓腔。VSD引流可行2~3次，待創(chuàng)面肉芽量可后行轉(zhuǎn)移皮瓣加植皮術(shù)閉合創(chuàng)面。術(shù)中炎性肉芽組織送培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)后大劑量有效抗生素聯(lián)合用藥10~14天。術(shù)后6個月骨折端無明顯骨痂生長者，或骨折端有肥大性改變及骨缺損，可再次手術(shù)行骨折端處理后植自體髂骨的松質(zhì)骨部分。

1.3 結(jié)果 患者隨訪時間7~10個月，平均8.6個月，11例患者感染均得到控制，骨折愈合時間16~39周。6個月內(nèi)均獲得骨性愈合6例。6個月無明顯骨性愈合者經(jīng)再次手術(shù)獲骨性愈合5例。

2 討 論

2.1 治療長骨骨折術(shù)后感染 需要解決的根本問題：一是控制感染，二是有效的骨折固定，三是骨愈合。要控制感染必須將所有失活組織及異物去除，包括內(nèi)固定物及植骨條，否則膿性分泌物及膿胎會粘附其上不利于引流。同時摘除死骨、刮除炎性肉芽組織，切除竇道，整體創(chuàng)面中不能有失活組織及異物。即便是這樣也不能完全保證手術(shù)效果，所以能閉合的創(chuàng)面要置管沖洗及引流10~14天。而不能閉合的創(chuàng)面置VSD引流，可放置VSD引流2~3次，骨外露者可在外露骨面鉆多個孔至髓腔后，再放置VSD引流，直至創(chuàng)面肉芽良好情況下，方可考慮行轉(zhuǎn)移皮瓣加植皮術(shù)閉合創(chuàng)面。

2.2 有效的骨折固定 外固定支架可使感染部位與外固定支架釘能有效地分開，以利于感染的控制。在安裝外固定支架時，應(yīng)減少骨—架間距離約2cm，維持外固定架高強(qiáng)度，增加整體穩(wěn)定性，減少骨折移位[1]；另外要預(yù)防釘孔感染的，釘孔應(yīng)盡量選擇軟組織薄的部位，在安裝支架前應(yīng)將釘孔緊密縫合不留空隙，術(shù)后每月定期X片復(fù)查。骨折愈合受生物力學(xué)因素影響，在骨折愈合早期需要高剛度固定，而一旦有骨痂形成則又需要彈性固定，使骨折端處在一定范圍內(nèi)反復(fù)微動的應(yīng)力刺激環(huán)境中[2]。故當(dāng)骨折端有一定骨痂形成時，應(yīng)逐漸松解外固定支架遠(yuǎn)端夾塊，患者在功能鍛煉及逐漸負(fù)重過程中使骨折端反復(fù)微動，刺激骨折愈合，有明確骨性愈合時可拆除支架。

2.3 骨愈合最終目標(biāo) 感染控制后約有半數(shù)的病例骨折能愈合，但也有半數(shù)病例及有骨缺損情況不能獲得骨愈合，需要再次手術(shù)。手術(shù)時去除骨折端瘢痕組織，咬除肥大膨出部分，至骨端有出血。打通兩端髓腔，取自體髂骨松質(zhì)骨植骨。植骨時自體髂骨的松質(zhì)骨要用手術(shù)刀削成極薄的骨片松松地植入，這樣方能取得良好效果。

[1]鄭南生，黎早敏，林堅(jiān)平，等.外固定支架生物學(xué)固定在脛腓骨骨折中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（4）：474-475.

[2]詹偉彥，巫偉東，何開正，等.組合式外固定架治療脛腓骨多段粉碎性骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5（2）：112-114.