晏中錦，鄒依然

(重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院 401121)

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·論 著·

經(jīng)口內(nèi)鏡下食管肌切開(kāi)術(shù)賁門失弛緩癥的治療

晏中錦，鄒依然

(重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院 401121)

目的 探討經(jīng)口內(nèi)鏡下食管肌切開(kāi)術(shù)(POEM)治療賁門失弛緩癥(AC)的護(hù)理配合。方法 選取2012年8月至2014年5月該院消化內(nèi)鏡室采用POEM治療的10例AC患者手術(shù)護(hù)理的病例資料。結(jié)果 10例POEM治療AC患者吞咽困難明顯解除，均在1周內(nèi)康復(fù)出院，2年內(nèi)回訪均無(wú)復(fù)發(fā)情況，治療效果滿意。結(jié)論 POEM治療AC手術(shù)創(chuàng)傷小，效果好，是近年來(lái)臨床治療AC的一種全新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，除內(nèi)鏡醫(yī)師臨床治療技術(shù)外，護(hù)理人員細(xì)致、及時(shí)、專業(yè)的配合也是手術(shù)成功、降低并發(fā)癥的重要保障。

賁門失弛緩癥； 內(nèi)鏡； 肌切開(kāi)術(shù)； 護(hù)理

賁門失弛緩癥(AC)是一種臨床少見(jiàn)的食管胃結(jié)合部神經(jīng)肌肉功能障礙所致的功能性疾病，臨床表現(xiàn)常為吞飲困難，餐后及夜間嗆咳，胸骨后不適或疼痛，體質(zhì)量下降，呼吸道感染等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。重慶由于其特殊的地理特征和飲食習(xí)慣，為該病的多發(fā)地。如何有效治療AC，切實(shí)減輕患者病痛和家庭負(fù)擔(dān)，一直是醫(yī)務(wù)工作者高度重視和關(guān)注的問(wèn)題。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)是有效治療AC的新興與關(guān)鍵技術(shù)，應(yīng)用于臨床僅有3年的時(shí)間[1]。因其近期療效確切，且創(chuàng)傷較傳統(tǒng)外科治療小，受到業(yè)界廣泛關(guān)注。本院較早引進(jìn)和采用POEM，并在臨床實(shí)踐中不斷對(duì)該治療技術(shù)進(jìn)行發(fā)展和創(chuàng)新，治療方法日臻完善，且取得良好效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月至2014年5月本院消化內(nèi)鏡室采用POEM治療的AC患者10例，其中男4例，年齡50～70歲；女6例，年齡45～63歲。術(shù)前經(jīng)鋇餐造影，患者食管下端呈“鳥(niǎo)嘴樣改變”，在胃鏡檢查中，患者賁門括約肌注氣不開(kāi)，食管大量液體殘留，胃內(nèi)翻轉(zhuǎn)鏡身可見(jiàn)“反纏鏡身”現(xiàn)象，確診為賁門失弛緩癥。

1.2 治療方法 在距離胃食管連接部以上8～10 cm處通過(guò)黏膜下剝離，建立黏膜下隧道至胃食管連接部以下約3 cm，暴露食管環(huán)形肌層，然后以三角刀或HOOK刀切斷胃食管連接部以上5～8 cm，以下3 cm的食管賁門環(huán)形括約肌，達(dá)到緩解賁門失遲緩的目的，切斷環(huán)形肌層以后，退出內(nèi)鏡，以鈦夾封閉隧道口。

