?

兩種不同術(shù)式對原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效比較

王勇

（如皋博愛醫(yī)院眼科，江蘇226572）

[摘要]目的：比較兩種手術(shù)方法在治療原發(fā)型閉角型青光眼合并白內(nèi)障時的療效。方法：將原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障65例（70眼）患者隨機分為兩組，A組30例（32眼）行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離術(shù)，B組35例（38眼）行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)。術(shù)后隨訪視力、眼內(nèi)壓、前房角、中央前房深度。結(jié)果：（1）術(shù)前視力：A、B組分別為0.22±0.13、0.28±0.16，術(shù)后1個月分別為0.38±0.21、0.41±0.15，術(shù)后比術(shù)前相比有不同程度提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）前房角粘連范圍：A、B組術(shù)前為237.75±39.10°、225.25±30.20°，術(shù)后為145.94±38.76°、138.45±35.46°，兩組術(shù)前術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（3）眼內(nèi)壓：A組術(shù)前35.67±12.31 mmHg，術(shù)后1、3、6個月分別為12.20±2.90 mmHg，18.13± 7.95 mmHg，19.02±8.31 mmHg。手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。B組術(shù)前31.64±15.06 mmHg，術(shù)后1、3、6個月分別為10.33±2.80 mmHg，10.13±2.58 mmHg，11.00±2.27 mmHg。手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（4）中央前房深度：A組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月分別為1.56±0.37mm、3.40±0.46 mm、3.50±0.57 mm、3.59±0.48 mm，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。B組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月分別為1.62±0.35 mm、3.49±0.42 mm、3.49±0.45 mm、3.57± 0.36 mm，術(shù)前術(shù)后前房深度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：閉角型青光眼并白內(nèi)障行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)控制眼內(nèi)壓效果更好。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)型閉角型青光眼；白內(nèi)障；超聲乳化摘除術(shù)；小梁切除術(shù)；房角分離術(shù)

急性原發(fā)性閉角型青光眼是我國較常見的致盲性眼病，流行病調(diào)查顯示我國閉角型青光眼患者多于開角型青光眼[1]。急性原發(fā)性閉角型青光眼主要的發(fā)病機制是瞳孔阻滯[2]。隨著年齡的增長晶狀體厚度會明顯增加，如果合并白內(nèi)障會更加加劇瞳孔阻滯的形成[3]。因此白內(nèi)障超聲乳化晶狀體摘除聯(lián)合或不聯(lián)合前房角分離可治療該疾病[4]。但對于前房角關(guān)閉大于180°者，單純做前房角分離聯(lián)合超聲乳化手術(shù)有效性研究較少[5]。選擇我院2008年1月—2012年 12月急性原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障需行手術(shù)治療65例，對急性原發(fā)性閉角型青光眼前房角關(guān)閉大于180°患者分別行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合前房角分離與白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合小梁切除，比較兩組術(shù)后視力、眼內(nèi)壓、中央前房深度、房角開放的情況，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料急性原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者65例（70眼），其中男25例，女40例。年齡50～75歲，平均68.32±5.22歲。雙眼5例，單眼60例。均有不同程度的白內(nèi)障。房角鏡檢查前房角均關(guān)閉＞180°，眼內(nèi)壓最大量藥物不能控制在20mmHg以下，均需行手術(shù)治療。隨機分為A組30例（32眼）行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離術(shù)，B組35例（38眼）白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)。兩組在年齡和性別上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法（1）眼科檢查：所有患者術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、0.5年均行視力、眼內(nèi)壓、前房角、中央前房深度檢查。（2）手術(shù)方法：A組常規(guī)11點3.0 mm透明角膜切口，行白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)。囊袋內(nèi)植入折疊型人工晶狀體后用黏彈劑分離前房角粘連。B組常規(guī)11點3.0 mm透明角膜切口行白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)，囊袋內(nèi)植入折疊型人工晶狀體。常規(guī)作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣行小梁切除手術(shù)。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松眼藥水點眼，每日4次共4周。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件進行處理，計量數(shù)據(jù)x-±s表示，差異性比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)前后兩組視力比較A組及B組術(shù)前的視力分別0.22±0.13、0.28±0.16，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個月視力分別為0.38± 0.21、0.41±0.15，與術(shù)前相比兩組視力明顯提高（P＜0.05），但兩組之間視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2手術(shù)前后兩組前房角比較A、B組術(shù)前前房角分別關(guān)閉237.75±39.10°、225.25±30.20°，術(shù)后1個月前房角為145.94±38.76°、138.45±35.46°，兩組術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3手術(shù)前后兩組眼內(nèi)壓比較兩組術(shù)后眼內(nèi)壓較術(shù)前均有不同程度的下降，見表1。

