秦立友，張維亞，朱波濤，呂俊生，裴介成

(江蘇省鹽城市建湖縣中醫(yī)院骨科 224700)

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·論 著·

三種方法在老年股骨粗隆間骨折中的療效研究

秦立友，張維亞，朱波濤，呂俊生，裴介成

(江蘇省鹽城市建湖縣中醫(yī)院骨科 224700)

目的 分析并探討動力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定板以及防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 選取在該院接受治療的老年股骨粗隆間骨折患者100例，將其隨機分為三組，采用DHS治療29例，股骨近端鎖定板治療28例，PFNA治療43例。觀察三組臨床療效，并統(tǒng)計各組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及優(yōu)良率。結(jié)果 DHS組平均手術(shù)時間(88.45±11.04)min，術(shù)中平均出血量(344.65±54.44)mL，并發(fā)癥發(fā)生率31.03%；股骨近端鎖定板組平均手術(shù)時間(89.23±12.81)min，術(shù)中平均出血量(343.54±58.83)mL，并發(fā)癥發(fā)生率28.57%；PFNA組平均手術(shù)時間(74.32±7.32)min，術(shù)中平均出血量(206.94±27.16)mL，并發(fā)癥發(fā)生率4.65%。PFNA組手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率均低于其余兩組。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DHS組優(yōu)14例，良9例，差6例，優(yōu)良率79.31%；股骨近端鎖定板組優(yōu)14例，良8例，差6例，優(yōu)良率78.57%；PFNA組優(yōu)29例，良11例，差3例，優(yōu)良率93.02%。PFNA組優(yōu)良率明顯高于其余兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DHS組與股骨近端鎖定板組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床效果優(yōu)于DHS及股骨近端鎖定板，手術(shù)時間短、出血量少且并發(fā)癥少，更適合老年骨質(zhì)疏松型骨質(zhì)，臨床上值得推廣。

股骨粗隆間骨折； 動力髖螺釘； 防旋股骨近端髓內(nèi)釘； 股骨近端鎖定板

由于股骨粗隆間位置的骨質(zhì)密度相對較松、肌肉附著較少及受力點等原因容易導(dǎo)致其發(fā)生骨折，又因人均壽命的不斷延長，股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年遞增，尤其對于骨質(zhì)基礎(chǔ)較差的老年人群體更為明顯[1]。針對此種狀況，選擇合適的手術(shù)治療方案對于治療老年股骨粗隆間骨折十分重要，既要最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中流血量，避免并發(fā)癥的發(fā)生，又要保證治療效果，盡早恢復(fù)患肢功能[2]。臨床手術(shù)治療選擇內(nèi)固定一般有動力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、股骨近端鎖定板和防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)等[3]。本次研究選取2010年7月至2014年7月在本院接受治療的老年股骨粗隆間骨折患者100例，分析并探討DHS、股骨近端鎖定板以及PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2014年7月在本院接受治療的老年股骨粗隆間骨折患者100例。其中，男69例，女31例；年齡60～82歲，平均(68.78±5.12)歲?，F(xiàn)將100例患者隨機分為三組，采用DHS治療29例(其中Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例)；股骨近端鎖定板治療28例(其中Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例)以及PFNA治療43例(其中Ⅰ型3例，Ⅱ型21例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例)。三組患者在性別、年齡、病情、骨折分型方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 DHS組：在術(shù)前準(zhǔn)備充分及麻醉起效后，透視引導(dǎo)下在粗隆下2 cm位置向股骨頸內(nèi)插入導(dǎo)針[4]。正側(cè)位確認(rèn)導(dǎo)針放置準(zhǔn)確后測量長度，沿導(dǎo)針鉆孔同時攻絲。攻絲后將主釘和套筒鋼板安裝。然后將DHS鋼板將螺釘固定于股骨干上，最后沖洗切口、安置引流管、縫合切口[5]。股骨近端鎖定板組：確定股骨粗隆后，在下方2 cm處切開皮膚、皮下筋膜，然后將股骨近端鎖定板插入股骨外側(cè)，近端靠近股骨粗隆外側(cè)，同時使用3顆固定針固定[6]。PFNA組：術(shù)前工作準(zhǔn)備妥當(dāng)以及麻醉生效后，利用C型臂X線機在粗隆頂點偏前內(nèi)側(cè)開口處置入導(dǎo)針，確認(rèn)導(dǎo)針進入到骨髓腔內(nèi)后，手術(shù)醫(yī)師沿導(dǎo)針方向?qū)晒墙怂枨贿M行擴髓[7]。在瞄準(zhǔn)器下將PFNA主釘順行插入到股骨近端髓腔內(nèi)，適當(dāng)調(diào)整深度以及前傾角，經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，同時，沿著導(dǎo)針將股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔后，將螺旋刀片順時針打入，并在距離關(guān)節(jié)軟骨面5～10 cm處時鎖定[8]。遠端鎖定后，檢查骨折端以及內(nèi)固定位置良好后，清洗并閉合切口。