1.3 護(hù)理方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備。①心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，是手術(shù)成功與否的基礎(chǔ)[2]。本組患者均病史較長(zhǎng)，在地方醫(yī)院治療效果差且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，對(duì)本次的治療期望較高。POEM是一項(xiàng)新技術(shù)，患者除了對(duì)手術(shù)痛苦程度擔(dān)心外，對(duì)手術(shù)的安全性、治療效果等也持懷疑態(tài)度。醫(yī)護(hù)人員除主動(dòng)關(guān)心患者，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)方法外，還邀請(qǐng)患者及家屬參加圍術(shù)期護(hù)理討論，對(duì)護(hù)理問(wèn)題要采取的措施征求患者意見(jiàn)，共同商討最佳護(hù)理方案。同時(shí)，邀請(qǐng)手術(shù)成功的患者現(xiàn)場(chǎng)講述感受及經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)以上心理護(hù)理，讓患者及家屬消除顧慮，積極主動(dòng)配合手術(shù)及各項(xiàng)治療護(hù)理工作。②器械準(zhǔn)備：Olympus CV-260SL電子胃鏡，透明帽，活檢鉗，電極板，異物鉗，沖水管，8%的冰去甲腎上腺素溶液，心電監(jiān)護(hù)儀，氧氣裝置，搶救物品及藥品，IT刀，針刀，熱活檢鉗，注射針，德國(guó)愛(ài)爾博海博刀，0.5%亞甲藍(lán)，注射用生理鹽水等。③患者準(zhǔn)備：術(shù)前30 min，內(nèi)鏡室護(hù)士憑檢查通知單到病房評(píng)估患者靜脈通路是否暢通，術(shù)前用藥是否執(zhí)行?；颊叽捤梢挛?，取下金屬飾品及活動(dòng)性假牙。內(nèi)鏡室護(hù)士核對(duì)無(wú)誤與病房護(hù)士仔細(xì)交接后，將患者護(hù)送到內(nèi)鏡室?；颊哌M(jìn)入內(nèi)鏡室后，口含利卡多因膠漿進(jìn)行咽部局部麻醉及潤(rùn)滑，將電極板貼于患者肌肉最豐富處，連接好心電監(jiān)護(hù)儀，吸氧。④環(huán)境要求：POEM使用的器械和配件較多，合理布局有利于醫(yī)護(hù)間配合，加快手術(shù)進(jìn)度。護(hù)士的操作臺(tái)采用治療車方便移動(dòng),臺(tái)面要足夠大,治療用的附件標(biāo)簽標(biāo)注明顯，放置合理，方便拿取。(2)術(shù)中配合:術(shù)中需要2名護(hù)士配合，一名穩(wěn)定鏡身，另一名負(fù)責(zé)術(shù)中設(shè)備模式切換與調(diào)節(jié)，器械傳遞，操作配合等；要求操作精細(xì)、鏡身穩(wěn)、多使用混合電流及電凝模式交替進(jìn)行,減少出血、穿孔等并發(fā)癥。進(jìn)鏡前于內(nèi)鏡前端安裝透明帽，注意松緊，長(zhǎng)短要適宜，一般以超出先端部分0.5 cm為宜，吸凈食管腔內(nèi)潴留液體和食物殘?jiān)?。距離胃-食管交界處(GEJ)上方約8～10 cm處行食管右后壁黏膜下注射(美蘭、腎上腺素，生理鹽水混合液)。用TT刀縱形切開(kāi)黏膜約2 cm，顯露黏膜下層[3]。分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”：用TT刀從上而下縱形切開(kāi)環(huán)形肌至GEJ下方2 cm。切開(kāi)過(guò)程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌束，盡可能保留縱形肌束，避免透明帽頂裂縱形肌。對(duì)內(nèi)和食管內(nèi)液體吸凈，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管，退鏡至黏膜層切口，多枚鈦夾對(duì)縫黏膜層切口胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。(3)術(shù)后護(hù)理。①一般護(hù)理:全身麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后當(dāng)天禁飲禁食、靜脈補(bǔ)液，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、抗菌藥物，觀察有無(wú)頸部、胸部皮下氣腫等并發(fā)癥。術(shù)后第1天檢查CT，觀察有無(wú)縱膈及皮下氣腫，有無(wú)氣胸，如無(wú)則可進(jìn)流食，術(shù)后第2天可進(jìn)半流食。②術(shù)后注意事項(xiàng):為患者創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適、安靜、整潔的病室環(huán)境，患者清醒后，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)，多與患者溝通，主動(dòng)縮短護(hù)患距離。禁食期間，給予口腔護(hù)理2次/天，并給予靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療。3 d后如無(wú)特殊不適，可進(jìn)少量水及溫涼流質(zhì)，再逐漸過(guò)渡到無(wú)渣半流質(zhì)和軟食。③出院指導(dǎo):AC是一種影響生活質(zhì)量、易再?gòu)?fù)發(fā)的疾病，因此，做好出院指導(dǎo)非常重要。與患者共同制訂飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者合理、規(guī)律飲食。應(yīng)進(jìn)食清淡、易消化的堿性食物，如軟飯、面條、香蕉等，避免濃茶、咖啡、巧克力、碳酸飲料及油膩、煎炸、辛辣食物[4]。叮囑患者少食多餐、細(xì)嚼慢咽，戒煙，禁酒，可有效減少食管反流的發(fā)生。平時(shí)生活規(guī)律，保持愉快的心情，控制體質(zhì)量，避免便秘及穿著緊身衣、緊束腰帶。養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡覺(jué)時(shí)床頭抬高15～20 cm，改變不良睡姿，將兩臂上舉或?qū)⑵湔碛陬^下。繼續(xù)口服質(zhì)子泵抑制劑，1個(gè)月后復(fù)查胃鏡，如有不適，隨時(shí)復(fù)診。