表1　兩組術(shù)前及術(shù)后的眼內(nèi)壓的比較（?±s，mmHg）

2.4兩組術(shù)前及術(shù)后中央前房深度比較見表2。

表2　兩組中央前房深度比較（?±s，mm）

2.5并發(fā)癥A組房角分離時出現(xiàn)前房出血9只眼均在1周內(nèi)吸收，虹膜根部撕裂2只眼。術(shù)后3個月眼內(nèi)壓＞21mmHg 8只眼，聯(lián)合降眼內(nèi)壓藥物治療后控制正常2例，聯(lián)合3種藥物未能控制正常6只眼，于術(shù)后6個月行小梁切除后眼內(nèi)壓控制正常。出現(xiàn)角膜水腫15只眼，均在1周內(nèi)消退。B組出現(xiàn)淺前房18只眼，給予加壓包扎處理均于半個月內(nèi)恢復(fù)，術(shù)后3個月眼內(nèi)壓＞21mmHg 1只眼，降眼內(nèi)壓藥物治療控制低于21mmHg。出現(xiàn)角膜水腫16只眼1周內(nèi)消退。

3　討　論

急性原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)生與眼前節(jié)的解剖異常有密切關(guān)系，如前房較淺、虹膜根部靠前、晶狀體偏厚，進而導(dǎo)致瞳孔阻滯阻塞前房角[6]。白內(nèi)障超聲乳化摘除可加深中央前房深度，解除瞳孔阻滯，減少眼前節(jié)擁擠現(xiàn)象。同時超聲乳化術(shù)過程中持續(xù)的灌注可以沖刷房角，從而開放前房角。所以隨著超聲乳化手術(shù)技術(shù)日臻成熟，越來越多的采用超聲乳化晶狀體摘除來治療閉角型青光眼[7-8]。

由于超聲乳化晶狀體摘除或聯(lián)合房角分離手術(shù)均能使房角開放，而起到降低眼內(nèi)壓治療青光眼的目的，馮朝暉等認(rèn)為后者的效果要優(yōu)于前者[9]。所以多數(shù)學(xué)者傾向于超聲乳化晶狀體摘除聯(lián)合房角分離術(shù)[10-11]。但進行房角分離時常出現(xiàn)虹膜撕裂及前房出血[12-13]，這與本研究的手術(shù)并發(fā)癥是一致的。對于前房角關(guān)閉大于180°者，盡管行超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)。但部分患者遠期眼內(nèi)壓控制不良，還需行小梁切除手術(shù)[14]。這可能與房角關(guān)閉廣泛小梁功能受損，單純房角分離并不能夠很好的控制眼內(nèi)壓有關(guān)，也與本研究的結(jié)果相吻合。

單純小梁切除治療閉角型青光眼術(shù)后會導(dǎo)致淺前房，白內(nèi)障的進展加速。而且術(shù)后的視力恢復(fù)也不佳，有部分患者在短期內(nèi)還要再次行白內(nèi)障的手術(shù)治療，增加患者的經(jīng)濟和精神負(fù)擔(dān)。而傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合小梁切除隨著技術(shù)進步逐漸淘汰，所以很多學(xué)者采用白內(nèi)障超聲乳化晶狀體摘除聯(lián)合小梁切除治療閉角型青光眼。在本研究中B組患者術(shù)后眼內(nèi)壓控制較好，除了一過性的淺前房外，其他并發(fā)癥均較A組發(fā)生率低。