1.3 評價指標(biāo) 手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥、骨折愈合時間以及優(yōu)良率。

1.4 療效判定 Harris評分：≥90分，骨折對位和對線良好，優(yōu)；>80～<90分，骨折移位小于1 cm，良；≤80分，骨折移位大于或等于1 cm，中、差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0分析，計量資料采取t檢驗，率的比較采取χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥情況 DHS組平均手術(shù)時間(88.45±11.04)min，術(shù)中平均出血量(344.65±54.44)mL，并發(fā)癥發(fā)生率31.03%，骨折愈合時間(16.3±2.6)周；股骨近端鎖定板組平均手術(shù)時間(89.23±12.81)min，術(shù)中平均出血量(343.54±58.83)mL，并發(fā)癥發(fā)生率28.57%，骨折愈合時間(16.7±2.7)周；PFNA組平均手術(shù)時間(74.32±7.32)min，術(shù)中平均出血量(206.94±27.16)mL，并發(fā)癥發(fā)生率4.65%，骨折愈合時間(16.1±2.5)周。PFNA組手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率均小于其余兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DHS組與股骨近端鎖定板組各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三組患者骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 三組患者治療優(yōu)良率情況 DHS組優(yōu)14例，良9例，差6例，優(yōu)良率79.31%；股骨近端鎖定板組優(yōu)14例，良8例，差6例，優(yōu)良率78.57%；PFNA組優(yōu)29例，良11例，差3例，優(yōu)良率93.02%。PFNA組優(yōu)良率明顯高于其余兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DHS組與股骨近端鎖定板組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

股骨是支持人類行走、跳躍等動作不可缺少的主要骨骼之一，粗隆間是指股骨的頭部和頸部之間，大粗隆貼近皮膚較表淺位置，手易觸及，上附著較多肌肉，主要負(fù)責(zé)股骨的外旋及外轉(zhuǎn)功能。小粗隆位置則較深，主要附著肌肉肩負(fù)屈髖作用。股骨粗隆間位置的骨質(zhì)相對密度較松、肌肉附著較少及受力點等導(dǎo)致其容易骨折，尤其老年人跌倒或其他外傷易導(dǎo)致其發(fā)生。骨折后，患者會明顯感覺患處疼痛、腫脹，患肢活動受限，同時，由于粗隆部血運豐富，所以愈合情況相對較好。臨床上根據(jù)患者骨折情況不同選擇保守治療或者手術(shù)治療方式，確定患者符合手術(shù)指征且無禁忌證均應(yīng)立即手術(shù)，適合的內(nèi)固定方式并在早期進行積極的康復(fù)訓(xùn)練對于該種骨折的愈合有良好的效果[9]。近年來，內(nèi)固定方式的選擇一直受到眾多學(xué)者的熱議，其中內(nèi)固定包括DHS、Gamma釘、股骨近端鎖定板和PFNA。文獻表明，由于股骨距在髖關(guān)節(jié)受力過程中起到重要作用，所以恢復(fù)股骨距在治療股骨粗隆間骨折中十分必要[10]。

研究結(jié)果表明，PFNA組平均手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率均低于其余兩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DHS組與股骨近端鎖定板組各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DHS在設(shè)計最初，其主要特點為最大程度保證其固定的有效性，可以在早期活動鍛煉時保持不錯位等情況發(fā)生[11]。在整個系統(tǒng)中涉及三個部分，方頭螺釘插入股骨頸，襯板及4個皮質(zhì)螺釘負(fù)責(zé)近端股骨軸固定，雖然在一定程度上保證強效的穩(wěn)定性，但是也造成創(chuàng)傷范圍較大、疼痛更加劇烈等術(shù)后問題[12]。尤其近年研究表明，DHS并不適用于反轉(zhuǎn)子間骨折治療，同時，在不穩(wěn)定性骨折治療中應(yīng)用失敗比例也相對較高。股骨近端鎖定板同DHS類似，為髓外固定手術(shù)方式，但與其不同的是，螺釘相對較細，系統(tǒng)安裝后對患者骨質(zhì)及血運等局部情況損傷相對較小。股骨近端鎖定板在骨折遠端予以固定后，使中間骨折處保持充分血液供應(yīng)，同時，對受力給予一定分散，使其減少螺釘松散或鋼板斷裂等情況的發(fā)生，同時根據(jù)此特點分析，股骨近端鎖定板更適合應(yīng)用于長骨骨折患者，但也要注定該方法的局限性[13]。但PFNA屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間短、出血量相對較少，對骨膜最大限度地保留能加快骨折本身愈合，減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