2 結(jié) 果

全組術(shù)中平均出血量約50 mL，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，患者出血量下降約30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后第2天復(fù)查胃鏡了解創(chuàng)面有無(wú)出血并進(jìn)行胃鏡下處理，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡，鈦夾脫落，隧道口基本愈合。本組患者經(jīng)隨訪，未有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，患者對(duì)治療效果非常滿意。

3 討 論

AC是由食管體部平滑肌和食管下段括約肌功能障礙引起的，其臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、反流等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前,臨床治療賁門失弛緩癥的方法包括藥物治療、氣囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射、開(kāi)放式手術(shù)或腹腔鏡切開(kāi)食管下段括約肌等，患者心理壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，故而尋找一種有效的治療賁門失弛緩癥的方法非常必要。POEM是一種治療AC的新興治療方法，具有微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，安全、效果明顯，患者醫(yī)療費(fèi)用低，并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有效地解決了患者吞咽困難、食物反流、胸痛等癥狀，近期療效顯著[5-6]。從本組資料來(lái)看，10例患者術(shù)后隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，癥狀基本消失，明顯減輕患者癥狀，效果良好。但POEM除了術(shù)者應(yīng)具有熟練的內(nèi)鏡操作技巧外，護(hù)理人員術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，術(shù)中密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥，為患者提供全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，是保證手術(shù)成功的重要因素。雖然POEM是一種簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低的治療AC的方法，但是由于本組樣本量不大，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。隨著內(nèi)鏡器械及技術(shù)的發(fā)展,POEM作為一項(xiàng)微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，在治療AC領(lǐng)域會(huì)顯示出更加廣闊的前景。

[1]Inoue H,Minami H,Kobayashi Y,et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM) for esophageal achalasia[J].Endoscopy,2010,42(5):265-271.

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[3]令狐恩強(qiáng)，李惠凱．橫開(kāi)口法經(jīng)口內(nèi)鏡F肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29(9)：483-486．

[4]趙阿紅.內(nèi)鏡下食管肌層切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥11例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19(16):70.

[5]Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al．Peroral endoscopic myotomy(poem) for esophageal achalasia[J]．Endoscopy，2010，42(8)：265．

[6]Inoue H,Tianle KM.Lkeds H,et al.Penoral endoscopic myotomy for esophageal achalasia:technique,indication and outcomes[J].Thorac Surg Clin,2011,21(4):519-525.

Transoral endoscopic esophageal myotomy for treating cardiac achalasia

YANZhong-jin,ZOUYi-ran

(ChongqingNorthernNewDistrictFirstPeople′sHospital,Chongqing401121,China)

Objective To explore the nursing care coordination of transoral endoscopic esophageal myotomy (POEM) for the treatment of cardiac achalasia (AC).Methods The nursing data in 10 cases of AC treated by POEM in the gastroendoscope room of our hospital from August 2012 to May 2014 were selected and performed the retrospective analysis.Results In 10 cases of AC treated by POEM,the dysphagia symptom was completely relieved.All the cases were cured and discharged from hospital.No recurrence occurred within 2-year follow up.The treatment effect was satisfactory.Conclusion POEM for treating AC has good effect and little trauma and is a new minimally invasive endoscopic technique for clinically treating AC in recent years.In addition of the super surgical skills of endoscopic doctors,the meticulous,timely and professional coordination is also an important guarantee of successful operations and reduction of complications.

cardiac achalasia; endoscopic; myotomy; nursing care

晏中錦，女，本科，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理方面的工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.045

A

1672-9455(2015)17-2596-02

2015-03-25

2015-03-28)