本研究觀察到房角關(guān)閉大于180°的閉角型青光眼中，白內(nèi)障超聲乳化晶狀體摘除聯(lián)合房角分離，可以有效的降低眼內(nèi)壓，加深前房及開放前房角關(guān)閉。但并發(fā)癥相對高于B組，且部分患者遠期眼內(nèi)壓控制不良需進一步行小梁切除手術(shù)。這可能使部分患者房角關(guān)閉導(dǎo)致小梁功能喪失，盡管在解剖學(xué)上房角在術(shù)后處于開放狀態(tài)，但小梁網(wǎng)功能喪失不能引流房水。本研究發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后房角開放的范圍比較并無統(tǒng)計學(xué)意義，所以在房角關(guān)閉大于180°患者中，這兩種手術(shù)同樣起到開放房角的作用。因為超聲乳化本身可起到開放房角作用，如高壓灌注液對前房的壓力，以及對房角的沖擊均可有效的打開房角。

本研究中的病例數(shù)少，隨訪時間短，手術(shù)遠期并發(fā)癥還需要進一步觀察。但對于前房角關(guān)閉大于180°閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，采用超聲乳化聯(lián)合小梁切除能夠長期有效的控制眼內(nèi)壓，提高視力，手術(shù)并發(fā)癥少，是有效安全的手術(shù)方式。

[參考文獻]

[1]陳翔宇，才瑜.原發(fā)性閉角型青光眼的流行病學(xué)研究及分類現(xiàn)狀［J］.中華眼科雜志，2011，47（10）：949-952.

[2]王寧利，歐陽潔，周文炳，等.中國人閉角型青光眼房角關(guān)閉的機制研究［J］.中華眼科雜志，2000，36（1）：46-51.

[3]王寧利，周文炳，葉天才，等.原發(fā)性閉角型青光眼的臨床研究［J］.中華眼科雜志，1995，31（2）：133-136.

[4]鄭磊，張建華，仲明，等.白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)治療不同房角狀態(tài)的閉角型青光眼［J］.眼科新進展，2005，25（4）：384-385.

[5]蔣慧中，劉大川，張健，等.閉角型青光眼合并白內(nèi)障兩種手術(shù)方式的效果比較［J］.眼科，2009，18（5）：331-334.

[6]劉杏，黃晶晶.晶狀體在原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病機制和治療中的作用［J］.眼科，2011，20（1）：5-8.

[7]梁遠波，王寧利，喬利亞，等.對單純白內(nèi)障手術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的療效評價［J］.中華眼科雜志，2004，40（11）：723-725.

[8]王海梅.超聲乳化及青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼療效對比［J］.河北醫(yī)學(xué)，2011，17（4）：441-443.

[9]馮朝暉，孫乃學(xué)，張曉輝，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)或聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼［J］.國際眼科雜志，2007，7（2）：426-428.

[10] Kiuchi Y，Tsujino C，Nakamura T，et al. Phacoemulsification and trabeculotomy combined with goniosynechialysis for uncontrollable chronic angle-closure glaucoma［J］. Ophthalmic Surg lasers imaging，2010，41（3）：348-354.

[11] Fang AW，Yang XJ，Nie L，et al. Endoscopically controlled goniosynechialysis in managing synechial angle -closure glaucoma［J］. J Glaucoma，2010，19（1）：19-23.

[12]梁永強.超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)與小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的療效比較［J］.眼科新進展，2013，33 （2）：187-189.

[13]張俊峰，李林，李俊.超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼術(shù)后合并白內(nèi)障［J］.臨床眼科雜志，2012，20 （4）：322-324.

[14]劉洪，李平華.原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)病機制及手術(shù)治療進展［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（12）：44-46.

[收稿日期]2015-01-13

[文章編號]1006-2440（2015）01-0069-03

[文獻標(biāo)志碼]B

[中圖分類號]R775.2