三組患者治療優(yōu)良率情況表明，PFNA組優(yōu)良率明顯高于其余兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DHS組與股骨近端鎖定板組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由于DHS鋼板只能固定于骨外側(cè)皮質(zhì)，對股骨承受力要求較高，不適合不穩(wěn)定性骨折，但在本次研究中選擇的研究對象根據(jù)Evans-Jensen骨折分型顯示，Ⅰ～Ⅳ型均有涉及，因此，在結(jié)果的優(yōu)良率中并不具有明顯優(yōu)勢。而且對于逆粗隆間骨折的患者，由于骨折角受力方向與安裝鋼板時對力的要求一致，所以此時固定成功的概率較低，在廣泛應(yīng)用時優(yōu)良率低于PFNA組[14]。而股骨近端解剖鎖定板也與DHS類似，均存在力臂上的設(shè)計不足，造成受力相對較大，容易造成鎖定板斷裂，從而影響優(yōu)良率的結(jié)果。PFNA是隨內(nèi)固定系統(tǒng)，操作簡便，螺釘?shù)男D(zhuǎn)設(shè)計減少了意外受力對螺釘?shù)臓坷?，最大限度避免了螺釘固定不?yán)等問題，更易旋入，且有利于骨折的早日愈合[15]。系統(tǒng)中的刀片芯逐漸敲入骨質(zhì)內(nèi)部時，力作用于骨質(zhì)有助于骨質(zhì)密集，更適合老年骨質(zhì)疏松型骨折應(yīng)用，同時，低創(chuàng)傷性更符合生物力學(xué)的特點，使PFNA與DHS和股骨近端鎖定板相比，更具優(yōu)勢[16]。當(dāng)然，PFNA法也存有一些弊端，其髓內(nèi)釘相對較粗，對于骨髓腔較狹窄的患者不一定完全使用，且相對于另兩種髓外固定手術(shù)方法，PFNA法相對較貴，部分患者在選擇時容易受經(jīng)濟因素干擾。

綜上所述，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床效果優(yōu)于DHS及股骨近端鎖定板，手術(shù)時間短、出血量少且并發(fā)癥少，更適合老年骨質(zhì)疏松型骨質(zhì)，患者術(shù)后恢復(fù)較快，臨床上值得推廣。

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Research on effect of Three kinds of methods in elderly femoral intertrochanteric fractures

QINLi-you,ZHANGWei-ya,ZHUBo-tao,LVJun-sheng,PEIJie-cheng

(JianhuCountyHospitalofChinesOrthopedics,Yancheng,Jiangsu224700,China)

Objective To analyze and explore the clinical efficacy of dynamic hip screw (DHS),proximate femoral locking plate and intramuscular proximate femoral nail anti-rotation(PFNA) in treating elderly interchangeable fracture.Methods 100 cases of elderly interchangeable fractures treated in our hospital were selected and randomly divided into 3 group,29 cases adopted the DHS treatment,28 cases treated by the proximate femoral locking plate and 43 cases by PFNA.The clinical effects were observed in 3 groups.The operative time,intraoperative bleeding volume,complications and excellent effect rate were performed the statistics.Results The mean operative time was (88.45±11.04) min,mean intraoperativeness bleeding volume was (344.65±54.44)mL and the occurrence rate of complications was 31.03%;which in the proximate femoral locking plate group were (89.23±12.81)min,(343.54±58.83)mL and 28.57% respectively;which in the PFNA group were (74.32±7.32)min,(206.94±27.16)mL and 4.65% respectively.The operative time,bleeding volume and the occurrence rate of complications in the PFNA group were lower than those in the other two groups,the differences were statistically significant(P<0.05).In the DHS group,14 cases were excellent,9 cases were good and 6 cases were poor in effect,the excellent rate was 79.31%;in the proximate femoral locking plate group,14 cases were excellent,8 cases were good and 6 cases were poor in effect,the excellent rate was 78.57%;in the PFNA group,29 cases were excellent,11 cases were good and 3 cases were poor in effect,the excellent rate was 93.02% between three cases,good rate of 93.02%.The excellent rate in the PFNA group was significantly higher than that in the other two groups,the difference was statistically significant(P<0.05).The excellent rate showed no significant difference between the DHS group and the proximate femoral locking plate group (P>0.05).The fracture healing time had no statistically significant difference among 3 groups(P>0.05).Conclusion PFNA has better clinical effect in treating interchangeable fracture than DHS and the proximate femoral locking plate,has short operative time,small bleeding volume and few complications,is more suitable for the elderly osteoporosis fracture and deserves to be clinically promoted.

interchangeable fracture; DHS; PFNA; proximate femoral locking plate

秦立友，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.043

A

1672-9455(2015)17-2591-03

2015-03-25

2015-04-20)